4.4.2.

Calvaria
Calvaria adalah bagian dari otak yang berkembang secara intramembran untuk
melingkari otak, dan, karenanya, ia mengikuti pola pertumbuhan saraf. Perkembangan
calvaria bergantung pada kehadiran otak. Calvaria terdiri dari tulang frontal, tulang
parietal, dan bagian skuamosa dari tulang temporal dan oksipital. Pusat osifikasi tiap
tulang muncul pada membran luar yang melingkari otak (ectomeninx) pada minggu
kedelapan. Susunan tulang menyebar hingga bagian depan osteogenik dari tulang
bertemu dan membentuk sutura. Ketika dua tulang bertemu, persimpangan antara
sutura ditempati oleh fontanel yang tertutup membran besar. Ada enam fontanel di awal
kelahiran yang mana akan menutup dalam waktu 18 bulan. Saat usia 6 tahun calvaria
telah mengembangkan tabel kortikal dalam dan luar yang menutup diploe.
Pertumbuhannya terdiri dari sebuah kombinasi atas pemindahan akibat perluasan otak
dan osteogenesis terhadap pinggiran sutura, dan remodeling guna meningkatkan
ketebalan dan perubahan bentuk. Aspek intrakranial dari tulang diserap sedangkan
tulang diletakkan di permukaan luar. Pertumbuhan calvaria berhubungan erat dengan
otak dan akan berhenti pertumbuhannya pada usia tujuh tahun. Pada akhirnya seluruh
sutura akan mengalami bermacam tingkat penyatuan.
4.4.3. Dasar tengkorak
Dasar tengkorak berkembang dengan osifikasi endokondral. Sel-sel dalam
ectomeninx dibedakan menjadi kondrosit dan membentuk kondensasi berlainan tulang
rawan pada hari ke 40. Kondensasi tulang rawan ini membentuk tiga kelompok bagian.
Sejumlah pusat osifikasi terpisah muncul pada model kartilaginus antara 3-5 bulan.
Pertumbuhan dasar tengkorak dipengaruhi baik oleh pola pertumbuhan saraf dan

somatic, dengan 50% pertumbuhan postnatal selesai pada usia 3 tahun. Saat berada
dalam calvaria, ada penataan kembali dan pengisian sutura bersamaan dengan
bertambah besarnya otak, namun ada juga situs pertumbuhan kartilaginus primer pada
bagian ini sinkondrosis. Dari jumlah tersebut, spheno-oksipital synchondrosis menjadi
perhatian khusus karena memberikan kontribusi penting pada pertumbuhan dasar
tengkorak pada masa anak-anak, dan melanjutkan pertumbuhannya hingga usia 13-15
pada perempuan dan 15-17 pada laki-laki, menyatu pada perkiraan usia 20 tahun.
Dengan demikian fossa media mengikuti pola pertumbuhan somatik dan membesar baik
melalui pertumbuhan anteroposterior di synchondrosis spheno-oksipital dan melalui
remodeling. Fosa kranialis anterior mengikuti pola pertumbuhan saraf dan membesar
dan bertambah panjangnya anteroposterior oleh renovasi, dengan resorpsi intrakranial
dan berkaitan dengan deposisi ekstrakranial. Tidak ada pertumbuhan lebih lanjut dari
fossa kranial anterior antara sela tursika dan foramen caecum setelah usia 7 tahun.
Oleh karena itu, setelah usia ini dasar tengkorak anterior dapat digunakan sebagai
struktur referensi yang stabil di mana radiografi tengkorak lateral berurutan dapat
ditumpangkan untuk menganalisis perubahan bentuk wajah akibat pertumbuhan dan
perawatan ortodontik. Garis Sella-Nasion tidak akurat karena Nasion dapat mengubah
posisi akibat dari pengendapan permukaan dan pengembangan sinus frontalis (lihat Bab
6).
Sinkondrosis

Spheno-oksipital

terletak

anterior

terhadap

sendi

temporomandibular, namun posterior terhadap fossa kranial anterior, dan, oleh karena
itu, pertumbuhannya secara klinis signifikan karena mempengaruhi keseluruhan pola
skeletal wajah (Gambar. 4 10). Pertumbuhan di sinkondrosis spheno-oksipital

meningkatkan panjang ukuran dasar tengkorak, dan karena kompleks maksilaris terletak
di bawah fossa kranial anterior sedangkan mandibula bersambungan dengan tengkorak
pada sendi temporomandibular yang mana terletak di bawah fossa media, basis kranial
memainkan bagian penting dalam menentukan bagaimana mandibula dan maksila
berhubungan satu sama lain. Misalnya, pola wajah skeletal Kelas II sering dikaitkan
dengan adanya dasar tengkorak panjang yang menyebabkan rahang yang akan diatur
kembali terhubung ke rahang atas.
Dengan

