Positron Emission Tomography Jantung dalam Peningkatan Prognosis dan Penilaian

Pasien yang diduga mengalami Sarkoidosis Jantung

Ron Blankstein, MD, Michael Osborne, MD,z Masanao Naya, MD, Alfonso Waller, MD,
Chun K. Kim, MD, Venkatesh L. Murthy, MD, Pedram Kazemian, MD,y Raymond Y.
Kwong, MD, MPH, Michifumi Tokuda, MD, Hicham Skali, MD, Robert Padera, MD, PHD,
Jon Hainer, BS, William G. Stevenson, MD, Sharmila Dorbala, MD, MPH, Marcelo F. Di
Carli, MD
Boston, Massachusetts
ABSTRAK
Tujuan : Penelitian ini berhubungan dengan pencitraan pada positron emission tomography
(PET) untuk jantung pada pasien yang akan dirujuk untuk mengevaluasi apakah diketahui
atau diduga sarcoidosis jantung.
Latar Belakang : Meskipun PET jantung umumnya digunakan untuk mengevaluasi pasien
dengan dugaan sarcoidosis jantung, hubungan antara gambaran PET dan hasil klinis belum
dilaporkan.
Metode : Kami mempelajari 118 pasien berturut-turut yang tidak memiliki riwayat penyakit
arteri koroner, yang dirujuk untuk PET, menggunakan [18F] fluorodeoxyglucose (FDG)
untuk menilai peradangan dan rubidium-82 untuk mengevaluasi cacat perfusi (PD), menyusul
lemak tinggi/rendah pada diet karbohidrat untuk menekan peningkatan glukosa pada
myocardial. Blind readings pada hasil PET ditemukan jantung pada kategori normal, PD atau
FDG positif, PD dan FDG positif. Gambar-gambar tersebut juga digunakan untuk
mengidentifikasi apakah terdapat kelebihan sarcoidosis jantung. Adverse events (AE)
kematian atau takikardia berkelanjutan ke ventricular tachycardia (VT) dipastikan dengan
catatan medis elektronik, defibrillator interrogation, kuesioner untuk pasien, dan wawancara
telepon.
Hasil : Di antara 118 pasien (usia 52 11 tahun; 57% laki-laki; berarti fraksi ejeksi: 47
16%), 47 (40%) memiliki nilai normal dan 71 (60%) ditemukan gambaran pada PET jantung
abnormal. Pemantauan lebih dari median selama 1,5 tahun, ada 31 (26%) efek samping (27
VT dan 8 kematian). Gambaran jantung pada PET adalah prediksi dari AE, dan nilai PD dan

abnormal FDG (29% dari pasien) keduanya adalah diasosiasikan rasio dengan hazard dari 3,9
(p <0,01) dan tetap signifikan setelah disesuaikan untuk left ventricular ejection fraction
(LVEF) dan kriteria klinis. Peningkatan extra-cardiac serapan FDG (26% dari pasien) tidak
dikaitkan dengan AE.
Kesimpulan : Terdapatnya focal PD dan serapan FDG di PET jantung mengidentifikasi pasien
yang berisiko tinggi kematian atau VT. Temuan ini menawarkan nilai luar dari prognostik
oleh Departemen Kesehatan dan Kesejahteraan kriteria klinis, adanya extra-cardiac
sarcoidosis dan LVEF.

