Klasifikasi Asma

Etiology

Klasifikasi ini berdasarkan pada faktor-faktor yang dapat menyebabkan

terjadinya asthma.

Misalnya

Occupational asthma
Allergic asthma
Asthma Severity

Dokumen-dokumen GINA sebelumnya membagi asthma melalui tingkat

keparahan berdasarkan tingkat gejala, keterbatasan aliran udara danvariabilitas
fungsi paru menjadi 4 kategori, yaitu:

Intermittent
Mild Persistent
Moderate persistent
Severe pesistent

Klasifikasi asthma berdasarkan tingkat keparahan dapat digunakan ketika

membuat keputusan tentang menejemen pada penilaian awal pasien. Penting
sekali untuk mengenali bahwa keparahan asthma meliputi keparahan underlying
disease dan responnya terhadap pengobatan.

Asthma yang muncul dengan gejala yang berat dan obstruksi jalan napas
diklasifikasikan menjadi severe persitent pada gambaran awal, tapi jika
merespon sepenuhnya terhadap pengobatan dapat diklasifikasikan mejadi
moderate persistent asthma.

Asthma Control

Asthma control didefinisikan dengan berbagai cara.

Pada umumnya, istilah kontrol dapat mengindikasikan pencegahan penyakit atau

bahkan pengobatan. Bagaimana pun juga istilah kontrol memiliki arti
pengontrololan manifestasi penyakit.

Eksaserbasi Asma

Differential Diagnosis
Diagnosis banding untuk asma dibedakan berdasaran usia: infant, children, young adult,
elderly.
1. Children 5 years and younger
Episodic wheezing dan cough sering terjadi pada anak yang tidak memiliki asma
dan terjadi terutama pada anak yang berusia di bawah 3 tahun. Terdapat 3 kategori
wheezing pda anak yang berusia 5 tahun atau lebih muda, yaitu:
a. Transient early wheezing, sering terjadi pada anak berusia 3 tahun atau lebih, hal
ini sering dikaitkan dengan prematurity dan parental smoking
b. Persistent early-onset wheezing (sebelum usia 3 tahun), anak yang memiliki
episode wheezing yang recurrent yang dikaitkan dengan infeksi respiratory yang
akut, tidak ada tanda atopi, tidak ada riwayat atopi di keluarga. Symptoms
biasanya bertahan hingga usia sekolah dan tetap ada pada usia 12 tahun.
Penyebab episode ini biasanya akibat virus respiratory syncytial yang terkena
pada usia di bawah 2 tahun, sementara virus yang lain predominant pada anak
yang lebih tua tetapi sebelum usia sekolah.
c. Late-onset wheezing/asthma. Anak anak yang memiliki asma sering
berlangsung dari masa kanak kanak hingga usia dewasa. Mereka memiliki
latar belakang atopy, sering dengan eczema, dan patologi saluran napas yang
merupakan cirri khas asma.
Kategori kategori tersebut memiliki gejala yang menyertai yang akan membantu
mendiagnosis, seperti: episode wheezing yang sering (lebih dari 1 kali dalam
sebulan), activity-induced cough atau wheeze, nocturnal cough tanpa infeksi virus,
absence of seasonal variation in wheeze, dan gejala yang bertahan setelah usia 3
tahun. Simple clinical index didasari dengan adanya wheeze sebelum usia 3 tahun,
dan adanya 1 major factor resiko (riwayat orang tua memiliki asma atau eczema)
atau 2 dari 3 minor factor resiko (eosinophilia, wheezing without cold, dan allergic
rhinitis) yang sudah ada untuk memprediksi adanya asma setelah masa kanak
kanak. Alternative lain yang dapat menyebabkan recurrent asma harus di
pertimbangkan dan di keluarkan, yaitu:
a. Chronic rhino-sinusitis
5

b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.
j.
k.

Gastroesophageal reflux
Recurrent viral lower respiratory tract infections
Cystic fibrosis
Bronchopulmonary dysplasia
Tuberculosis
Congenital malformation causing narrowing of the intrathoracic airways
Foreign body aspiration
Primary ciliary dyskinesia syndrome
Immune deficiency
Congenital heart disease

Onset symptoms pada neonatal (dikaitkan dengan kegagalan untuk berkembang),

vomit-associated symptoms, atau focal lung atau tanda tanda adanya
cardiovascular juga dapat menjadi alternative diagnosis dan indikasi untuk
investigasi lanjutan.
2. Older Children and Adult
Riwayat dan pemeriksaan fisik dilakukan bersamaan dengan demonstration yang
reversible dan variable airflow obstruction (labih baik oleh spirometri), akan lebih
mudh

untuk

mengkonfirm

diagnosis.