cara

yang

sama,

bentuk

keseluruhan

dari

dasar

tengkorak

mempengaruhi hubungan rahang, dengan sudut dasar tengkorak yang lebih kecil
cenderung menyebabkan pola skeletal Kelas III, dan sudut dasar tengkorak yang lebih
besar menjadi lebih mungkin terkait dengan pola skeletal Kelas II (Gambar. 4.11). Sudut
dasar tengkorak biasanya tetap konstan selama periode postnatal, tetapi dapat
meningkat atau menurun karena remodeling permukaan dan pertumbuhan diferensial
pada sinkondrosis spheno-oksipital.
4.4.4. Kompleks maksilaris
Maksila berasal dari lengkung faring pertama dan osifikasi kompleks maksilaris
adalah intramembran, yang dimulai pada minggu ke 6. Maksila adalah tulang ketiga
yang mengeras setelah klavikula dan mandibula. Pusat-pusat osifikasi utama muncul
secara bilateral di atas gigi yang nantinya akan menjadi kanin desidui dekat dengan
tempat saraf infraorbital mengeluarkan saraf alveolaris superior anterior. Osifikasi
berlanjut dalam beberapa arah untuk menghasilkan berbagai proses maksilaris.

Pertumbuhan postnatal maksila mengikuti pola pertumbuhan yang dianggap sebagai

pertengahan antara saraf dan pola pertumbuhan somatik (lihat Gambar. 4.8).
Praktek ortodontik klinis secara primer berkaitan dengan gigi dan tulang alveolar
pendukungnya yang merupakan bagian dari maksila dan premaksila. Namun, sepertiga
tengah dari tulang wajah adalah struktur yang kompleks dan juga termasuk, antara lain,
palatal, zigomatik, ethmoid, vomer, dan tulang hidung. Tulang-tulang ini saling
menyambung satu sama lain dan menyambung dengan dasar tengkorak anterior pada
sutura. Pertumbuhan kompleks maksilaris sebagian terjadi oleh perpindahan dengan
pertumbuhan fill-in pada sutura dan sebagian oleh pergeseran dan periosteal
remodeling. Perpindahan pasif progresif sangat penting hingga mencapai usia 7 tahun
sebagai akibat dari efek dari pertumbuhan dasar tengkorak. Ketika pertumbuhan saraf
selesai, pertumbuhan maksilaris melambat dan kemudian sekitar sepertiga dari
pertumbuhan diakibatkan oleh perpindahan (0,2-1 mm per tahun) dengan sisanya oleh
pertumbuhan sutural (1-2 mm per tahun). Totalnya, penambahan tulang oleh
pertumbuhan pada sutura bisa mencapai hingga 10mm.
Sebagian pertumbuhan anteroposterior maksila mengarah ke belakang pada
tuberositas yang juga memperpanjang lengkung gigi, memungkinkan erupsi gigi molar
permanen. Perpindahan maju ke depan dari maksila memberikan ruang untuk deposisi
tulang pada tuberositas (lihat Gambar. 4.5). Tulang zigomatik juga ikut maju ke depan,
memaksa penutupan pada sutura, dan pada saat yang sama tulang tersebut membesar
dan me-remodel. Pada bagian atas wajah, ethmoid dan tulang hidung tumbuh ke depan
akibat deposisi pada permukaan anterior mereka, dengan remodeling ke belakang,
termasuk sinus, untuk mempertahankan bentuk anatomi mereka.

Pertumbuhan ke bawah terjadi melalui pengembangan vertikal dari proses

alveolar dan erupsi gigi, dan juga oleh pergeseran bawah dari palatal, yaitu palatal meremodel ke bawah melalui deposisi tulang pada permukaannya yang lebih rendah
(kubah palatal) dan resorpsi pada permukaan atas (lantai dari hidung dan sinus
maksilaris) (lihat Gambar. 4.6). Perubahan ini juga terkait dengan beberapa perpindahan
ke bawah dari tulang ketika membesar, sekali lagi memaksakan penutupan pada sutura.
Pertumbuhan lateral pada pertengahan wajah terjadi dengan perpindahan dari dua
bagian maksila, dengan deposisi tulang pada garis tengah sutura. Remodeling internal
yang menyebabkan pembesaran sinus dan rongga hidung saat tulang pertengahan
wajah membesar.
Karenanya,
remodeling

pertumbuhannya

permukaan

pada

disertai

permukaan

dengan
anterior

pola
dan

yang

kompleks

dari

lateral

maksila

yang

mempertahankan bentuk tulang keseluruhan saat tulang membesar. Meskipun

ditafsirkan secara anterior, pada kenyataannya banyak dari permukaan anterior maksila
bersifat resorptif guna mempertahankan kontur cekung di bawah fossa piriformis dan
penopang zigomatik.
Pertumbuhan struktur hidung bersifat variabel namun terjadi pada tingkat yang
lebih cepat daripada pertumbuhan maksila. Selama percepatan pertumbuhan pubertas,
dimensi hidung meningkat 25 persen lebih cepat daripada dimensi maksila.
Pertumbuhan maksilaris melambat pada tingkat dewasa dengan rata-rata sekitar 15
tahun pada anak perempuan dan agak lebih lambat, sekitar 17 tahun, pada anak lakilaki (lihat Bagian 4.6).

