Disusun Oleh:
TACHNA SHANMUGAM
120100496
Pembimbing:
dr. Chairil Amin Batubara, Sp.S
berkat dan karunia-Nya sehingga penulis dapat menyelesaikan paper ini dengan
judul Transcient Ischemic Attack.
Pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada dokter
pembimbing, dr.Haflin Soraya Hutagalung, Sp.S, yang telah meluangkan
waktunya dan memberikan masukan dan bimbingan dalam penyusunan paper ini.
Penulis menyadari bahwa penulisan paper ini masih jauh dari
kesempurnaan, baik isi maupun susunan bahasanya, untuk itu penulis
mengharapkan saran dan kritik dari pembaca sebagai masukan dalam penulisan
paper selanjutnya. Semoga paper ini bermanfaat, akhir kata penulis mengucapkan
terima kasih.
Penulis
BAB 1
PENDAHULUAN
2
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 DEFINISI
Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologis secara
tiba-tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari
24 jam) 4. Sekelompok ahli baru-baru ini mendefinisikan TIA sebagai episode
singkat disfungsi neurologis yang disebabkan oleh iskemik otak fokal atau retina,
dengan gejala klinis biasanya berlangsung < 1 jam, dan tanpa bukti infark akut..
Kebanyakan penelitian yang dilakukan telah menggunakan definisi klasik, yaitu
defisit neurologis berlangsung < 24 jam karena iskemik fokal di otak atau retina5.
2.2 EPIDEMIOLOGI
Sekitar 200.000 sampai 500.000 TIA didiagnosis setiap tahun di Amerika
Serikat. TIA membawa risiko jangka pendek sangat tinggi terhadap stroke, dan
sekitar 15 % dari stroke didiagnosis didahului oleh TIA .
Insiden TIA meningkat dengan bertambahnya usia, dari 1-3 kasus per
100.000 pada usia yang lebih muda dari 35 tahun meningkat menjadi 1.500 kasus
per 100.000 pada usia lebih dari 85 tahun. Kurang dari 3 % dari semua infark
serebral besar terjadi di anak-anak. Stroke Pediatric sering memiliki etiologi yang
sangat berbeda dari stroke dewasa dan cenderung terjadi dengan frekuensi lebih
sedikit.
Insiden TIA pada pria (101 kasus per 100.000 penduduk) secara signifikan
lebih tinggi dibandingkan pada wanita (70 per 100.000). Insiden TIA di kulit
hitam (98 kasus per 100.000 penduduk) lebih tinggi dibandingkan dalam putih (81
per 100.000 penduduk)6.
2.3 ETIOLOGI
Transient Ischemic Attack (Serangan Iskemik Sesaat) disebabkan oleh
faktor penyebab yang sama dengan stroke. Iskemia adalah istilah kedokteran yang
biasa digunakan untuk menggambarkan penurunan suplai darah dan oksigen pada
sel. Stroke iskemik terjadi saat arteri yang mensuplai perdarahan otak mengalami
gangguan. Keadaan ini bisa disebabkan oleh stenosis dari arteri, yang
mengganggu aliran darah, kemudian menyebabkan turbulensi yang dapat
membentuk
arteri
yang
memperdarahi otak, atau dapat terjadi pada bagian tubuh lainnya yang kemudian
terbawa sampai ke otak7.
Partikel bebas yang terbawa arus dinamakan embolus, dan klot yang
terbawa bebas dinamakan tromboemboli. Klot lokal dan yang berasal dari bagian
tubuh lainnya merupakan penyebab utama dari stroke dan TIA. Emboli otak yang
paling sering menjadi penyebab stroke berasal dari arteri carotis pada leher7.
Faktor resiko terjadinya TIA sama dengan faktor resiko penyebab stroke.
Beberapa faktor resiko TIA ada yang dapat dimodifikasi dan ada yang tidak.
