Lampiran 4 Perdirjen Perbenda

Nomor PER- 66 /PB/2005

Tanggal 28 Desember 2005

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
M.A.K.

:
:
:

KUITANSI / BUKTI PEMBARAYAN

Sudah terima dari :

Jumlah Uang
Terbilang
Untuk Pembayaran

:
:
:

Kuasa Pengguna Anggaran

Dinas Kesehatan Kota Singkawang
Rp
900,000
Sembilan Ratus Ribu Rupiah
Belanja barang fisik lain tugas pembantuan berupa makan minim rapat dalam rangka
Puskesmas Singkawang Barat bulan April 2011, sesuai surat No. 800/ 178/ TU tangg

Singkawang, ..........................
Penerima Uang

...............................
Setuju dibayar
Pejabat Pembuat Komitmen

Lunas dibayar tanggal .................

Bendahara Pengeluaran

Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes

NIP. 19650914 198603 1 009

Sugiarna, A.Md Kep

NIP. 19671030 198712 2 003

Barang/ pekerjaan tersebut telah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik
Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat
Pengelola BOK

Susanty, A.md Kep

NIP. 19830408 200502 2 001

Lampiran 4 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

2011
001
521411

NSI / BUKTI PEMBARAYAN

n tugas pembantuan berupa makan minim rapat dalam rangka lokakarya mini
ng Barat bulan April 2011, sesuai surat No. 800/ 178/ TU tanggal 23 April 2011

Singkawang, ..........................
Penerima Uang

...............................
Lunas dibayar tanggal .................
Bendahara Pengeluaran

Sugiarna, A.Md Kep

NIP. 19671030 198712 2 003

lah diterima/ diselesaikan dengan lengkap dan baik

s Kecamatan Singkawang Barat
Pengelola BOK

Susanty, A.md Kep

19830408 200502 2 001

Lampiran 53 Perdirjen Perben

Nomor PER- 66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

Tahun Anggaran
Nomor Bukti
M.A.K.

:
:
:

KUITANSI / BUKTI PEMBARAYAN

Sudah terima dari :

Jumlah Uang
Terbilang
Untuk Pembayaran

:
:
:

Kuasa Pengguna Anggaran

Satker / Satker sementara : (4)

Singkawang, ..........................
Penerima Uang

...............................
Setuju dibayar :
a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes

NIP. 19650914 198603 1 009

Lampiran 53 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

521411

NSI / BUKTI PEMBARAYAN

Singkawang, ..........................
Penerima Uang

...............................

Surat Setoran Bukan Pajak

(SSBP)

DEPARTEMEN KEUANGAN RI DIREKTORAT

JENDERAL PERBENDAHARAAN
KPPN

Nomor
Tanggal

:
:

WAJIB SETOR / WAJIB

PENERIMA SEBAGA

KE REKENING KAS NEGARA NOMOR : .............................................................................

A. 1.

Kementrian / Lembaga

2.

Unit Organisasi Eselon 1

3.

Kegiatan

4.

Satuan Kerja

5.

Lokasi

Nama / Jabatan Wajib Setor /

B. 1.

Wajib Bayar
2.

Alamat

C. MAP dan Uraian Pembayaran

D. Jumlah Setoran

Dengan Huruf

E. Surat Penagihan (SPN) atau Surat Pemindahan :

Penagihan Piutang Negara (SPJN)

Rp.

Tanggal

No.

KPPN
PERHATIAN

Keperluan

Bacalah Dahulu Petunjuk Pengisian formulir SSBP pada

halaman belakang lembar ini

....................., tanggal ........................

Diterima Oleh :

BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN G

tanggal :

(...............................................)
NIP.

(...............................................)
NIP.

Lampiran 9 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

Lembar Untuk
WAJIB SETOR / WAJIB BAYAR / BENDAHARA
PENERIMA SEBAGAI BUKTI SETORAN

BANK PERSEPSI / KANTOR POS DAN GIRO

(...............................................)
NIP.

Lampiran 1 Perdirje

Nomor PER- 66 /PB

Tanggal 28 Desemb

SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN

Tanggal : ..(1). Nomor : ..(2)..

Sifat Pembayaran : .(3)

Jenis Pembayaran : .(4)
1. Departemen / Lembaga
2. Unit Organisasi
3. Satker/SKS
4. Lokasi
5. Tempat
6. Alamat

:
:
:
:
:
:

Kementerian Keshatan
Binkesmas
Dinas Kesehatan
Kota Singkawang
Dinas Kesehatan
Jl. Alianyang No. 07

7. Kegiatan
8. Kode Kegiatan
9. Kode Fungsi, Sub Fungsi, Program
10.Kewenangan Pelaksanaan

Kepada :
Yth.
Pejabat Penerbit Surat Perintah Membayar
Satker
di

Berdasarkan DIPA .................... Nomor ...................... Tanggal ...................... Bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berik
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Jumlah pembayaran yang dimintakan

Untuk keperluan
Jenis belanja
Atas nama
Alamat
Mempunyai rekening

7.
8.
9.