Alternative

diagnosis

yang

akan

dipertimbangkan berdasarkan dengan kategori yang menyertai, yaitu:

a. Hyperventilation syndrome and panic attacks
b. Upper airway obstruction and inhaled foreign bodies
c. Vocal cord dysfunction
d. Other forms of obstructive lung disease, particularly COPD
e. Non-obstructive forms of lung disease (e.g., diffuse parenchymal lung disease)
f. Non-respiratory causes of symptoms (e.g., left ventricular failure)
3. The Elderly
Wheezing, breathlessness, dan batuk disebabkan oleh kegagalan ventrikel kiri

terkadang disebutkan cardiac asthma.

Adanya peningkatan gejala karena aktifitas dan pada saat malam hari dapat
mengakibatkan kebingungan diagnose karena gejala ini konsisten baik pada

penyakit asthma maupun kegagalan ventrikel kiri.

Anamnesa dan pemeriksaan fisik yang teliti, dikombinasikan dengan EKG dan

chest X-ray, biasanya mengklarifikasi diagnose.

Pada orang tua, membedakan asthma dari COPD cukup sulit, dan membutuhkan

trial of treatment dengan bronkodilator dan/atau oral/inhaled glukokortikoid.

Pengobatan, penilaian dan pencapaian control penyakit asthma pada orang tua
diperumit dengan beberapa faktor, diantaranya:
6

persepsi yang kurang dari gejala, anggapan dyspnea adalah gambaran yang
normal pada usia tua, dan penurunan ekspektasi mobilitas dan aktifitas.

4. Occupational Asthma
Penyakit asthma yang didapatkan di tempat kerja merupakan diagnose yang
sering kali terlupakan. Karena serangannya yang tiba-tiba, occupational asthma

sering kali salah didiagnosa menjadi COPD.

Perkembangan gejala baru dari rhinitis, batuk, dan/atau wheezing terutama pada

non-perokok dapat meningkatkan kecurigaan.

Deteksi occupational asthma membutuhkan penyelidikan yang sistematis

tentang riwayat kerja dan paparan.

Diagnosa membutuhkan:
a) Riwayat yang pasti tentang paparan terhadap agen yang diperkirakan
sebagai sensitisizing agent pada saat kerja;
b) Tidak adanya gejala asthma sebelum masuk kerja;
c) Gejala asthma yang memburuk pada saat kerja
Hubungan diantara gejala dan tempat kerja, di mana terdapat perbaikan gejala
pada saat pasien tidak bekerja dan perburukan gejala pada saat pasien bekerja,
dapat membantu menentukan suspected sensitizing agent yang menyebabkan

terjadinya asthma.
Sejak menejemen occupational asthma sering kali menyebabkan pasien harus
merubah pekerjaannya, diagnose membawa implikasi sosioekonomik. Oleh

karena itu, penting sekali untuk mendiagnosa asthma secara objektif.

Pemeriksaan yang dapat dilakukan untuk menegakkan diagnose:
a) Specific bronchial provocation testing
b) Memonitor PEF maksimal 4 kali sehari selama 2 minggu ketika pasien
bekerja dan dengan periode yang sama ketika pasien tidak bekerja.

Managemenent Asthma
Enam bagian dari program untuk memanagemen dan mengontrol asma yaitu:
1. Mengedukasi pasien untuk membangun kerjasama dalam penanganan asma
(Educate patients to develop a partnership in asma care).
2. Menilai dan memonitor tingkat keparahan asma (Assess and monitor asma severity).
3. Menghindari paparan dari faktor-faktor risiko (Avoid exposure to risk factors).
4. Membuat rencana medikasi individual untuk managemen jangka panjang dalam
anak-anak maupun dewasa. (Establish individual plans for long-term management in
children or berat badan dewasas).
5. Membuat rencana individual untuk memanagemen serangan asma (Establish
individual plans to manage astha attacks).
6. Menyediakan follow up regular (Provide regular follow up care)

Tujuan untuk managemen asma adalah:

Mencapai dan mempertahankan control gejala asma

Mempertahankan fungsi paru sampai mendekati normal jika mungkin

Mencegah asma exacerbation

Mencegah efek samping dari pengobatan asma

Mencegah kematian karena asma

Tujuan terapi ini untuk menggambarkan asma sebagai kelainan inflamasi kronis pada jalan

