KARTU / TANDA BUKTI PENDAFTARAN CPNS TAHUN 2014

Badan Kepegawaian Negara 2013

Instansi

: Pemerintah Kab. Kutai Timur

No. Registrasi

No. Identitas KTP

: 3671014803910001

Nama

: Roshinta Nelviana Hutajulu

Tempat / Tanggal Lahir

: Medan / 08-03-1983

Jenis Kelamin

: Wanita

Institusi Pendidikan

: UNIVERSITAS SRIWIJAYA

Kualifikasi Pendidikan

: S-1 ARSITEKTUR

No. Ijazah / Tahun Lulus

: 066269032007 / 2007
:A

Akreditasi
Formasi Jabatan

Lokasi Ujian
Tgl / Jam Pendaftaran
Persyaratan Khusus :

1265444351

Pas Photo
4x6

: PERENCANA PERTAMA (Pemerintah Kabupaten Kutai Timur)

:
: 06-09-2014 / 04:05:55
(Halaman diisi oleh Petugas Verifikasi Berkas)

Surat lamaran ditulis tangan dan ditanda tangani sendiri oleh pelamar dengan menggunakan tinta hitam di
atas kertas double folio bergaris menggunakan materai Rp 6.000,00
Print Out Kartu/Tanda Bukti Pendaftaran CPNS Kab. Kutai Timur Tahun 2014 yang dicetak dari registrasi

[ ]
[ ]

online melalui http://sscn.bkn.go.id sebanyak 2 (dua) rangkap dan bagi pelamar yang memiliki bukti
pengabdian di wilayah Pemkab Kutai Timur, Tuliskan nama unit kerja
............................................................................
Usia Pelamar paling rendah 18 (delapan belas) tahun dan paling tinggi 35 (tiga puluh lima) tahun pada 1
September 2014 berdasarkan tanggal lahir pada Ijazah Pelamar
Fotocopy Ijazah/STTB dan Transkrip Nilai yang telah dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang berdasarkan

[ ]
[ ]

Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun 2002 Tanggal 17 Juni 2002 Anak Lampiran I/a. Khusus Jabatan
Analis Tata Praja melampirkan Akta Kepamongan yang di Legalisir dan Jabatan Pelatih Wushu
melampirkan Piagam/Sertifikat Tingkat Nasional/Regional/Internasional
Pasfoto terbaru hitam putih ukuran 3x4 cm sebanyak 4 (empat) lembar dengan menuliskan nama di balik
kertas foto tersebut
Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku yang dilegalisir oleh Pejabat yang berwenang
Asli Surat Pernyataan bermaterai Rp 6.000,00 sesuai dengan Keputusan Kepala BKN Nomor 11 Tahun
2002 Anak Lampiran I-d

[ ]
[ ]
[ ]

Hasil Verifikasi : [ ] Lulus

Keterangan

[ ] Tidak

........................................

Tanggal Verifikasi :

Tanggal Verifikasi Online :

Petugas Verifikator Berkas,

Petugas Verifikator Online,

Nama :

Nama :

........................................
........................................

"Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenarnya dan bila ternyata isian yang dibuat tidak benar, saya bersedia
menanggung akibat hukum yang ditimbulkannya"