Sarcoidosis jantung bisa sulit untuk dideteksi, sebagian dikarena sifat penyakit itu
sendiri (1). Akibatnya, biopsi endomyocardial memiliki sensitivitas hanya 20% sampai 30%
karena sering tidak didapatkan daerah yang berkaitan dengan jantung (2). Pedoman klinis
yang diterbitkan oleh Japanese Ministry of Health and Welfare (JMHW) belum divalidasi
secara klinis dan memiliki akurasi diagnostik yang tidak sempurna (3,4). Oleh karena itu,
diagnosis sarkoidosis jantung berubah dan sering bergantung pada integrasi dari kedua gejala
klinis dan hasil gambaran.
Meskipun potensi jantung positron emission tomography (PET) untuk membantu
dalam mendiagnosis dan pengobatan pasien dengan sarkoidosis jantung (5), tidak diketahui
apakah pengujian tersebut dapat digunakan untuk mengidentifikasi pasien yang berada pada
risiko yang lebih tinggi dari hal yang berlawanan. Peningkatan metode pada penilaian risiko
adalah sesuatu yang menarik karena dalam hal otopsi menunjukkan bahwa hanya sebagian
kecil pasien dengan sarkoidosis jantung berada pada peningkatan risiko kematian mendadak
(1), dan terapi seperti kortikosteroid dan implantable cardiac defibrillators (ICD) memiliki
efek samping yang cukup. Tujuannya adalah untuk mengidentifikasi bagaimana gambaran di
jantung pada pencitraan dengan menggunkan PET terkait dengan kejadian penyakit jantung
yang merugikan pada pasien yang dirujuk untuk evaluasi yang diketahui atau diduga
sarcoidosis jantung.
METODE
Populasi penelitian. Kami mempelajari pasien tanpa penyakit arteri koroner
kemudian dirujuk untuk pemeriksaan PET jantung awal di Brigham dan Brigham and
Womens Hospital (Boston, Massachusetts) untuk evaluasi diketahui atau diduga sarcoidosis
jantung antara Mei 2006 dan Januari 2011. Studi ini disetujui oleh Partners Healthcare
Institutional Review Board dan dilakukan sesuai dengan pedoman institusi.
Prosedur dan analisis pencitraan PET. Pasien menjalani resting myocardial
perfusion

dan

pencitraan

metabolik

menggunakan

rubidium-82

dan

18F-label

fluorodeoxyglucose (FDG) dan seluruh tubuh menggunakan PET-CT scanner. Gambar secara
yang beridiri sendiri diintrepretasikan oleh 2 ahli jantung berpengalaman dan dibagi menjadi
salah satu pola berikut: perfusi normal atau metabolisme, perfusi abnormal atau metabolisme,
atau perfusi abnormal dan metabolisme (Gambar 1.). Metabolisme normal didefinisikan
sebagai salah supresi lengkap FDG dari miokardium atau peningkatan difus FDG focus
tanpa area. Selain itu, untuk setiap pasien, ada atau tidak adanya focal right ventricular (RV)

tercatat peningkatan FDG (Gbr. 2). Seluruh tubuh gambaran FDG diintepretasikan oleh
pembaca yang dibutakan hasil PET jantung untuk menilai penyakit extracardiac aktif
(Online Gambar. 1, online Tabel).

Gambar 1. Klasifikasi gambaran jantung PET/CT perfusi dan metabolism

Pembuktian data klinis. riwayat kesehatan, termasuk faktor risiko dan penggunaan
obat-obatan, dipastikan pada saat pembelajaran dengan wawancara pasien maupun oleh
review dari catatan medis elektronik. Kami menggunakan pedoman yang telah direvisi untuk
mendiagnosis sarkoidosis jantung dari JMHW (6) untuk mengklasifikasikan pasien sebagai
JMHW-positif (+) atau JMHW-negatif (-) (Online Gambar. 2).

Ganbar 2. Contoh dari peradangan Focak berkaitan dengan ventrikel kanan

Penetapan hasil. Hasil utama adalah kematian dari setiap penyebab atau
didokumentasikan dari VT yang berlanjut. Status penting pasien dipastikan dari Social
Security Death Index (SSDI). Untuk pasien dengan ICD, catatan interogasi yang digunakan
untuk mengidentifikasi ventricular arrhythmias yang membutuhkan kardioversi atau
antitachycardia pacing. Hasil juga dipastikan oleh kajian komprehensif dari catatan medis
elektronik, kuesioner pasien dikirimkan, dan wawancara telepon tertulis. Semua peristiwa
dilaporkan sendiri oleh pasien secar signifikan yang diverifikasi menggunakan catatan medis.
Tindak lanjut yang tersedia untuk 121 dari 125 (97%) pasien. Dari 4 pasien yang tidak ada
untuk tindakan lanjut, 2 menolak untuk berpartisipasi, 2 tidak bisa dihubungi, dan semua
masih hidup dari data per SSDI. Sebagai hasil sekunder, kami juga menilai endpoint kematian
jantung atau VT yang berlanjut. Cardiac death termasuk salah kematian yang disebabkan
oleh gagal jantung dan/atau aritmia jantung.

HASIL
Karakteristik pasien dasar yang tercantum dalam Tabel 1.
Hasil pasien. Lebih dari median untuk tindak lanjut dari 1,5 tahun, 31 pasien (26%)
mengalami kematian atau VT. Ada 27 (23%) peristiwa VT membutuhkan terapi perangkat
terkait (n=25) atau ruang gawat darurat (n=2). Ada 8 (7%) kematian, termasuk 4 pasien yang
juga memiliki VT. Dibandingkan dengan pasientanpa kejadian, mereka yang dengan kejadian
lebih cenderung memiliki left ventricular ejection fraction (LVEF) lebih rendah dan untuk
memenuhi kriteria JMHW (Tabel 1).