napas yang dikarakteristikan dengan episode wheezing yang berulang, breathlessness, chest
tightness dan batuk.
Rekomendasi untuk management asma terbagi ke dalam lima komponen terapi:
1. Develop Patient/Doctor Partnership
2. Identify and Reduce Exposure to Risk Factors
3. Assess, Treat, and Monitor Asma
4. Manage Asma Exacerbation
5. Special Consideration
1. Develop Patient/Doctor Partnership
Managemen efektif untuk asma membutuhkan perkembangan partnership antara seseorang
dengan asma dan health care professional (dan orang tua/pengasuh pada anak dengan asma).
Tujuan dari partnership ini supaya pasien dengan asma memperoleh pengetahuan, kepercayaan
diri, dan keterampilan untuk berperan pada managemen asmanya. Pendekatan ini disebut guided
self-managemen dan telah terbukti mengurangi morbiditas asma pada orang dewasa dan anak.
Asma Education
Edukasi harus menjadi bagian utuh dari semua interaksi antara health care professional dan
pasien, dan sesuai untuk semua umur pasien. Komunikasi yang baik merupakan hal yang
mendasar untuk kepatuhan pasien. Faktor yang memudahkan komunikasi baik yaitu:

A congenial demeanor (bertingkah laku menyenangkan) ramah, humoris, dan penuh

perhatian.
9

Menggunakan dialog yang interactive.

Empaty, reassurance, perhatian.

Memberikan informasi yang sesuai.

Memperoleh tujuan bersama.

Feedback dan review.

At the Initial Consultation

Pada awal konsultasi, orang dengan asma membutuhkan informasi tentang diagnosis dan
informasi

sederhana

tentang

tipe

pengobatan

yang

tersedia,

spesifik

terapi

yang

direkomendasikan, dan strategi untuk mencegah faktor penyebab asma.

Personal Asma Action Plans
Hal ini untuk membantu orang dengan asma membuat perubahan tentang pengobatannya karena
peningkatan level asma, diindikasikan dengan gejala dan atau peak expiratory flow, sesuai
dengan petunjuk yang ditetapkan sebelumnya.
Follow Up and Review
Follow up konsultasi harus dilakukan secara teratur. Saat kunjungan, harus ditinjau kembali
tentang pengobatannya, teknik menggunakan alat inhalasi, kepatuhan terhadap pengobatan,
gejala asma, self-management dan pesan edukasi.
Improving Adherence
Ketidakpatuhan dapat diidentifikasi dengan mengawasi pengobatan, drug assay, bertanya kepada
pasien langsung tentang terapinya.
Self-Management In Children
Anak dengan asma (dengan bantuan orang tua/pengasuh) juga butuh untuk mengetahui
bagaimana mengatur kondisinya.
The Education of Others
Edukasi untuk masyarakat umum tentang asma juga membantu masyarakat mengenal gejala
asma.
2. Identify and Reduce Exposure to Risk Factor

10

Meskipun intervensi farmakologis untuk mengobati asma adalah langkah efektif untuk
mengendalikan gejala-gejala asma dan meningkatkan kualitas hidup, namun menghindari
terjadinya asma dan gejala-gejala asma dengan cara mencegah atau mengurangi paparan
terhadap faktor resiko harus tetap dilakukan jika memungkinkan.
3. Asses, Treat, and Monitor Asma
Pada komponen ini akan dijelaskan tentang pengobatan asma jangka panjang (long-term
treatment of asma).
a. Assesing Asma Control
Sebelum melakukan pengobatan, harus diketahui terlebih dahulu tingkat kontrol asma pasien.
Jika kita mengetahui tingkat kontrol asma pasien, maka kita dapat menentukan pengobatan
kita dimulai dari mana, apakah harus dikurangi atau ditingkatkan dosis pengobatannya.
Untuk mengetahui tingkat kontrol asma, dapat menggunakan gambar tabel di bawah ini:

b. Treating to Achieve Control

Jika asma tidak terkontrol oleh pengobatan yang sekarang, maka pengobatan harus
ditingkatkan (stepped up) sampai asmanya terkontrol.
Jika asma telah terkontrol selama 3 bulan dengan pengobatan sekarang, maka pengobatan
dapat diturunkan (stepped down) untuk mencapai lowest step dan dosis terendah untuk
mengontrol asma.
Jika asma pada level partly controlled, maka pengobatan harus ditingkatkan (stepped up).
11

Obat-obatan pada asma, terbagi menjadi dua:

Relievers medikasi yang digunakan jika dibutuhkan yang menjadi dasar pengobatan
cepat untuk mengatasi bronkokonstriksi dan mengobati gejala-gejala asma contoh:
rapid-acting inhaled 2-agonist, inhaled anticholinergics, short-acting theophylline, and
short-acting oral 2-agonist.

Controllers medikasi yang dikonsumsi setiap hari pada jangka waktu yang lama untuk
menjaga asma tetap terkontrol melalui efek antiinflammasi dari obat-obatan tersebut
inhaled/systemic glucocorticosteroids, leukotriene modifiers, long-acting inhaled 2agonist

dikombinasikan

dengan

inhaled

glucocorticosteroids,

sustained-release

theophylline, cromones, anti-IgE, and other systemic steroid-sparing therapies.

