LAPORAN PROGRAM BANTUAN DANA BAGI WIRAUSAHA PEMULA

DEPUTI BIDANG PEMBIAYAAN

TAHUN ANGGARAN 2015
I.

IDENTITAS WIRAUSAHA PEMULA

A.

Nama

: .

B.

Nomor KTP

: .

C.

Alamat

: .

Jalan

: .

Desa/Kelurahan *)

: .

Kecamatan

: .

Kabupaten/Kota *)

: .

No. Telp/HP

: .

Alamat Email

: .

D.

II.

Nilai Bantuan Yang Diterima : Rp.

-

Tanggal Pencairan Dana :

Nama Bank Referensi

Nomor Rekening

Bln :

Thn :
Cab :

KEGIATAN USAHA
A.

Nama Usaha

: .

B.

Bidang Usaha

: .

C.

Lama Usaha

: .

D.

Alamat

: .

Jalan

: .

Desa/Kelurahan *)

: .

III.

IV.

Kecamatan

: .

Kabupaten/Kota *)

: .

No. Telp/HP

: .

Alamat Email

: .

PEMANFAATAN DANA BANTUAN SAAT INI

1. Modal Kerja

: Rp.

2. Modal Investasi/Peralatan

: Rp.

KERAGAAN SEBELUM DAN SESUDAH MENERIMA BANTUAN

A.

Jumlah Karyawan

:Sebelum

B.

Total Asset Usaha

: Sebelum

Rp.

Sesudah

Rp.

C.

Omset Usaha Per Bulan

: Sebelum

Rp.

Sesudah

Rp.

D.

Keuntungan bersih per Bulan : Sebelum

Rp.

Sesudah

Rp.

Org

Sesudah

Org

Kami yang mengisi Laporan ini menyatakan bahwa data yang diberikan adalah sesuai
dengan kondisi sesungguhnya.
.., ..2016
(Nama, Tanda Tangan dan Stempel)

(.)
Wirausaha Pemula

Laporan Program Bantuan Dana Bagi Wirausaha Pemula

dikirim ke :
1.Deputi Bidang Pembiayaan cq. Asisten Deputi Urusan
Permodalan, Kementerian Koperasi dan UKM, Jl. HR. Rasuna
Said, Kav. 3 - 4, Kuningan - Jakarta Selatan;
2.Deputi Bidang Pengembangan Sumber Daya Manusia, Cq.
Asisten Deputi Urusan Pengembangan Kewirausahaan,
Kementerian Koperasi dan UKM, Jl. MT. Haryono, Kav. 52 53, Pancoran - Jakarta Selatan;
3.Laporan dapat dikirim via email ke :
wirausahapemula2015@gmail.com
4.Sertakan foto kegiatan usaha pada lampiran laporan

Catatan ke-lapangan :
1. Foto Aktifitas usaha;
2. Pengeluaran-pengeluaran dana bansos;
3. Pembuku-an WP;