Bandung, 19 April 2013

Kepada yang terhormat,

Kepala Rumah Sakit RS. Dr. Hasan Sadikin
Jalan Pasteur No. 38 Bandung
Dengan Hormat
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: Andi Supriadi, TN
Jenis kelamin
: Laki - laki
Umur
: 42 Tahun
Alamat
: KP Babakan Reungas RT 1 RW 3 Desa Sukamulya Kecamatan
Rancaeek Kabupaten Bandung
Memohon untuk pembuatan resume medis atas tindakan yang diberikan pada saya yang
diperiksa / dirawat pada tanggal 19 April 2013 di Ruang Instalasi Gawat Darurat RSUP dr.
Hasan Sadikin Bandung, dengan No. Rekam Medis: 00001345296
Bersama ini saya lampirkan fotokopi KTP.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dalam keadaan sehat jasmani
maupun rohani tanpa ada paksaan dari pihak manapun.

Bandung, 12 Februari 2014

Yang membuat pernyataan
Materai
6000
Andi Supriadi