Untuk level controlled dimulai pada step 1.
Untuk level partly controlled dimulai pada step 2.
Untuk level uncontrolled dimulai pada step 3.
Berikut ini adalah tabel untuk pengobatan demi mencapai kontrol asma yang baik:

12

c. Monitoring to Maintain Control

13

Demi mencapai kontrol asma yang terbaik, setiap tindakan pengobatan harus disertai
follow-up:

Setelah initial visit follow-up dilakukan setiap 1-3 bulan lalu setelahnya setiap 3
bulan.

Setelah terjadi serangan (exacerbation) follow-up dilakukan setiap 2 minggu-1 bulan.

Durasi untuk menentukan pengobatan tersebut efektif atau tidak adalah sekitar 3-4 bulan,
namun pada kasus-kasus parah dapat lebih lama.

Stepping down dilakukan dengan cara:

-

Jika memakai inhaled glucocorticosteroid saja pada medium-high doses stepping

down dilakukan dengan cara mengurangi dosis sebesar 50%, dan dilihat hasilnya
dalam 3 bulan.

Jika asma terkontrol dengan mengkonsumsi low-dose inhaled glucocorticosteroid saja

stepping down dilakukan dengan mengurangi pemakaiannya menjadi 1 x sehari.

Jika asma terkontrol dengan mengkonsumsi kombinasi inhaled glucocrticosteroid dan

long-acting 2-agonist stepping down dilakukan dengan mengurangi dosis inhaled
glucocorticosteroid sebesar 50% dan tetap melanjutkan penggunaan long-acting 2agonist jika pengobatan ini berhasil, maka stepping down diteruskan dengan
mengkonsumsi low-dose inhaled glucocorticosteroid dan penggunaan long-acting 2agonist dihentikan.

Jika asma terkontrol dengan mengkonsumsi kombinasi inhaled glucocorticosteroid

dan obat controller lain selain long-acting 2-agonist stepping down dilakukan
dengan cara seperti cara sebelumnya (strip ke-3).

Controller treatment dapat dihentikan jika asma terkontrol dengan mengkonsumsi

obat-obatan controller pada dosis terendah dan tidak terjadi kekambuhan gejala-gejala
asma selama 1 tahun.

Stepping up dilakukan dengan cara:

-

Jika menggunakan rapid-onset, short-acting or long-acting 2-agonist bronchodilators

repeated dosing.

14

Jika menggunakan inhaled glucocorticosteroid doubling dosing, namun prosedur

ini kurang efektif dan sudah tidak direkomendasikan lagi. Pengobatan dapat
digantikan dengan menggunakan oral glucocorticosteroid.

Stepping up dapat juga dilakukan dengan menggunakan kombinasi inhaled

glucocorticosteroid

dan

rapid-long-acting

2-agonist

bronchodilators

(misal:

formoterol) for combined relief and control namun tidak direkomendasikan untuk
anak < 5 tahun.
Difficult-to-Treat Asma
1. Jika pasien tidak mencapai kontrol asma yang baik walaupun sudah pada step 4 difficultto-treat asma.
2. Hal ini disebabkan poor glucocorticosteroid responsiveness, yang jarang sekali terjadi pada
populasi.
3. Hal-hal yang dilakukan untuk mengidentifikasi difficult-to-treat asma:

Konfirmasi diagnosis asma;

Investigasi dan konfirmasi compliance of treatment apakah pasien sudah tepat dalam
mengkonsumsi obat? Apakah pasien patuh terhadap jadwal pengobatan?

Consider smoking (current or past) dan apakah pasien sudah benar-benar berhenti
merokok atau menjauhi asap rokok?

Investigasi hal-hal lain yang dapat memperparah asma, misal: sinusitis kronik,
gastroesophageal reflux, obesity/obstructive sleep apnea, dan psychological/psychiatric
disorder.

4.

Memanage Eksaserbasi Asma

Asma eksaserbasi (serangan asma atau asma acute) adalah episode dari peningkatan progresifitas
shortness of breath, cough, wheezing, atau chest tightness, atau kombinasi dari gejala tersebut.
Sering terjadi respiratory distress.
Eksaserbasi dikarakteristikan dengan penurunan airflow expiratory dapat di ukur dengan
mengukur fungsi paru-paru (PEF atau FEV)
Severe exacerbation potential untuk mengancam jiwa dan pengobatannya membutuhkan
pengawasan.
15

Terapi primer untuk eksaserbasi, termasuk tergantung keparahan pemberian rapid-acting

inhaled bronchodilators, pengenalan awal glucocorticoid sistemik, dan oksigen. Tujuan
pengobatan ini untuk memperbaiki obstruksi jalan napas dan hipoksemia secepat mungkin, dan
mencegah serangan berulang.
Pasien dengan resiko tinggi asma-related death membutuhkan pengawasan dan harus waspada
apabila terjadi serangan. Pasien yang termasuk:

Dengan riwayat near-fatal asma membutuhkan intubasi dan ventilasi mekanik.