Faktor yang dapat dimodifikasi yaitu7:
-
Hipertensi
Merupakan penyebab utama pada stroke. Meskipun seseorang dengan
peningkatan tekanan darah sedang, tetap memiliki resiko lebih tinggi
untuk terkena stroke dibandingkan seseorang dengan tekanan darah
yang normal. Peningkatan darah ringan hingga besar pada seseorang
meningkatkan kejadian terkena stroke pada individu tersebut hingga 10
kali lipat. Tekanan darah yang lebih tinggi berarti resiko yang
meningkat.
Merokok
Merokok saat ini telah menunjukkan dapat meningkatkan kejadian
hipertensi, aterosklerosis, dan peningkatan resiko terkena stroke
kali lipat.
Diabetes melitus
Diabtes meningkatkan
resiko
penyakit
kardiovaskuler
dan
arteri intrakranial.
Embolus: akibat dari penyakit katup, trombus pada ventrikel,
pembentukan trombus akibat atrial fibrilasi, kelainan pada arkus aorta,
pembentukan emboli akbibat foramen oval yang paten (PFO) atau
2.4 PATOFISIOLOGI
2.4.1 Patogenesis Infark Otak
Derajat ambang batas aliran darah otak yang secara langsung berhubungan
dengan fungsi otak, yaitu:
a. Ambang fungsional adalah batas aliran darah otak (50-60cc/100gr/menit),
yang bila tidak terpenuhi akan menyebabkan terhentinya fungsi neuronal,
tetapi integritas sel-sel masih tetap utuh.
b. Ambang aktivitas listrik otak (threshold of brain electrical activity), adalah
batas aliran darah otak (15cc/100gr/menit) yang bila tidak tercapai, akan
menyebabkan aktivitas listrik neuronal terhenti, berarti sebagian struktur
intrasel telah berada dalam proses disintegrasi.
c. Ambang kematian sel (threshold of neuronal death), yaitu batas aliran
darah otak yang bila tidak terpenuhi, akan menyebabkan kerusakan total
sel-sel otak (CBF < 15cc/100gr/menit)8.
Pengurangan aliran darah yang disebabkan oleh sumbatan atau sebab lain
akan menyebabkan iskemia di suatu daerah otak. Terdapatnya kolateral di daerah
sekitarnya
disertai
mekanisme
kompensasi
fokal
berupa
vasodilatasi,
Gejala TIA sangat bervariasi antara pasien, namun gejala pada individu
tertentu cenderung sama. Beberapa gejala yang dapat ditemukan:
koordinasi
tiba-tiba sakit kepala parah dengan tidak diketahui penyebabnya
Gejala TIA juga dapat tergantung dari daerah otak yang mengalami
kekurangan darah. Secara klinis, TIA dibagi menjadi dua golongan besar, yaitu:
a. TIA sistem karotis
Jika kelainan terjadi pada subendotelium arteria karotis interna dapat
timbul 2 kemungkinan:
- stenosis yang menimbulkan insufisiensi vaskuler dan
- sumber embolisasi yang menimbulkan oklusi di arteri serebral.
Bila terjadi embolisasi dari plaque atheromatosa di dinding arteri
karotis interna, maka setiap arteri serebral dapat menjadi sasaran oklusi.
Tetapi karena pola percabangannya, maka yang paling sering menjadi
sasaran embolisasi tersebut ialah arteri serebri anterior dan yang kedua
adalah arteri serebri posterior.
Buta sesisi yang sementara dan seringkali timbul secara berulangulang (buta fugax) merupakan manifestasi embolisasi yang bersumber
pada arteri karotis interna. Sindroma oklusi arteri karotis interna yang
mudah dimengerti ialah gambaran penyakit yang timbul akibat oklusi di
dinding arteri karotis interna tepat pada orifisium arteria oftalmika, sebagai
cabang pertama dari arteri karotis interna.