Temuan PET. Empat puluh tujuh pasien (40%) memiliki hasil yang normal pada PET
jantung (32 memiliki tekanan maksimal yang telah lengkap pada FDG, 15 telah menyebar
dengan peningkatan tanpa peningkatan area spesifik), 37 (31%) memiliki cacat myocardial
perfusion atau focal FDG meningkat, dan 34 (29%) memiliki myocardial perfusion abnormal
dan pencitraan FDG. Koresponden tahunan selama tiga kelompok ini 7,3%, 18,4%, dan
31,9%, masing-masing (p <0,01).
Enam dari 47 pasien (13%) dengan yang normal hasil PET jantung mengalami
kejadian buruk (4 kejadian VT dan 3 kematian, 1 pada pasien yang juga memiliki VT). Dari
catatan, semua 6 pasien ini memiliki cardiomyopathy, 5 memiliki disfungsi sistolik LV dan 1
memiliki disfungsi sistolik RV yang parah dari pulmonary hypertension. Tak satu pun dari 6
pasien ini memiliki peningktan extra-cardiac FDG (lihat Tabel Online). Pasien dengan
peningktan tekanan maksimal FDG miokard cenderung memiliki tingkat kejadian yang lebih
rendah dibandingkan dengan peningkatan difus FDG (6,2% vs 26,7%, masing-masing; p
0,07).

Di antara 71 pasien dengan hasil PET jantung yang abnormal, 11 (15%) memiliki
peningkatan focal RV FDG, di antaranya 8 (73%) mengalami kejadian buruk, sesuai dengan
tingkat kejadian tahunan dari 55,2%. Semua pasien yang memiliki peningkatan focal RV
FDG juga memiliki kecepatan FDG normal melibatkan LV. Enam pasien dengan peningkatan
focal RV FDG menjalani biopsi endomiokard (EMBx), 5 dari yang memiliki hasil positif
untuk sarkoidosis.
Gambaran seluruh tubuh pada FDG PET/CT menunjukkan kecepatan FDG yang
abnormal pada 31 (26%) pasien. Tidak ada hubungan yang signifikan antara tidak ada dan
ada peningkatan FDG extra-cardiac dan pemeriksaan hasil dari PET jantung (lihat Tabel 3,
bagian bawah).
Prediktor kematian atau VT. Dalam analisis univariat, LVEF lebih rendah, kriteria
JMHW positif, kelainan pada perfusi miokard dan metabolisme, dan kehadiran serapan FDG
abnormal pada RV semuanya terkait dengan efek samping (Tabel 2). Adanya peningkatan
FDG extra-cardiac tidak memiliki hubungan yang signifikan dengan efek samping.

Dalam pemodelan multivariabel termasuk kriteria LVEF, JMHW, dan pola kelainan
pada PET scan, kehadiran kedua perfusi dan kelainan metabolik pada PET memiliki
hubungan kuat dengan kematian atau VT (Tabel 2, Gambar. 3). Demikian pula, dalam model
multivariabel di mana adanya peningkatan focal RV FDG ditambahkan ke LVEF dan kriteria
JMHW, peningkatan focal RV tetap terkait dengan kematian berikutnya atau VT (Gambar. 4).
Hasil yang serupa diamati ketika point akhir dari kematian jantung atau VT yang berlanjut
yang telah digunakan (Online Gambar. 1).
Ketidaksesuaian pencarian PET jantung dan kriteria JMHW. Ketika hasil PET
jantung dibandingkan dengan kriteria JMHW (Tabel 3), kejanggalan sederhana diamati: 41
orang dengan kriteria JMHW memiliki temuan PET normal, di antaranya 15 memiliki perfusi

abnormal dan metabolisme (Tabel 3). Demikian pula, 11 orang yang dikategorikan sebagai
memiliki sarkoidosis jantung dengan kriteria JMHW memiliki hasil PET negatif. Di antara 41
pasien yang memiliki PET normal tetapi JMHW (-), 11 (27%) memiliki efek samping,
sedangkan di antara 11 pasien yang JMHW positif tetapi ditemukan memiliki PET negatif,
ada 2 (18%) efek samping.