Yang pernah dirawat inap atau di ruang gawat darurat untuk asma pada tahun yang lalu.

Yang sekarang menggunakan atau telah berhenti menggunakan oral glucocorticosteroids.

Yang sekarang tidak menggunakan inhaled glucocorticosteroids.

Yang terlalu tergantung pada rapid-acting inhaled 2-agonist, khususnya yang menggunakan
lebih dari satu canister salbutamol tiap bulan.

Dengan riwayat penyakit psikiatri atau masalah psikososial, termasuk penggunaan sedatif.

Dengan riwayat pengobatan asma tidak lengkap.

Menilai keparahan eksaserbasi

Keparahan exacerbation menentukan pengobatan yang diberikan. Petunjuk keparahan,
khususnya RR, dan pulse oximetry, harus di monitor selama treatment.

16

Management Community-Setting
Exacerbation ringan, didefinisikan dengan pengurangan aliran kurang dari 20%, nocturnal
awakening, dan peningkatan penggunaan short acting 2-agonist biasanya diobati oleh
community setting.
Treatment
1. Bronchodilators
17

Untuk mild sampai moderate exacerbation, pengulangan pemberian rapid-acting inhaled

2-agonist (2 samapai 4 puffs setiap 20 menit dalam satu jam pertama) ini biasanya
terbaik dan metode yang efektif untuk memperbaiki airflow limitation.

Setelah satu jam pertama, dosis 2-agonist tergantung pada keparahan exacerbation.

Mild exacerbation berespon terhadap 2 sampai 4 puffs setiap 3 sampai 4 jam.

Moderate exacerbation akan membutuhkan 6 sampai 10 puffs setiap 1 sampai 2 jam.

Pemeberian obat tergantung dari respon pasien, jika respon kurang baguspasien harus
dirujuk ke acute care facility.

Tidak ada penambahan pengobatan jika dengan rapid acting 2-agonist menghasilkan
respon baik(PEF >80% predicted or personal best).

2. Glucocorticosteroids

Oral glucocorticosteroids (0,5 sampai 1 mg prednisolone/kg atau sama selama periode 24

jam) harus digunakan untuk pengobatan exacerbation, khususnya jika perkembangan
setelah short-term treatment yang direkomendasikan tidak terkontrol.

Jika pasien gagal berespon terhadap terapi bronchodilator, diindikasikan dengan

persistent airflow obstruction, dianjurkan untuk di rujuk ke acute care setting, khususnya
jika termasuk beresiko tinggi.

Management Acute Care Setting

Severe exacerbation asma dapat mengancam jiwa, pengobatan yang diambil harus di UGD.
1. Assessment
- Periksa history dan pemeriksaan fisik.
- Yang termasuk history: keparahan dan durasi gejala, termasuk pembatasan exercise dan
gangguan tidur; setiap pengobatan, termasuk dosis obat yang diresepkan, respon pasien
terhadap terapinya; onset dan penyebab exacerbation; factor resiko untuk asma-related
death.
- Pemeriksaan fisik harus dinilai untuk keparahan exacerbation dengan mengevaluasi
kemampuan pasien untuk mengucapkan kalimat lengkap, PR, RR, penggunaan otot
aksesoris dan tanda lain yang lebih detail.
18

Management of Asma Attacks : Hospital Based Care

Initial Assessment

History, Physical Examination (auscultation, use of otot aksesoriss,

heart rate, respiratory rate, PEF or FEV1 , Oksigen saturation,
Arterial blood gas of patient in extremis, and other tests as
indicated)

Initial Treatment

Inhaled rapid-acting 2-agonist, usually by nebulization, one dose

every 20 minutes for 1 hour.
Oksigen to achieve O2 saturation 90% (95% children)
Systemic glucocorticosteroids if no immediate response, or if patient
recently took oral glucocorticosteroids or if patient recently took oral
glucocorticosteroids, or if episode is severe.
Sedation is contraindicated in the treatment of attacks

Repeat Assessment
Moderate Episode
Physical Exam, PEF or FEV1, O2 saturation, other tests as needed
PEF 60-80%
Severe Episode
predicted/personal best
Physical exam: moderate
symptoms, otot aksesoris
use
Inhaled 2-agonist and
inhaled
anticholinergic every 60
minutes
Consider
glucocorticosteroids