Gejala yang bangkit ialah buta mutlak pada sisi ipsilateral (sisi
oklusi) dengan hemiparesis sisi kontralateral. Tanda yang dapat dijumpai
10
berkombinasi
dengan
gangguan
ketangkasan
gerakan
atau
2.6 DIAGNOSIS
Gejala dan tanda-tanda TIA kebanyakan telah menghilang pada saat
individu yang terkena tiba di rumah sakit. Oleh karena itu, riwayat kesehatan
orang yang terkena mungkin menjadi dasar konfirmasi diagnosis TIA. Setelah tiba
di rumah sakit, pemeriksaan fisik meliputi pemeriksaan neurologis dan
pemeriksaan tekanan darah harus dilakukan. Beberapa pemeriksaan penunjang
juga dibutuhkan untuk mendiagnosis TIA.
2.6.1
Laboratorium
Pada evaluasi awal dari gejala TIA, kadar glukosa darah dan serum
11
12
perbedaan atau perbandingan antara denyut nadi arteri temporalis superfisialis kiri
dan kanan. Setelah itu dengan stetoskop didengar akan kemungkinan adanya
bising nadi (arterial bruits); sungkup stetoskop diletakkan di daerah orbita, di
bagian lateral bifuraksio karotis di leher dan retinoaurikuler.
Tempatkan pasien pada ruangan yang tenang. Kita gunakan diafragma dari
stetoskop karena bagian tersebut mampu mendeteksi frekuensi suara arterial bruits
yang lebih tinggi dibandingkan bell. Minta pasien menarik napas dalam kemudian
menahan napasnya. Auskultasi dimulai pada daerah proyeksi dari cartilage tiroid
kemudian ke arah sudut yang dibentuk oleh dagu. Dengan kata lain, auskultasi
dilakukan diatas garis proyeksi dari arteri karotis, yaitu pada bagian medial
muskulus sternomastoideus.
Terdapatnya bising nadi atau berkurangnya denyut nadi pada salah satu
sisi menunjukan kemungkinan kelainan morfologik pada pembuluh darah,
sehingga lebih lanjut harus ditentukan dengan pemeriksaan penunjang lain.
Pemeriksaan Oftalmodinamometri
Pemeriksaan ini mengukur tekanan darah pada pangkal arteri oftalmika,
baik diastolik maupun sistolik dengan cara memberikan tekanan dari luar terhadap
arteri karotis retina / bola mata, yang kemudian tekanan ini dikurangi secara
bertahap kemudian denyutan arteri sentralis retina dideteksi dengan oftalmoskop.
Tekanan dari luar yang diaplikasikan pada bola mata diukur dengan
oftalmodinamometer yang telah diterapkan secara empirik. Secara prinsipil,
pengukuran tekanan darah ini berbeda dengan pengukuran tekanan darah pada
arteri brakialis. Aplikasi tekanan pada bola mata ditera dalam gram dan
dikonversikan ke dalam mmHg.
Jika terjadi penurunan tekanan pada salah satu sisi terutama tekanan
diastolik lebih daripada 25% maka perbedaan ini dianggap bermakna atau
penurunan tekanan sistolilk dan diastolik >20%. Hal ini berarti bahwa pada sisi
yang tekanannya menurun telah terjadi penurunan pressure-gradient yang terjadi
akibat gangguan aliran darah atau sumbatan pada bagian proksimal arteri karotis
interna atau arteri oftalmika.
13
14
kelainan
hemodinamik
aliran
darah
otak
berupa
Pemeriksaan Invasif
Dari penderita TIA yang dianggap menderita gangguan hemodinamik,
maka 87% menunjukan adanya lesi vaskuler yang sesuai dengan gejala klinisnya.