Perbandingan yang ditemukan PET jantung dibandingkan biopsi endomiokard.

Empat puluh delapan pasien menjalani RV EMBx sebagai bagian dari perawatan klinis
mereka; 13 (27%) memiliki hasil yang positif untuk sarkoidosis. Ketika memeriksa EMBx
hasil dengan temuan pemeriksaan PET, kami menemukan bahwa 11 pasien memiliki
pemeriksaan PET negatif dan hasil EMBx sementara 1 pasien memiliki PET negatif dan hasil
EMBx positif. Pasien ini tidak mengalami efek samping selama 3 tahun follow-up.
Sebaliknya, di antara 20 pasien dengan perfusi abnormal dan serapan FDG menjalani EMBx,
9 (45%) yang positif dan 11 (55%) negatif. Sisanya 3 pasien dalam kelompok kami dengan
hasil EMBx positif memiliki serapan FDG fokus tanpa cacat perfusi; semua efek samping
yang berpengalaman (2 VT, 1 kematian) selama masa tindak lanjut.
DISKUSI
Sarkoidosis jantung semakin diakui sebagai penyebab gagal jantung dan aritmia.
Kedua PET dan pencitraan cardiac magnetic resonance (CMR) telah diusulkan sebagai tes
yang berpotensi dalam diagnosis sarkoidosis jantung dan telah terbukti meningkatkan
diagnosis dibandingkan dengan kriteria diagnostik standar (3,4,7).
Namun, ditemukan adanya informasi yang terbatas tentang implikasi prognostic
pencitraan, bisa dibilang ukuran yang lebih baik dari kinerja klinis. Kami menemukan bahwa

pasien yang memiliki kelainan pada kedua perfusi miokard dan metabolisme (mencerminkan
peradangan aktif) memiliki tingkat kejadian tertinggi, terutama jika ada juga bukti
keterlibatan RV.
Memang, pasien dengan baik memiliki ketidaksesuaian PET atau keterlibatan RV
yang mengalami peningkatan 3 kali lipat dalam tingkat efek samping. Dalam kelompok kami,
usia, kriteria JMHW, dan adanya sarkoidosis extra-cardiac yang tidak terkait dengan efek
samping. Studi kami merupakan studi terbesar sampai saat ini pasien dirujuk untuk diketahui
atau diduga sarcoidosis jantung dengan PET jantung, adalah studi pertama yang melaporkan
nilai prognostik temuan PET. Temuan ini berpotensi penting karena pasien dengan prognosis
buruk lebih mungkin memperoleh manfaat dari implantasi ICD serta terapi anti-inflamasi
sistemik.
Sebuah wawasan baru dari penelitian kami adalah bahwa di antara pasien dengan
jantung abnormal ditemukan dalam pemeriksaan PET, mereka dengan peradangan focal RV
memiliki tingkat kejadian 5 kali lipat lebih tinggi dibandingkan dengan perfusi normal dan
metabolisme. Karena semua pasien ini juga memiliki kelainan PET yang melibatkan LV,
dapat dibayangkan bahwa adanya peradangan focal RV mungkin menjadi penanda tingkat
yang lebih besar dan/atau keparahan penyakit. Selain itu, juga mungkin bahwa keterlibatan
menandakan penyakit yang aktif melibatkan substrat lebih aritmogenik. Keterlibatan RV oleh
sarcoidosis cenderung kurang diakui, dan perlu dicatat bahwa temuan tersebut telah
digambarkan sebagai meniru aritmogenik RV displasia (8).
Meskipun bukan fokus utama dari penelitian kami, kami menemukan korelasi yang
buruk antara kriteria JMHW dan hasil PET jantung. Karena kriteria JMHW memerlukan
histologis atau diagnosis klinis sarkoidosis extra-cardiac, penelitian pada populasi yang
diketahui memiliki penyakit mungkin memiliki korelasi yang lebih tinggi karena lebih
banyak pasien yang memenuhi beberapa kriteria JMHW akan dikategorikan sebagai JMHW
(+). Kekhususan tampaknya rendah dari pemeriksaan PET (dibandingkan kriteria JMHW)
juga telah dilaporkan oleh orang lain (9) dan mungkin sebagian terkait dengan sensitivitas
terbatas kriteria JMHW (3).
Studi kami menunjukkan bahwa target peradangan pada pencitraan PET jantung
memiliki peran potensial penting dalam mengevaluasi pasien dengan diketahui atau dicurigai
sarcoidosis jantung. Dibandingkan dengan CMR, PET memiliki keuntungan untuk
mendapatkan gambaran pasien dengan alat pacu jantung implan atau defibrillator dan orangorang dengan gangguan fungsi ginjal. Selanjutnya, sinyal metabolik dapat digunakan sebagai
penanda aktivitas penyakit dan untuk memandu kebutuhan dan respon terhadap terapi