PEF < 60% predicted/personal best

Physical exam: severe symptoms at rest, chest
retraction
History: high-risk patient
No improvement after initial treatment
Inhaled 2-agonist and inhaled anticholinergic
Oksigen

19

Good Response

Incomplete Response

Poor Response Within 1

Hour

Response sustained 60

Within1-2 Hours

History: high-risk patient

minutes after last

treatment

History: high-risk patient

Physical exam:
symptoms severe,

Physical exam: normal

PEF > 70%

Physical exam: mild to

moderate symptoms
PEF < 70%

drowsiness, confusion
PEF < 30%

No distress

20

Discharge Home

Admit to Hospital

Continue treatment with

inhaled 2-agonist

Inhaled 2-agonist inhaled

Admit to Intensive
Care
Inhaled 2-agonist +
anticholinergic

anticholinergic

Consider, in most cases,

oral

Systemic glucocorticosteroid

glucocorticosteroid

Oksigen

Patient education:

Consider intravenous

Take medicine correctly

Intravenous
glucocorticosteroid
Consider
subcutaneous,intramus
cular, orintravenous
2-agonists
Oksigen
Consider intravenous
methylxanthines

Improve

Not Improve

Discharge Home
If PEF > 60% predicted/ personal best
and

Admit to Intensive Care

If no improvement within 6-12
hours

Note: Preferred treatments are inhaled 2-agonists in high doses and glucocorticosteroids. If
inhaled 2-agonists are notavailable, methylxanthines may be considered.

21

Asthma Treatment: Children

Route Of Administration
Terapi inhalasi merupakan terapi yang efektif dalam pengobatan asthma untuk semua kelompok
umur pada anak. Kelompok umur anak yang berbeda membutuhkan inhaler yang berbeda pula
untuk pengobatan yang efektif, oleh karena itu pemilihan dari inhaler harus sangat diperhatikan.
Hal ini harus diperhatikan ketika suatu inhaler akan diganti dengan inhaler yang lainnya. Selain
itu, penggunaan dari alat inhaler harus mempertimbangkan pula keefektifan dalam pemberian
obat, biaya, kenyamanan, dan pencatatannya dalam kelompok-kelompok umur tertentu. Secara
umum, metered-dose inhaler (MDI) sangat dianjurkan untuk digunakan dalam terapi nebulizer
karena kenyaman, keefektifan, kurangnya efek samping, serta biaya yang relatif murah.
Berdasarkan pertimbangan ini, pemilihan obat yang cocok untuk terapi inhaler dapat dilihat pada
tabel 1.

22

A. Controller Medication
Controller medication untuk anak-anak mencakup inhaled dan sistemic glucocorticoid, ukotriene
modifiers, long acting inhaled 2-agonists, theophylline, cromones, dan long-acting oral 2agonists.
Inhaled glucocorticoid
Role in therapy-merupakan controller therapy yang paling efektif, dan direkomendasikan untuk
semua kelompok umur anak penderita asthma. Tabel 2 menjelaskan dosis dari inhaled
glucocorticosteroids yang diberikan melalui alat inhalasi yang berbeda-beda

23

Side effect
Pertumbuhan. Dapat terjadi penurunan dari kecepatan pertumbuhan pada akhir dekade
pertama kehidupan. Penurunan dari kecepatan pertumbuhan ini terjadi sampai umur belasan
tahun dan berhubungan juga dengan penundaan dari awal pubertas. Hal ini juga akan
berhubungan dengan penundaan dari skeletal maturation. Untuk lebih jelasnya, efek samping
obat ini untuk pertumbuhan dapat dilihat pada tabel 3.

24

Hypothalamic-pituitary-adrenal (HPA) axis. Adrenal crisis dilaporkan terjadi pada anak

yang diobati dengan dosis tinggi yang berlebih dari inhaled glucocorticosteroids.
Cataracts. Inhaled glucocorticosteroids tidak berhubungan dengan peningkatan insidensi
cataract pada anak-anak.
Central nervous system effects. Walaupun pada kasus-kasus tertentu terdapat
kecenderungan peningkatan

hyperactive behavior, aggressiveness, insomnia, uninhibited

behavior, dan gangguan konsentrasi dengan terapi glucocorticosteroid, tidak terjadi peningkatan
pada 2 long-term controlled trials of inhaled budesonide yang melibatkan lebih dari 10.000
pengobatan per tahunnya.
Oral candidiasis, hoarseness, dan bruising. Clinical thrush jarang menjadi suatu problem
pada anak yang diobati dengan inhaled atau systemic glucocorticosteroids. Efek samping ini
lebih berkaitan dengan penggunaan antibiotic secara bersamaan dengan dosis tinggi.
25

