serta
mengubah
tonus
dan
kekuatan
kontraksi
untuk
obat-obatan terlarang
Aktivitas yang tidak sehat: Kurang olahraga, makanan berkolesterol.
5. Klasifikasi stroke
a.Berdasarkan Klinik
1. Stroke Hemoragik (SH)
Stroke yang terjadi karena perdarahan Sub arachnoid, mungkin
disebabkan oleh pecahnya pembuluh darah otak pada daerah tertentu,
biasanya terjadi saat pasien melakukan aktivitas atau saat aktif. Namun
bisa juga terjadi saat istirahat, kesadaran pasien umumnya menurun.
2. Stroke Non Hemoragik (SNH)
Dapat berupa iskemia, emboli dan trombosis serebral, biasanya terjadi
setelah lama beristirahat, baru bangun tidur atau dipagi hari. Tidak
terjadi iskemi yang menyebabkan hipoksia dan selanjutnya dapat timbul
edema sekunder, kesadaran pasien umumnya baik.
Gejala (anamnesa)
Permulaan
Waktu
Nyeri Kepala
Kejang
Kesadaran Menurun
Gejala Objektif
Koma
Kaku kuduk
Kernign sign
Papil edema
Perdarahan retina
Infark
Subakut
Bangun pagi
Tidak ada
Tidak ada
Kadang-kadang
(sedikit)
Perdarahan
Sangat Akut
Lagi Aktif
Ada
++
+++ hebat sampai koma
+/Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
++
++
+
+
+
Gejala
PIS
PSA
Dalam 1 jam
1-2 menit
Nyeri Kepala
Hebat
Sangat hebat
Kejang
Umum
Sering fokal
Menurun
Menurun
+ (tidak ada)
Sementara
++
+++
+ (tak ada)
Timbulnya
Kesadaran
Tanda
rangsangan
meningen
Hemiparese
Ganguan saraf otak
7.
Patofisiologi
Ganguan Aliran Darah
Kerusakan
Neuro muskular
penekanan/pergeseran
Jaringan Otak
Transmisi
Impuls Terganggu
Peningkatan
TIK
Kelemahan pada
otit-otot untuk
Mengunyak dan menelan
Kelemahan otot
Gg. Perpusi
Jaringan
Kontraktur
Nyeri kepala
Mobilitas terganggu
Merangsang SSO
Sistem Saraf Simpatis
Terangsang memacu RAS
REM menurun
Pasien terjaga
Gangguan pada
N. Trigeminus
Glasofaringeus, vagus
Hepertensi
Aneurisma PD Otak
Pecah PD
Penurunan Perpusi jaringan Otak
Iskemia
Pelebaran Kolateral
Metabolisme Anaerob
Hemisper Kiri
Area Brocas
Area Wernicks
Apasia sensorik
Apasia Motorik
Peningkatan TIK
Resiko Aspirasi
Gangguan menelan
Penurunan kesadaran
8.
Manifestasi Klinik
1) Tanda/Gejala awal Stroke Trombotik (TIA)
Hemiparesis
Kehilangan bicara
2) Tanda dan Gejala umum yang ditemukan pada perdarahan otak pada klien
hipertensi:
Paralisis
Epistaksis
Perdarahan retina
Nyeri kepala
Muntah
Kejang
Perubahan mental
Demam
Perubahan ECG: Gelombang T, interval P-R memendek, interval Q-R
memanjang, kontraksi ventrikel premature, sinus bradikardia dan
ventrikel dan supra ventrikel, takhikardi.
9.
Pemeriksaan Penunjang
a) Pemeriksaan radiologi
(1)
(2)
(3)
(4)
b) Pemeriksaan laboratorium
(1)
(2)
(3)
(4)
10. Komplikasi
1) Hemiparesis dan hemiplegia: Kelemahan dan paralisis satu sisi tubuh terjadi
karena kerusakan area mata pada kortek atau pada saluran serat piramidal.
2) Apraksia adalah suatu kondisi dimana klien dapat menggerakan bagian yang
terkena tetapi tidak dapat digunakan untuk pergerakan dengan tujuan
spesipik (berjalan, bicara, pembersihan)
3) Apasia adalah kerusakan dalam menggunakan dan interpretasi simbol
bahasa. Apasia mungkin meliputi beberapa atau semua aspek dari
Homonimus
hemianopisa
(kehilangan
setengah
lapang
9) Inkotinensia
Tidak semua jenis stroke menghasilkan inkotinensia bowel dan bladder
neurogenik bowel dan blader, kadang-kadang terjadi setelah stroke.