imunosupresif (10). Selain itu, PET dapat mengidentifikasi FDG-avid penyakit luar jantung,
yang mungkin lebih mudah diakses untuk biopsi dari miokardium.
Keterbatasan penelitian. Sementara penelitian kami merupakan pengalaman pusat
tunggal, itu adalah kelompok terbesar dari individu yang dicurigai sarcoidosis jantung
menjalani PET dilaporkan sampai saat ini. Seperti juga berlaku studi sebelumnya di bidang
ini, keterbatasan penelitian kami adalah bahwa kami tidak dapat mengidentifikasi akurasi
diagnostik sejati PET, sebagai temuan otopsi cepat, tidak ada standar acuan yang dapat
diandalkan untuk sarcoidosis jantung. Oleh karena itu, kami menggunakan hasil klinis untuk
menentukan nilai pencitraan. Meskipun demikian, hasil dari kematian atau VT yang berlanjut
tidak unik untuk sarcoidosis jantung, dan dapat dibayangkan bahwa pasien dengan temuan
pencitraan positif dan negatif mungkin memiliki kejadian berhubungan dengan kardiomiopati
lainnya (misalnya, miokarditis). Namun demikian, ketidakpastian seperti ini tidak jarang
dalam praktek klinis, dan dapat dikatakan bahwa terlepas dari patologi yang mendasari
mereka, pasien yang berisiko tinggi aritmia atau kematian harus dipertimbangkan untuk
terapi ICD.
Hasil pemeriksaan PET jantung yang tersedia untuk dokter dan dengan demikian
digunakan untuk mempengaruhi perawatan pasien. Karena permulaan terapi anti-inflamasi
mungkin kejadian yang lebih rendah, kami berharap bahwa jika hasil tidak tersedia,
perbedaan di antara sub-sub kelompok pasien berpotensi menjadi lebih besar.
Sementara semua pasien dalam penelitian kami menjalani pencitraan PET, tes lain
yang mungkin telah memberikan nilai diagnostik dan prognostik yang berguna, seperti
pemantauan Holter, tidak rutin dilakukan pada semua pasien. Didapatkan hasil yang rendah
dari biopsi jantung dalam penelitian kami, dan gambar-dipandu biopsi, sementara berpotensi
menyebabkan hasil biopsi situs-risiko yang lebih tinggi, dapat mengakibatkan sensitivitas
yang lebih tinggi.
Tingkat peristiwa yang relatif lebih tinggi diamati dalam penelitian kami mungkin
telah hasil bias rujukan, sebagai pusat kami adalah pusat perawatan kuaterner dengan arahan
pasien dengan gagal jantung dan aritmia. Namun, tingkat kejadian serupa telah ditemukan
dalam penelitian lain. Misalnya, Patel et al. (3) menemukan bahwa 8 dari 21 (29%) dari
pasien dengan kelainan MRI memiliki kematian atau VT, yang sebanding dengan temuan
kami bahwa 25 dari 71 (35%) pasien dengan PET jantung normal memiliki acara seperti itu,
terutama ketika mempertimbangkan bahwa pasien yang dirujuk untuk PET lebih cenderung
memiliki risiko yang lebih tinggi (misalnya pasien dengan alat pacu jantung atau defibrillator
perangkat yang ada tidak akan dikecualikan). Mendukung tingkat kejadian yang lebih tinggi