Dental side effects. Terapi Inhaled glucocorticosteroid tidak berhubungan dengan

peningkatan insidensi dari caries. Akan tetapi, peningkatan dental erosion dilaporkan terjadi pada
anak dengan asthma yang kemungkinan karena reduksi dari oral pH sebagai akibat dari inhalasi
2-agonists.
Local side effect lainnya. Penggunaan jangka panjang dari inhaled glucocorticosteroids
tidak berhubungan dengan peningkatan insidensi dari lower respiratory tract infections yang
mencakup tuberculosis.
Leukotriene modifiers.
Untuk anak di atas lima tahun. Leukotriene modifiers mempunyai keuntungan klinis jika
digunakan untuk anak di atas lima tahun pada semua tingkat keparahan penyakit asthma, akan
tetapi

kurang

efektif

jika

dibandingkan

dengan

penggunaan

low-dose

inhaled

glucocorticosteroids. Leukotriene modifiers menyediakan proteksi parsial terhadap exerciseinduced bronchoconstriction dalam hitungan jam setelah pemberian dengan tetap adanya
bronchoprotective effect.
Untuk anak di bawah lima tahun. Leukotriene modifiers menurunkan viral induced asthma
exacerbations pada anak dengan umur 2-5 tahun dengan riwayat intermittent asthma.
Side effects. Tidak ada masalah dalam keamanan dari penggunaan leukotriene modifiers pada
anak-anak.
Long-acting inhaled 2-agonists.
Role in therapy. Long-acting inhaled 2-agonists biasanya digunakan sebagai terapi tambahan
pada anak di atas lima tahun dengan asthma yang tidak bisa dikontrol oleh medium doses of
inhaled glucocorticosteroids atau single dose therapy sebelum olahraga yang berlebih.
Monotherapy dengan long-acting inhaled 2-agonists harus dihindari.

26

Untuk anak di atas lima tahun. Long-acting inhaled 2- agonists telah dipelajari untuk anak di
atas lima tahun sebagai terapi tambahan untuk pasien asthma yang tidak bisa dikontrol oleh is
low sampai high doses inhaled glucocorticosteroids. Peningkatan yang signifikan pada peak flow
dan pengukuran fungsi paru lainnya telah ditemukan pada kebanyaan penelitian. Akan tetapi,
efek ini efek ini tidak konsisten dan hanya bisa ditemukan pada setengah dari percobaan yang
dilakukan. Terapi tambahan long-acting inhaled 2-agonists terbukti dapat mengurangi frekuensi
exacerbations. Inhalation dari single dose of long-acting inhaled 2-agonist secara efektif
memblok exercise-induced bronchoconstriction untuk beberapa jam. Dengan terapi harian,
durasi proteksi dapat menurun, tetapi tetap lebih lama dibandingkan dengan short-acting 2agonists.
Untuk anak di bawah lima tahun. Efek dari long-acting inhaled 2-agonists belum diteliti secara
adekuat. Combination therapy dengan budesonide dan formoterol yang digunakan sebagai
maintenance rescue menunjukkan penurunan asthma exacerbations pada anak berumur 4 tahun
dengan moderate to severe asthma.
Side effects. Walaupun long-acting inhaled 2-agonists dapat ditoleransi secara baik pada anakanak, penggunaan dalam jangka waktu panjang tidak direkomendasikan. Jika tetap ingin
digunakan, long-acting 2-agonists harus dikombinasikan dengan dosis yang sesuai dari inhaled
glucocorticosteroid.
Theophylline.
Role in therapy. Theophylline efektif secara monotherapy dan terapi tambahan dibandingkan
inhaled atau oral glucocorticosteroids untuk anak di atas lima tahun. Terapi tambahan dengan
theophylline

dapat

meningkatkan

kontrol

asthma

dan

glucocorticosteroid dose yang dibutuhkan untuk anak dengan

menurunkan

maintenance

severe asthma yang diobati

dengan inhaled atau oral glucocorticosteroids. Beberapa penelitian yang dilakukan pada anak
berumur 5 tahun juga menunjukkan efek yang baik. Akan tetapi, keefektifan dari theophylline
masih kurang dibandingkan dengan low-dose inhaled glucocorticosteroids.

