Diagnosa

No.
Jam

Kode

Keperawatan/

Tujuan dan kriteria hasil

Masalah

Intervensi

Rasional

Kolaborasi
1.
Jam
10.00

NOC :

Manajemen sensasi perifer

1. Monitor

Circulation status

tertentu

adanya
yang

hanya

terhadap

Tissue perfussion : cerebral

daerah

1. Daerah yang tidak peka

peka

terhadap

rangsangan

menandakan

panas/dingin/ tajam/ tumpul

Mendemostrasikan status sirkulasi
(00204 hal:
253)

Ketidakefektifan

setelah 6 jam perawatan :

2. Monitor vital sign

adanya

parestesia

2. Vital sign menunjukan

status sirkulasi klien

Perubahan perfusi
jaringan perifer

rangsangan

1. Tekanan darah dalam batas 3. Batasi gerakan kepala, leher,

dan punggung

normal

3. Banyaknya gerakan akan

mempengaruhi sirkulasi

2. Tidak

ada

tanda

ortostatik

4. Monitor kemampuan BAB

hipertensi

5. Kolaborasi
3. Tidak

ada

tanda-tanda

peningkatan tekanan intrakranial

2.

NOC:

Jam

Hambatan

10.00

mobilitas fisik
(00085,
hal:304)

berhubungan
penurunan

keperawatan 1x 8 jam klien akan

memperlihatkan mobilitas tempat
tidur

3.

(00132,

Jam

hal:604)

Setelah dilakukan tindakkan

10.00

keperawatan 1 x 8 jam klien

memperlihatkan pengendalian nyeri

1. Mengetahui tingkat
Kaji mobilitas pasien terus
menerus

Setelah dilakukan tindakan

Pasien akan melakukan rentang

pergerakan penuh seluruh sendi
Berbalik sendiri di tempat tidur
Skala otot meningkat
NOC:

kekuatan otot

1.
2.

kemampuan pasien

2. Mengetahui skala otot

Ka

3.

Lat
ih rentang pergerakan sendi
aktif dan pasif

4.

pasien

3. Guna memperbaiki

ji skala kekuatan otot

Be
rikan penguatan positif selama
pergerakan

kekuatan dan daya

tahan otot
4. Memberikan semangat
positif atas kemampuan
pasien

NIC:

1.

Ka
ji tingkat nyeri pasien

2.

Ob
servasi tanda-tanda vital

1.

Mengetahui tingkat
nyeri dari klien
2.
Membantu
mengevaluasi keadaan
pasien

Tanggal 14 Desember 2016

N
o

Diagnosa

Jam

Implementasi

Evaluasi tindakan

00204

1. tidak ada daerah tertentu yang hanya peka terhadap rangsangan

09.40

1.

Memonitor adanya daerah tertentu yang hanya peka

terhadap rangsangan panas/dingin/ tajam/ tumpul

09.42
1

panas/dingin/tajam/tumpul
2. TD: 130/90 mmhg, N: 70x/menit, P: 18menit, S: 36,8C
3. gerakan diminimalisir

2.

Memonitor vital sign

3.

Membatasi gerakan kepala, leher, dan punggung

4.

Berkolaborasi

2.
3.

Kaji mobilitas pasien terus menerus

Kaji skala kekuatan otot
Latih rentang pergerakan
sendi aktif dan pasif

4. pemberian SF (sulfasferrosus, 1x1 tab/oral)

09.45
09.47
10.00

00085
10.05
10.07
4.

2
10.10

Berikan

penguatan

1. mobilitas klien terkaji

2. kekuatan otot klien 4
3. pergerakan sendi aktif & pasif terlatih
4. pasien mampu bergerak

positif selama pergerakan

10.12
3

00132
10.15
10.17

1.
2.

Kaji tingkat nyeri pasien

Observasi tanda-tanda

1. nyeri pasien terkaji

Ajarkan klien teknik

3. pasien mengikuti teknik yang diajarkan

vital
3.
relaksasi dan distraksi
4.

Kolaborasi dengan
dokter pemberian analgetik

2.TD: 130/90 mmhg, N: 70x/menit, P: 18menit, S: 36,8C

4.asam efenamat 500mg, cara pemberian per oral

10.19
10.22
00108

14.30

1.

bantu

14.32
2.

14.37
14.48

00004

15.01

3.

Kaji kondisi kulit saat mandi

4.

Memantau kebersihan kuku, sesuai

5.

Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan

1.

Membersihkan lingkungan setelah dipakai

klien lain

2.

Menggunakan sabun anti mikroba untuk cuci

tangan

15.05
5

1. mampu menggunakan alat bantu

2. kebersihan tubuh terkaji
3. kondisi kulit terkaji
4. kebersihan kuku terpantau
5. keluarga terlibat dalam pemberian asuhan

kemampuan perawatan diri pasien

15.02
15.04

Kaji membrane mukosa oral dan kebersihan

tubuh setiap hari

14.35
4

Mengkaji kemampuan untuk menggunakan alat

3.

15.06

Mencuci tangan sebelum dan sesudah tindakan

keperawatan

4.

Memberikan terapi antibiotik bila perlu

5.

Mengobservasi dan laporkan tanda dan gejal

1. lingkungan telah dibersihkan

2. cuci tangan menggunakan sabun anti mikroba
3. cuci tangan sebelum dan sesudah tindakan
4. pemberian terapi antibiotik (ceftriaxon diaplus dengan aquades
sebanyak 5cc)
5. tidak ada tanda dan gejala infeksi

infeksi seperti kemerahan, panas, nyeri, tumor

00155

15.07

1.

Mengidentifikasi factor yang mempengaruhi

kebutuhan keamanan

1. kebutuhan keamanan teridentifikasi

2. resiko jatuh pasien terkaji

15.09

2.

Melakukan pengkajian resiko jatuh pada setiap

pasien yang masuk rumah sakit

15.10

3.

3. lingkungan yang berpotensi terhadap jatuh teridentifikasi

4. resiko jatuh terpantau

Mengidentifikasi karakteristik lingkungan yang

dapat meningkatkan potensi jatuh.

15.12

4.

Memantau cara berjalan, keseimbangan dan

tingkat keletihan pada saat ambulasi

00028

21.30

1.

Memantau warna, jumlah dan frekuensi

kehilangan cairan

21.31

2.

Mengobservasi khususnya terhadap kehilangan

cairan yang tinggi elektrolit

21.32

3.

1. warna, jumlah dan frekuensi dalam batas normal

2. tidak terdapat kehilangan cairan yang tinggi elektrolit
3. tidak terdapat faktor pengaruh terhadap dehidrasi
4. hasil laboratorium dalam batas normal

Mengidentifikasi factor pengaruh terhadap

bertambah buruknya dehidrasi

21.34

4.

Memantau hasil laboratorium yang relevan

dengan keseimbangan cairan

00047
8
00124

21.35
21.37

1.
2.

Memonitor adanya kemerahan pada kulit.

Mengubah posisi pasien setiap dua jam sekali.

1. tidak terdapat kemerahan pada kulit.

21.40
21.42

1.
2.

21.45

3.

Memantau asupan nutrisi: asupan makanan

1.
Mengajari pengenalan terhadap realita dengan 2.
meninjau situasi
Memberi penguatan positif terhadap prilaku 3.
yang menunjukkan inisiatif seperti kontak mata ,
perawatan diri daan peningkatan nafsu makan

2. posisi pasien berubah setiap dua jam sekali

klien hanya makan 3 sendok nasi
klien tampak menerima keadaan namun tidak dapat mengatasi
permasalahn dari dampak penyakitnya
klien merasa sedikit termotivasi