4.4.5. Mandibula
Mandibula berasal dari lengkung faring pertama dan mengeras secara
intramembran, dimulai pada minggu ke 6. Mandibula adalah tulang kedua yang
mengeras setelah klavikula. Mandibula mengeras secara lateral pada tulang rawan
Meckel dengan pusat-pusat osifikasi muncul secara bilateral pada bifurkasi dari saraf
alveolar inferior ke cabang-cabang saraf mental dan tajam. Osifikasi meluas ke depan,
belakang dan ke atas untuk membentuk tubuh, proses alveolar dan ramus. Kartilago
sekunder muncul, termasuk kartilago condylar pada minggu ke-10. Tulang endokondral
muncul di kartilago condylar pada minggu ke-14. Kedua sendi baik inferior dan superior
telah muncul pada minggu ke-11 dan pada minggu ke-22 fossa glenoid dan eminentia
articularis telah terbentuk. Peran kartilago condylar dalam pertumbuhan mandibula
belum sepenuhnya jelas. Kartilago condylar bukan pusat pertumbuhan utama,
melainkan tumbuh sebagai respon terhadap beberapa faktor pengendali lainnya.
Namun, pertumbuhan normal pada kartilago condylar diperlukan untuk berlangsungnya
pertumbuhan mandibula normal.
Pertumbuhan postnatal mandibula mengikuti pola perantara antara saraf dan pola
somatik, meskipun mengikuti pola somatik lebih dekat daripada pertumbuhan rahang
atas (Gambar 4.8). Kebanyakan pertumbuhan mandibula terjadi sebagai akibat dari
aktivitas periosteal. Proses muskular berkembang pada sudut mandibula dan proses
koronoid, dan proses alveolar berkembang secara vertikal untuk mengikuti erupsi gigi.
Ketika mandibula berpindah ke depan pertumbuhan pada kartilago condylar mengisi
secara

posterior

sementara

pada

saat

yang

sama

remodeling

periosteal

mempertahankan bentuknya (Gambar 412) Tulang diletakkan di atas margin posterior

ramus vertikal dan diserap kembali pada margin anterior. dan pergeseran posterior
ramus ini memungkinkan perpanjangan lengkung gigi secara posterior.
Pada saat yang sama ramus vertikal menjadi lebih tinggi untuk menampung
peningkatan ketinggian proses alveolar. Remodeling juga membawa peningkatan lebar
mandibula, terutama posterior. Perpanjangan mandibula dan remodeling anterior yang
bersamaan menyebabkan dagu menjadi lebih menonjol, sebuah ciri yang jelas dari
pematangan wajah terutama pada laki-laki. Memang, seperti pada maksila, seluruh
permukaan mandibula mengalami banyak pola remodeling yang kompleks ketika
bertumbuh untuk menjaga bentuk anatomi yang tepat.
Sebelum pertumbuhan pubertas terjadi pada tingkat yang stabil dengan kenaikan
1-2 mm per tahun pada tinggi ramus dan 2-3 mm per tahun pada panjang tubuh.
Namun, tingkat pertumbuhan dapat terjadi dua kali lipat selama masa pubertas dan
lonjakan pertumbuhan terkait.
pertumbuhan mandibula melambat pada tingkat dewasa bahkan lebih lambat dari
pertumbuhan rahang atas, rata-rata sekitar 17 tahun pada anak perempuan dan 19
tahun pada laki-laki, kendati ada kemungkinan akan berlanjut lagi.
4.4.6. Rotasi pertumbuhan
Studi awal pertumbuhan wajah menunjukkan bahwa selama masa kanak-kanak
wajah membesar secara progresif dan konsisten, tumbuh ke bawah dan ke depan
menjauhi dasar tengkorak (lihat Gambar. 4.7). Studi ini hanya melihat pada perubahan
tipikal dan gagal menunjukkan besarnya variasi yang ada antara pola pertumbuhan

