KOMITE KEPERAWATAN

RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA

KAB BULUKUMBA

PROSES KREDENSIALING KEPERAWATAN

A. Idenstitas
Nama Perawat
:
Kualifikasi
:
Tanggal
:
B. Identitas Tim Kredensialing

No

Nama

Kualifikasi Khusus/jabatan

Bidang Keahlian

C. Daftar Kewenangan Klinik Yang Diusulkan

Kewenangan klinik diberikan kepada setiap perawat sesuai jenjang karir, perlu dilakukan kredensial terhadap kewenangan klinis untuk memperoleh penugasan klinik.
Penugasan klinik yang berikan dalam rangka memberikan asuhan keperawatan di RSUD H. Andi Sulthan Daeng Radja untuk memenuhi kebutuhan dasar pasien dab
keluarga. Pasien kredensial dimulai dengan perawat secara jujur menggambarkan kemanpuan saat ini dengan criteria :
1= Kompoten 2= Dengan supervis 3= Belum Kompoten
Selanjutnya Sub Komite Kredensial bersama Mitra Bestari melakukan kredensial dengan hasil :
1= Berwenang Penuh 2= Dengan Supervisi 3= Bukan Kewenagan
Selanjutnya rekomendasi dibuat terhadap setiap kewenangan klinis dengan criteria:
S= Setuju TS = Tidak Setuju
Kewenangan klinis perawat klinik : I / II / III / IV / V .

Untuk Keahlian Keperawatan :

Anak

Jantung

Kamar Operasi

Medikal

Gigi

Intensif

Saraf

Bedah

Jiwa

Mata

Emergency

Anastesi

THT

Maternitas

Dialisis

Kulit & Kelamin

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KAB BULUKUMBA

NO

Kewenangan Klinis Yang Diminta

Proses kredensial
Kemanpuan

Review/

TS

saat ini
1

Keperawatan .
Melakasanakan pengkajian keperawatan
Megeidentikasi masalah keperawatan
Menyusun perencanaan
Melaksanakan evaluasi
Melakukan evaluasi
Melakukan dismarge planning
Melaksanakan pendokumentasian
Menerima pasien baru
Mengomentasi pasien baru
Menjelaskan hak-hak kewajiaban pasien
Mengorentasikan peralatan yang ada
Menghitung tetesan infuse
Menerapkan prinsip etika dalam keperawatan
Melakukan komunikasi interpersonal dalam asuhan keperawatan
Mewujudkan dan memelihara lingkungan keperawatan yang aman melalui jaminan kualitas dan
manejemen risiko (patient safety)
Menerapkan prinsip pegendalian dan pencegahan infeksi yang diperoleh dari rumah sakit
Melakukan tindakan-tindakan untuk mencegah cedera pada klien
Menfasilitasi kebutuhan oksingen
Menfasilitasi kebutuhan elektrolif dan cairan
Mengukur tandan tanda vidal
Menganalisis mengiterpertasikan dan mendokumentasikan data secara akurat
Melakukan perawatan luka
Memeberikan obat dengan aman dan benar
Mengelolah pemberian darah dengan aman

Catatan oleh Ketua Sub Komite Kredensial

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KAB BULUKUMBA

D. Rekomendasi

Validasi

Rekomendasi : (DIISI OLEH TIM KREDENSIAL)

CATATAN

SUB KOMITE KREDENSIAL/ MITRA BESTARI

NAMA TANDA TANGAN
1.
1
2.

3.

Perawat Klinik:
Nama:

Tanda tangan:
Tanggal :

E. Persetujuan
Ketua Sub Komite Kredensial
Nama

Tanda Tangan
Tangggal

:
:

KOMITE KEPERAWATAN
RSUD H. ANDI SULTHAN DAENG RADJA
KAB BULUKUMBA

APLIKASI KREDENSIAL KEPERAWATAN

A. IDENTITAS
Nama Pemohon
:
NIP/NIK
:
Tanggal Lahir
:
Ruang
:
Telepon
:
Eamil
:
B. STATUS REGISTRASI (saat ini)
Nomor Registrasi
:
Nomor Ijazah
:
Nama Institusi Pendidikan
: Diploma /Ners/ Spesialis
Penjenjangan Karir
: PK I / II / III / IV /
Nomor Sertifikat Kompotensi
:
Masa Berlaku Sampai
:
C. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (berikan ceklist pada salah satu kotak)
Awal
D.
1.

Kenaikan tingkat

Kewenagan

PRASYARAT KREDENSIALING
Apakah anda pernah dilakukan kredensialing sebelumnya ? jika ya . tuliskan kapan dilakukanya kredensialing terakhir .
Ya

2.

Pemulihan

Tidak

Apakah anda memiliki surat penugasan klinis yang menjelaskan kewengan klinis anda ? jika Ya tuliskan tanggal penugasan klinis dan nomor surat penugasan klinik

Ya
Tidak
. apakah kewenangan

Klinis anda pernah :

Dikurangi

Ya

Tidak

Ya

Tidak

Dibekukan

3.

Dicabut

Ya

Tidak

Jika Ya , tuliskan kapan hal tersebut terjadi

Apakah anda pernah mendapat teguran / pembinaan disiplin dari atasan