diamati pada pasien yang diobati dengan ICD, Schuller et al. (11) melaporkan bahwa terapi
ICD yang tepat terjadi pada 36 (32%) dari 112 pasien dengan CS yang menjalani implantasi
ICD dan diikuti selama rata-rata 29 bulan sementara Betensky et al. (12) melaporkan terapi
ICD di 17 (38%) dari 45 pasien dengan CS diikuti lebih dari rata-rata 2 tahun. Namun, perlu
dicatat bahwa guncangan ICD yang tepat terjadi lebih sering daripada kematian jantung
mendadak (13) dan bahwa tingkat kejadian yang tinggi dicatat dalam penelitian kami dan
lain-lain (11,12) tidak boleh digunakan sebagai pengganti untuk kematian diharapkan.
Namun demikian, meskipun tingkat kejadian yang tinggi diamati dalam populasi kami dan
temuan bahwa bahkan di antara pasien dengan perfusi miokard normal dan metabolisme oleh
PET tingkat acara tahunan adalah 7%, kami mengamati peningkatan 4 kali lipat dalam tingkat
acara tahunan antara 30% dari pasien yang memiliki perfusi abnormal dan peradangan. Jadi,
sementara temuan kami tidak dapat digunakan untuk mengidentifikasi kelompok "risiko
rendah" dengan benar, hasil ini menunjukkan bahwa PET jantung dapat digunakan untuk
mengidentifikasi individu yang memiliki risiko tertinggi efek samping.
KESIMPULAN
Adanya kelainan focal perfusi dan serapan FDG di PET jantung mengidentifikasi pasien yang
berisiko tinggi kematian atau ventrikel takikardia. Temuan ini menawarkan nilai prognostik
luar kriteria Jepang klinis, kehadiran sarkoidosis jantung ekstra, dan LVEF.

DAFTAR PUSTAKA
1. Silverman KJ, Hutchins GM, Bulkley BH. Cardiac sarcoid: a clinicopathologic study of
84 unselected patients with systemic sarcoidosis. Circulation 1978;58:120411.

2. Cooper LT, Baughman KL, Feldman AM, et al. The role of endomyocardial biopsy in the
management of cardiovascular disease. Eur Heart J 2007;28:307693.

3. Patel MR, Cawley PJ, Heitner JF, et al. Detection of myocardial damage in patients with
sarcoidosis. Circulation 2009;120:196977.

4. Youssef G, Leung E, Mylonas I, et al. The use of 18F-FDG PET in the diagnosis of
cardiac sarcoidosis: a systematic review and meta analysis including the Ontario
experience. J Nucl Med 2012;53: 2418.

5. Yamagishi H, Shirai N, Takagi M, et al. Identification of cardiac sarcoidosis with (13)NNH(3)/(18)F-FDG PET. J Nucl Med 2003; 44:10306.

6. Kida K, Yoneyama K, Kobayashi Y, Takano M, Akashi YJ, Miyake F. Late gadolinium

enhancement on cardiac magnetic resonance images Diagnostic standard and guidelines
for sarcoidosis [in Japanese]. Jpn J Sarcoidosis Granulomatous Disord 2007;27:89102.

7. Ishimaru S, Tsujino I, Takei T, et al. Focal uptake on 18F-fluoro-2- deoxyglucose positron

emission tomography images indicates cardiac involvement of sarcoidosis. Eur Heart J
2005;26:153843.

8. Ott P, Marcus FI, Sobonya RE, Morady F, Knight BP, Fuenzalida CE. Cardiac sarcoidosis
masquerading as right ventricular dysplasia. Pacing and clinical electrophysiology. Pacing
Clin Electrophysiol 2003;26: 1498503.

9. Ohira H, Tsujino I, Ishimaru S, et al. Myocardial imaging with 18Ffluoro-2-deoxyglucose

positron emission tomography and magnetic resonance imaging in sarcoidosis. Eur J Nucl
Med Mol Imaging 2008; 35:93341.

10. OsborneMT,HultenEA, Singh A, et al.Reduction in f-fluorodeoxyglucose uptake on

serial cardiac positron emission tomography is associated with improved left ventricular
ejection fraction inpatientswithcardiac sarcoidosis. J Nucl Cardiol 2013 Dec 3 [E-pub
ahead of print].

11. Schuller JL, Zipse M, Crawford T, et al. Implantable cardioverter defibrillator therapy in
patients with cardiac sarcoidosis. J Cardiovasc Electophysiol 2012;23:9259.

12. Betensky BP, Tschabrunn CM, Zado ES, et al. Long-term follow-up of patients with
cardiac sarcoidosis and implantable cardioverterdefibrillators. Heart Rhythm 2012;9:884
91.

13. Ellenbogen KA, Levine JH, Berger RD, et al. Are implantable cardioverter
defibrillator shocks a surrogate for sudden cardiac death in patients with nonischemic
cardiomyopathy? Circulation 2006;113:77682.
Key Words: FDG - PET - prognosis - sarcoidosis - VT.