Terhadap penderita ini telah dilakukan tindakan bedah pada pembuluh darah
15
Temuan Klinis
Sakit kepala berat pada unilateral
dengan mual dan muntah
Demam, sakit kepala, pusing, kaku
Infeksi SSP
Trauma
Hipoglikemia
Migren
Multiple Sklerosis
Kejang
Perdarahan Subaraknoid
Vertigo (sentral atau perifer)
2.7 PENATALAKSANAAN
Begitu terdapat suspek terhadap TIA, penatalaksanaan segera yang
dilakukan adalah mengembalikan fungsi optimal perfusi otak dan mencegah
terjadinya stroke. Pertimbangkan beberapa strategi penatalaksanaan berikut: (1)
Pertahankan posisi kepala pada bidang lunak yang datar. Posisi ini telah terbukti
dapat meningkatkan perfusi otak hingga 20%, dibandingkan dengan posisi
menekuk ke atas 30o. (2) Pertahankan euvolemi dan keseimbangan elektrolit. (3)
Optimalisasi perfusi jaringan dengan mencegah terjadinya hipoksia. Pemberian
oksigen telah terbukti memiliki hubungan dengan peningkatan perbaikan sel-sel
saraf 3.
2.7.1
Antihipertensi
18
2.7.2
Antiplatelet
Aspirin adalah regimen yang paling banyak telah dipelajari dan diterima
sebagai obat antiplatelet, dan memiliki alasan yang kuat digunakan sebagai terapi
awal. Obat ini dapat menurunkan resiko rekurensi stroke hingga 15%, pada dosis
yang berkisar antara 50mg hingga 1500mg. Dosis yang lebih rendah (61mg-325
mg per hari) juga efektif dan memiliki insiden perdarahan gastrointestinal yang
lebih rendah. Dosis aspirin yang berkisar antara 25 mg 2 kali sehari hingga 325
mg 4 kali sehari telah menunjukan manfaat dalam pencegahan stroke pasca TIA 3.
2.7.3
19
Antikoagulan
Pasien dengan atrial fibrilasi atau sumber cardioemboli lainnya pada
20
dengan stroke dibandingkan dengan TIA, dan pada pasien dengan hemiparese
secara klinis 11.
b. Angioplasti dan Pemasangan Stent
Transluminal angioplasty dengan pemasangan stent sebagai terapi pada
stenosis
carotis
sedang
dievaluasi
sebagai
alternatif
dari
penggunaan
2.8 PROGNOSIS
Sekitar 40 persen dari semua orang yang mengalami TIA akan mengalami
stroke. Banyak penelitian menunjukkan bahwa hampir setengah dari semua stroke
terjadi dalam dua hari pertama setelah TIA. Bahkan dalam waktu dua hari setelah
TIA, 5 persen orang akan mengalami stroke, dan dalam waktu tiga bulan setelah
TIA, 10 sampai 15 persen orang akan mengalami stroke 13.
22
BAB 3.
KESIMPULAN
Transient Ischemic Attack (TIA) merupakan suatu defisit neurologis secara
tiba-tiba dan defisit tersebut berlangsung hanya sementara (tidak lebih lama dari
24 jam). Resiko TIA meningkat pada: Hipertensi, hiperkolesterol, aterosklerosis,
penyakit jantung (kelainan katup atau irama jantung), diabetes, merokok, riwayat
stroke dan usia (pria >45 tahun dan perempuan >55 tahun). Gejala pada TIA yaitu
hemihipestesia, hemiparese, hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran,
diplopia dan sakit kepala. Diagnosis ditegakkan melalui anamnesis yang lengkap,
skening ultrasonik dan teknik Doppler, angiografi serebral dan pemeriksaan darah
lengkap.
Penatalaksanaan
TIA
obat-obatan
seperti
aspirin,
bisulfate
dan mengikuti serta berperan aktif dalam sosialisasi TIA. TIA dapat
DAFTAR PUSTAKA
23
24
I.
Diagnosis
and
Evaluation.
Am
Fam
Physician.
2012;15;86(6):521-536.
25