Anda di halaman 1dari 2

RSIA SAMMARIE BASRA

KOMITE K3 RUMAH SAKIT


Jl. Basuki Rachmat No. 31, Pondok Bambu, Jakarta Timur - T (6221) 8661 3145 - F (6221)86613147 - e : contact.sambasra@gmail.com

LEMBAR KERJA INVESTIGASI SEDERHANA


Untuk Bands Risiko BIRU/HIJAU
Penyebab langsung insiden :

Penyebab yang melatarbelakangi/ akar masalah insiden:

Rekomendasi:

Penanggung jawab

Tindakan yang akan dilakukan:

Tanggal:

Penanggung jawab

Tanggal

Manajer/Kepala Bagian/Kepala Unit


Nama

:..

Tanggal mulai

investigasi :..
Tanda tangan :..
investigasi:..

Tanggal selesai

RSIA SAMMARIE BASRA


KOMITE K3 RUMAH SAKIT
Jl. Basuki Rachmat No. 31, Pondok Bambu, Jakarta Timur - T (6221) 8661 3145 - F (6221)86613147 - e : contact.sambasra@gmail.com

Manajemen
Risiko:

Investigasi Lengkap: YA/TIDAK

Tanggal:

Diperlukan Investigasi lebih lanjut: YA/TIDAK


Investigasi setelah grading ulang: Hijau/Kuning/Merah

Anda mungkin juga menyukai