11. Penatalaksanaan Stroke
Penderita yang baru saja mengalami stroke sebaiknya segera dibawa ke
rumah sakit agar dapat diberikan penanganan yang optimal. Semakin cepat
pertolongan diberikan, semakin baik hasil yang dicapai. Menurut Misbach
(dalam Suryati, 2010), prognosis penderita sangat tergantung terutama kepada
kecepatan pertolongan saat therapeutic window yang relatif sangat pendek (3
jam), oleh karena itu pertolongan terpadu dan rasional secara cepat, tepat dan
cermat akan menurunkan mortalitas dan morbiditas sehingga akan meningkatkan
kualitas hidup penderita.
Adapun tujuan terapi pada fase akut, adalah :
a.
b.
c.
d.
e.
f.
a.
Penatalaksanaan stroke iskemik, dibedakan pada fase akut dan fase pasca
akut
1) Pada fase akut, sasaran pengobatan adalah untuk menyelamatkan
neuron yang menderita jangan sampai mati dan agar proses patologik
lainnya yang menyertai tidak mengganggu fungsi otak. Tindakan dan
obat yang diberikan harus menjamin perfusi darah ke otak tetap cukup.
Memantau jalan nafas, fungsi pernafasan dan sirkulasi serta
penggunaan obat untuk memulihkan aliran darah dan metabolisme otak
yang menderita.
2) Pada fase pasca akut, sasaran pengobatan dititik beratkan pada tindakan
rehabilitasi penderita dengan fisioterapi. Terapi wicara dan psikoterapi
tekanan
darah,
mencegah
terjadinya
edema
otak,
Pada keluarga
1) Terjadi kecemasan
2) Masalah biaya
3) Gangguan dalam pekerjaan
C. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas Klien
Meliputi nama, umur (kebanyakan terjadi pada usia tua), jenis kelamin,
pendidikan, alamat, pekerjaan, agama, suku bangsa, tanggal dan jam MRS,
nomor register, diagnose medis.
b. Riwayat Kesehatan
1) Keluhan utama
Biasanya didapatkan kelemahan anggota gerak sebelah badan, bicara
pelo, dan tidak dapat berkomunikasi. (Jusuf Misbach, 1999)
2) Riwayat penyakit sekarang
Serangan stroke hemoragik seringkali berlangsung sangat mendadak,
pada saat klien sedang melakukan aktivitas. Biasanya terjadi nyeri
kepala, mual, muntah bahkan kejang sampai tidak sadar, disamping
gejala kelumpuhan separoh badan atau gangguan fungsi otak yang lain.
(Siti Rochani, 2000)
3) Riwayat penyakit dahulu
Adanya riwayat hipertensi, diabetes militus, penyakit jantung, anemia,
riwayat trauma kepala, kontrasepsi oral yang lama, penggunaan obatobat anti koagulan, aspirin, vasodilator, obat-obat adiktif, kegemukan.
(Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Riwayat penyakit keluarga
Biasanya ada riwayat keluarga yang menderita hipertensi ataupun
diabetes militus. (Hendro Susilo, 2000)
5) Riwayat psikososial
Stroke memang suatu penyakit yang sangat mahal. Biaya untuk
pemeriksaan, pengobatan dan perawatan dapat mengacaukan keuangan
keluarga sehingga faktor biaya ini dapat mempengaruhi stabilitas emosi
dan pikiran klien dan keluarga.
6) Pola-pola fungsi kesehatan
Pemeriksaan Fisik
1.
Keadaan umum
Kesadaran : umumnya mengelami penurunan kesadaran
Suara bicara : kadang mengalami gangguan yaitu sukar dimengerti,
kadang tidak bisa bicara
Tanda-tanda vital : tekanan darah meningkat, denyut nadi
bervariasi
2.
Pemeriksaan integumen
Kulit : jika klien kekurangan O2 kulit akan tampak pucat dan jika
kekurangan cairan maka turgor kulit kan jelek. Di samping itu
perlu juga dikaji tanda-tanda dekubitus terutama pada daerah
yang menonjol karena klien CVA Bleeding harus bed rest 2-3
minggu
3.
4.
Pemeriksaan dada
Pada pernafasan kadang didapatkan suara nafas terdengar ronchi,
wheezing ataupun suara nafas tambahan, pernafasan tidak teratur
akibat penurunan refleks batuk dan menelan.