27

Kebanyakan bukti klinis mengenai penggunaan theophylline pada anak-anak diperoleh dari studi
dimana plasma theophylline dijaga dalam range sekitar 55-110 mol/L (5-10 g/ml). lebih jauh,
fungsi controller dapat terjadi plasma levels yang lebih rendah (sekitar 10 mg/kg/day).
Sustained-release products lebih disarankan untuk maintenance therapy karena menggunakan
dosis 2 kali perhari. Sustained-release products dengan reliable absorption profiles dan complete
bioavailability dengan atau tanpa asupan makanan ketika meminum obat lebih disarankan.
Eliminasi Theophylline bervariasi sampai 10 kali lipat antar individu yang berbeda. Pengukuran
plasma theophylline levels tidak diperlukan untuk anak yang sehat jika diberikan dosis kurang
dari 10 mg/kg/day. Akan tetapi, ketika dosis yang lebih tinggi akan diberikan, plasma
theophylline levels harus diukur 2 jam sebelum pemberian dari dosis selanjutnya agar bisa
mencapai steady state has been reached (setelah 3 hari).
Side effects. Efek samping yang paling sering dari theophylline adalah anorexia, nausea,
vomiting, dan headache. Mild central nervous stimulation, palpitations, tachycardia, arrhythmias,
abdominal pain, diarrhea, dan gastric bleeding dapat terjadi. Efek samping ini dapat terlihat jika
diberikan dosis lebih dari 10 mg/kg/day. Resiko efek samping juga menurun jika pengobatan
dilakukan dengan dosis harian sekitar 5 mg/kg/day kemudian secara perlahan ditingkatkan
menjadi 10 mg/kg/day. Overdosis dari theophylline dapat berakibat fatal.
Cromones: sodium cromoglycate and nedocromil sodium.
Role in therapy. Sodium cromoglycate dan nedocromil sodium mempunyai penggunaan yang
terbatas untuk pengobatan jangka panjang asthma pada anak-anak. Satu meta-analysis yang telah
dilakukan menyimpulkan bahwa pengobatan jangka panjang dengan odium cromoglycate tidak
secara signifikan lebih baik dari placebo untuk manajemen asthma pada anak-anak. Penelitian
lain menyebutkan bahwa dosis rendah dari inhaled glucocorticosteroids lebih superior
dibandingkan sodium cromoglycate pada persistent asthma. Nedocromil sodium menunjukkan
efek yang penting untuk menurunkan exacerbations, akan tetapi efeknya pada asthma outcomes
tidak lebih superior dibandingkan dengan placebo. Dosis tunggal dari sodium cromoglycate atau
nedocromil sodium dapat mengurangi bronchospasm yang diinduksi oleh olahraga atau udara
dingin

28

Side effects. Cough, throat irritation, dan bronchoconstriction dapat terjadi pada proporsi kecil
dari pasien yang diobati dengan sodium cromoglycate. bad taste, headache, and nausea
merupakan efek samping yang lazin untuk nedocromil.
Long-acting oral 2-agonists.
Pengobatan dengan long-acting oral 2-agonist seperti dengan salbutamol, terbutaline, dan
bambuterol dapat menurunkan nocturnal symptoms dari asthma. Oleh karena efek samping yang
potensial dari cardiovascular stimulation, anxiety, dan skeletal muscle tremor, penggunaan obatobatan di atas tidak dianjurkan. Jika tetap ingin digunakan, dosis harus disesuaikan dan
therapeutic response harus dimonitor untuk membatasi efek sampingnya. Long-acting oral 2agonist therapy hanya memberikan sedikit bahkan tidak adanya proteksi terhadap exerciseinduced bronchoconstriction.
Systemic glucocorticosteroids.
Oleh

karena

adanya

efek

samping

dalam

penggunaan

jangka

panjang

dari

oral

glucocorticosteroids, pada anak dengan asthma penggunaan obat ini harus dibatasi hanya boleh
digunakan pada pengobatan dari acute severe exacerbations dengan penyebab viral-induced atau
yang lainnya.

B. Reliever Medications
Rapid-acting inhaled 2-agonists and short-acting oral 2-agonists.
Role in therapy - Rapid-acting inhaled 2-agonists merupakan bronchodilators yang paling
efektif dan sangat dianjurkan dalam pengobatan acute asthma pada anak-anak di semua
kelompok umur. Inhaled therapy memberikan proteksi yang signifikan terhadap exercise induced
bronchoconstriction. Oral therapy jarang dibutuhkan dan diguanakn terutama pada anak yang
tidak dapat inhaled therapy.
Side effects. Skeletal muscle tremor, headache, palpitations, dan agitation merupakan komplain
yang paling sering yang berhubungan dengan penggunaan dosis tinggi dari 2-agonists pada
29

anak-anak. Komplain ini lebih lazim setelah pemberian systemic administration dan menghilang
pada pengobatan berikutnya.
Anticholinergics.
Role in therapy. Inhaled anticholinergics tidak direkomendasikan untuk pengobatan jangka
panjang asthma untuk anak-anak.

30