SURAT PERMOHONAN PENCABUTAN

ATAS PERMOHONAN DAN/ATAU PENGAJUAN IJIN

Nomor
:Sukasada, 24 November 2016
Lampiran : Hal
: Permohonan Pencabutan atas Permohonan dan/atau Pengajuan Ijin
Yth. Kepala Kepolisian Sektor Sukasada
di Tempat
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama
: Made Sujana
Jabatan

: ..................................................................................................... (7)

Alamat

: Lingkungan Sangket, Kelurahan/Kecamatan Sukasada

Nomor Telepon

: ..................................................................................................... (9)

bersama ini mengajukan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan surat saya
mengenai permohonan ijin pelaksanaan tabuh rah yang sebelumnya saya ajukan dan
menyatakan surat yang saya buat sebelumnya tersebut batal demi hukum.

Alasan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan ijin adalah karena saya saat
menandatangani surat tersebut (surat permohonan saya sebelumnya dibuatkan oleh pihak
lain/saya hanya menandatangani) saya belum berkonsultasi dengan keluarga dan aparat
terkait, yang mana setelah saya konsultasikan saya diarahkan untuk mencabut surat saya
tersebut. dan baru mengetahui bahwa tidak ada keterkaitan pelaksaan kegiatan tabuh rah dan
upakara pitra yadnya dengan kata lain kegiatan tersebut murni sabung ayam (judi).
Demikian surat permohonan pencabutan atas permohonan dan/atau pengajuan ijin ini saya
sampaikan guna mencabut surat saya sebelumnya. Apabila kegiatan yang saya mohon pada
surat sebelumnya sudah terlanjur terlaksana, saya melepaskan diri dari posisi pemohon
dan tidak akan bertanggung jawab atas pelaksanaan kegiatan yang saya mohonkan
sebelumnya. Apabila kegiatan tersebut belum terlaksana saya mohon kehadapan bapak
agar kegiatan tersebut ditunda sehingga saya tidak dilibatkan sebagai pemohon kegiatan
tersebut.
Atas perhatian bapak sayaucapkan terima kasih

Pemohon

Made Sujana