5.
Pemeriksaan abdomen
Didapatkan penurunan peristaltik usus akibat bed rest yang lama, dan
kadang terdapat kembung.
6.
7.
Pemeriksaan ekstremitas
Pemeriksaan neurologi
(1)Pemeriksaan nervus cranialis
Umumnya terdapat gangguan nervus cranialis VII dan XII
central.
(2)Pemeriksaan motorik
Hampir selalu terjadi kelumpuhan/kelemahan pada salah satu sisi
tubuh.
(3)Pemeriksaan sensorik
Dapat terjadi hemihipestesi.
(4)Pemeriksaan refleks
Pada fase akut reflek fisiologis sisi yang lumpuh akan
menghilang. Setelah beberapa hari refleks fisiologis akan muncul
kembali didahuli dengan refleks patologis.(Jusuf Misbach, 1999)
2. Diagnosa Keperawatan
1) Gangguan perfusi jaringan otak yang berhubungan dengan perdarahan
intracerebral. (Marilynn E. Doenges, 2000)
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan hemiparese/hemiplagia
(Donna D. Ignativicius, 1995)
3) Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan penurunan sensori,
penurunan penglihatan ( Donna D. Ignativicius, 1995)
4) Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi
darah otak (Donna D. Ignativicius, 1995)
5) Gangguan eliminasi alvi(konstipasi) berhubungan dengan imobilisasi,
intake cairan yang tidak adekuat (Donna D. Ignativicius, 1995)
6) Resiko
gangguan
nutrisi
berhubungan
dengan
kelemahan
otot
10) Gangguan eliminasi uri (inkontinensia uri) yang berhubungan dengan lesi
pada upper motor neuron (Lynda Juall Carpenito, 1998)
3. Intervensi Keperawatan
a.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perfusi
jaringan otak dapat tercapai secara optimal
2)
Kriteria hasil :
-
GCS 456
3)
Rencana tindakan
a)
Berikan penjelasan kepada keluarga klien tentang sebabsebab peningkatan TIK dan akibatnya
b)
c)
d)
e)
f)
g)
4)
Rasional
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
b.
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam klien
mampu
melaksanakan
aktivitas
fisik
sesuai
dengan
kemampuannya
2)
3)
Kriteria hasil
-
Rencana tindakan
a) Ubah posisi klien tiap 2 jam
b) Ajarkan klien untuk melakukan latihan gerak aktif pada
ekstrimitas yang tidak sakit
c) Lakukan gerak pasif pada ekstrimitas yang sakit
d) Berikan
papan
kaki
pada
ekstrimitas
dalam
posisi
fungsionalnya
e) Tinggikan kepala dan tangan
f) Kolaborasi dengan ahli fisioterapi untuk latihan fisik klien
4)
Rasional
a) Menurunkan resiko terjadinnya iskemia jaringan akibat
sirkulasi darah yang jelek pada daerah yang tertekan
b) Gerakan aktif memberikan massa, tonus dan kekuatan otot
serta memperbaiki fungsi jantung dan pernapasan
c) Otot volunter akan kehilangan tonus dan kekuatannya bila
tidak dilatih untuk digerakkan
Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam persepsi
sensorik meningkat secara optimal.
2)
Kriteria hasil :
- Adanya perubahan kemampuan yang nyata
- Tidak terjadi disorientasi waktu, tempat, orang
3)
Rencana tindakan
a) Tentukan kondisi patologis klien
b) Kaji gangguan penglihatan terhadap perubahan persepsi
c) Latih klien untuk melihat suatu obyek dengan telaten dan
seksama
d) Observasi respon perilaku klien, seperti menangis, bahagia,
bermusuhan, halusinasi setiap saat
e) Berbicaralah dengan klien secara tenang dan gunakan kalimatkalimat pendek
4)
Rasional
a) Untuk mengetahui tipe dan lokasi yang mengalami gangguan,
sebagai penetapan rencana tindakan
b) Untuk mempelajari kendala yang berhubungan dengan
disorientasi klien
c) Agar klien tidak kebingungan dan lebih konsentrasi
d) Untuk mengetahui keadaan emosi klien
e) Untuk memfokuskan perhatian klien, sehingga setiap masalah
dapat dimengerti.
d.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam proses
komunikasi klien dapat berfungsi secara optimal
2)
Kriteria hasil
- Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat
dipenuhi
- Klien mampu merespon setiap berkomunikasi secara verbal
maupun isarat
3)
Rencana tindakan
a)
4)
e)
f)
Rasional
a)
Mengurangi
kecemasan
dan
kebingungan
pada
saat
komunikasi
d) Mengurangi isolasi sosial dan meningkatkan komunikasi yang
efektif
e)
f)
benar
e.