individu anak. Studi terbaru Bjork telah menunjukkan bahwa arah pertumbuhan wajah
berbentuk melengkung, memberikan efek rotasi (Gambar 4.13). Rotasi pertumbuhan
ditunjukkan dengan menempatkan implan titanium kecil ke permukaan tulang wajah dan
kemudian mengambil radiografi sefalometrik pada interval selama pertumbuhan. Karena
tulang tidak tumbuh secara interstisial, implan dapat digunakan sebagai titik acuan tetap
pada serangkaian radiografi yang mana untuk mengukur perubahan pertumbuhan.
rotasi pertumbuhan adalah paling umum dan memiliki dampak terbesar pada
mandibula; efek rotasi pertumbuhan memiliki dampak kecil pada maksila dan hampir
sepenuhnya tertutup oleh remodeling. Namun, pertumbuhan rotasi memiliki efek yang
signifikan pada mandibula, terutama dalam dimensi vertikal. Rotasi pertumbuhan
mandibula dihasilkan dari interaksi pertumbuhan sejumlah struktur yang secara
bersamaan menentukan rasio ketinggian wajah dari posterior ke anterior (Gambar.
4.14). Ketinggian muka posterior ditentukan oleh beberapa faktor termasuk arah
pertumbuhan pada kondilus, pertumbuhan vertikal pada sinkondrosis spheno-oksipital
dan pengaruh otot-otot mastikasi pada ramus. Ketinggian wajah anterior dipengaruhi
oleh erupsi gigi dan pertumbuhan vertikal dari jaringan lunak, termasuk otot-otot
suprahyoid dan fascia, yang pada gilirannya dipengaruhi oleh pertumbuhan tulang
belakang. Jadi, keseluruhan arah rotasi pertumbuhan adalah hasil dari pertumbuhan
banyak struktur.
Rotasi pertumbuhan ke depan lebih umum muncul daripada rotasi ke belakang,
dengan rata-rata berupa rotasi agak maju yang menghasilkan penampilan wajah yang
seimbang.

Sebuah

rotasi

pertumbuhan

ke

depan

yang

ditandai

cenderung

mengakibatkan berkurangnya anterior proporsi wajah vertikal dan peningkatan overbite

(Gambar. 4.15), dan semakin parah rotasi ke depan maka semakin sulit untuk
mengurangi overbite tersebut. Demikian pula, rotasi yang mengarah ke belakang akan
cenderung menghasilkan peningkatan anterior proporsi wajah vertikal dan berkurangnya
overbite atau anterior open bite (Gambar. 4.16).
Tidak hanya dimensi vertikal yang terpengaruh, tetapi ada juga efek
anteroposterior penting. Misalnya, koreksi dari maloklusi kelas II akan dibantu oleh
rotasi pertumbuhan ke depan, namun rotasi ke belakang akan membuatnya lebih sulit.
Rotasi pertumbuhan juga mungkin memiliki efek pada letak segmen labial yang lebih
rendah. Rotasi pertumbuhan ke depan cenderung menyebabkan retroklinasi dari
segmen labial bawah yang sering dikaitkan dengan pemendekan lengkung gigi anterior
dan crowding dari gigi seri bawah. Sebuah penjelasan yang memungkinan untuk hal ini
adalah bahwa, ketika lengkungan rendah ditarik maju ke depan dengan pertumbuhan
mandibula, gerakan maju dari mahkota gigi insisivus bawah dibatasi oleh kontak dengan
gigi seri atas, yang mana menyebabkan crowding. Hal ini biasa terjadi pada tahap
pertumbuhan yang sangat terlambat ketika pertumbuhan mandibula berlanjut setelah
pertumbuhan rahang atas telah selesai, meskipun pertumbuhan wajah hanya salah satu
dari beberapa kemungkinan faktor etiologi pada crowding gigi seri bawah akhir.
Dengan demikian, rotasi pertumbuhan memainkan bagian penting dalam etiologi
maloklusi tertentu dan harus diperhitungkan dalam perencanaan perawatan ortodontik.
Diperlukan adanya percobaan penilaian arah rotasi pertumbuhan mandibula klinis. Hal
ini tidak sepenuhnya mengarah lurus ke depan karena efek dari rotasi pertumbuhan
pada mandibula tertutupi oleh remodeling permukaan sampai pada batas tertentu,
terutama di sepanjang batas bawah mandibula dan di sudut. Namun, adalah mungkin

untuk membuat penilaian dari pola pertumbuhan wajah pasien dengan memeriksa
proporsi wajah anterior dan sudut bidang mandibula seperti yang dijelaskan dalam Bab
5. Peningkatan proporsi wajah dan bidang mandibula yang curam menunjukkan bahwa
arah pertumbuhan mandibula memiliki komponen menurun yang penting, sementara
berkurangnya proporsi wajah dan bidang mandibula horisontal menunjukkan bahwa
arah pertumbuhan lebih condong ke depan. Pemeriksaan bentuk batas bawah
mandibula juga sangat membantu. Batas bawah cekung dengan antegonial notch yang
ditandai sering dikaitkan dengan rotasi ke belakang, sementara batas bawah cembung
dikaitkan dengan rotasi pertumbuhan ke depan (lihat Gambar 4.15 dan 416).