Tujuan
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam kebutuhan
perawatan diri klien terpenuhi
2)
Kriteria hasil
- Klien dapat melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan
kemampuan klien
- Klien dapat mengidentifikasi sumber pribadi/komunitas untuk
memberikan bantuan sesuai kebutuhan
3)
Rencana tindakan
a)
Tentukan
kemampuan
dan
tingkat
kekurangan
dalam
Rasional
a) Membantu dalam mengantisipasi/merencanakan pemenuhan
kebutuhan secara individual
b) Meningkatkan harga diri dan semangat untuk berusaha terusmenerus
c) Klien mungkin menjadi sangat ketakutan dan sangat
tergantung dan meskipun bantuan yang diberikan bermanfaat
dalam mencegah frustasi, adalah penting bagi klien untuk
melakukan sebanyak mungkin untuk diri-sendiri untuk
emepertahankan harga diri dan meningkatkan pemulihan
d) Meningkatkan perasaan makna diri dan kemandirian serta
mendorong klien untuk berusaha secara kontinyu
klien
untuk
berpartisipasi
dalam
program
latihan/kegiatan
i) Kolaborasi dengan tim dokter untuk memberikan ciran melalui
iv atau makanan melalui selang
4) Rasional
a) Untuk menetapkan jenis makanan yang akan diberikan pada klien
b) Untuk klien lebih mudah untuk menelan karena gaya gravitasi
c) Membantu dalam melatih kembali sensori dan meningkatkan
kontrol muskuler
d) Memberikan stimulasi sensori (termasuk rasa kecap) yang dapat
Konsistensifses lunak
3) Rencana tindakan
a) Berikan penjelasan pada klien dan keluarga tentang penyebab
konstipasi
b) Auskultasi bising usus
c) Anjurkan pada klien untuk makan maknanan yang mengandung
serat
d) Berikan intake cairan yang cukup (2 liter perhari) jika tidak ada
kontraindikasi
e) Lakukan mobilisasi sesuai dengan keadaan klien
f) Kolaborasi dengan tim dokter dalam pemberian pelunak feses
(laxatif, suppositoria, enema)
4) Rasional
a) Klien dan keluarga akan mengerti tentang penyebab obstipasi
b) Bising usu menandakan sifat aktivitas peristaltik
c) Diit seimbang tinggi kandungan serat merangsang peristaltik
dan eliminasi reguler
d) Masukan
cairan
adekuat
membantu
mempertahankan
3) Rencana tindakan
a) Anjurkan untuk melakukan latihan ROM (range of motion) dan
mobilisasi jika mungkin
b) Rubah posisi tiap 2 jam
c) Gunakan bantal air atau pengganjal yang lunak di bawah daerahdaerah yang menonjol
d) Lakukan massage pada daerah yang menonjol yang baru
mengalami tekanan pada waktu berubah posisi
e) Observasi terhadap eritema dan kepucatan dan palpasi area
sekitar terhadap kehangatan dan pelunakan jaringan tiap
merubah posisi
f) Jaga kebersihan kulit dan seminimal mungkin hindari trauma,
panas terhadap kulit
4) Rasional
Resiko
terjadinya
berhubungan
ketidakefektifan
dengan
menurunnya
bersihan
refleks
jalan
batuk
nafas
yang
dan menelan,
imobilisasi
1) Tujuan :
Setelah dilakukan tindakan perawatan selama 3x24 jam jalan nafas
tetap efektif.
2) Kriteria hasil :
-
3) Rencana tindakan :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
4) Rasional :
a)
b)
c)
d)
e)
f)
j.
3) Rencana tindakan :
a)
b)
c)
Ajarkan
teknik
untuk
mencetuskan
refleks
berkemih
e)
4) Rasional :
a)
b)
c)
d)
e)
DAFTAR PUSTAKA
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
Price S.A., Wilson L.M., 1995, Patofisiologi Konsep Klinis ProsesProses Penyakit, Edisi 4, Buku II, EGC, Jakarta.
16.
17.
18.
19.