Nomor dan tanggal SPK / kontrak

Nilai SPK / Kontrak
Dengan Penjelasan

No. I.
Urut II.

Keg, Sub Keg dan MAK Bersangkutan

Semua Kode Kegiatan Dalam DIPA

1
I.

2
KEGIATAN, SUB KEG, MAK

I.

JUMLAH
SEMUA KEGIATAN

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

No Rek

PAGU DALAM DIPA

SPP/SPM s.d
YANG LALU

SPP INI

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

(Rp.)

6=(4+5)

JUMLAH s.d SPP INI

JUMLAH
UANG PERSEDIAAN
LAMPIRAN

Dokumen
Pendukung :

............. Berkas

Surat Bukti
Pengeluaran :

........... Berkas

STS

Diterima oleh :

Singkawang,

Penguji SPP
Satker / Satker sementara
Pada tanggal

Pejabat Pembuat Komitmen

Satker / Satker Sementara

NIP. ....................

NIP.

Lampiran 1 Perdirjen Perbendaharaan

Nomor PER- 66 /PB/2005
Tanggal 28 Desember 2005

T PERMINTAAN PEMBAYARAN

al : ..(1). Nomor : ..(2)..

:
:
:
:

al ...................... Bersama ini kami ajukan permintaan pembayaran sebagai berikut :

JUMLAH s.d SPP INI

SISA DANA

(Rp.)

(Rp.)

6=(4+5)

7=(3-6)

STS

Pejabat Pembuat Komitmen

Satker / Satker Sementara

............. Lembar

DAFTAR RINCIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

1.

Kementrian /
Lembaga
Unit Organisasi

2.
3.

Kantor / Satuan
Kerja
Alamat
Tempat
Alamat

4.
5.
6.

Kesehatan (24)

:
:
:

Direktorat Jenderal Bina Kesehatan Masyarakat

Departemen Kesehatan (03)

Jenis SPP
1. GUP
2. GUP Nihil

Dinas Kesehatan Kota Singkawang

6. DIPA Nomor SP
Tanggal

:
:

7. Kode Kegiatan

8. Kode Sub Kegiatan

9. Tahun Anggaran

:
:
:

10. Bulan

Pagu Sub Kegiatan

:

Jl. Alianyang No. 07

:
:

...........................

BUKTI PENGELUARAN
NO
URUT

TANGGAL NOMOR
BUKTI PEMBUKUAN

Jumlah Lampiran :
........... Lembar

NAMA PENERIMA DAN KEPERLUAN

MAK

NPW P

Jumlah SPP INI (Rp.)

SPM / SPP sebelum SPP ini atas beban sub kegiatan ini
Jumlah s.d SPP ini atas beban sub kegiatan ini
Singkawang,
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

NIP.

CIAN PERMINTAAN PEMBAYARAN

JUMLAH KOTOR YANG

DIBAYARKAN
(Rp.)

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
Jalan Alianyang telp. (0562) 631393

SINGKAWANG
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 094 /
/
1

Pejabat berwenang yang memberi perintah

Nama Pegawai yang diperintahkan

a. Pangkat dan golongan ruang gaji menurut PP No.6 tahun 1997

b. Jabatan / Instansi
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan dinas

Menurut perjalanan dinas

Alat Angkutan yang dipergunakan

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

a. Lama perjalanan dinas

b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

Pengikut :

Nama

Tanggal Lahir

Keter

1.
2.

10

Pembebanan anggaran
a. Instansi

a.

b. Mata Anggaran

b. 521411

Keterangan lain

Coret yang tidak perlu

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

: SINGKAWANG
:
a.n Kuasa Pengguna Anggaran
Pejabat Pembuat Komitmen

Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes

NIP. 19650914 198603 1 009

MERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN

alan Alianyang telp. (0562) 631393

SINGKAWANG

AT PERINTAH PERJALANAN DINAS

Nomor : 094 /
/

Keterangan

SINGKAWANG

a.n Kuasa Pengguna Anggaran

Pejabat Pembuat Komitmen

Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes

NIP. 19650914 198603 1 009

Berangkat dari
(tempat kedudukan)
Pada tanggal
Ke

:
:
:
:

( Kasmono, SKM )
NIP 19640209 198603 1 012
Berangkat dari

I.

Pada tanggal

Pada tanggal

Ke

Kepala

(.....................................................)

(.....................................................)

NIP ...........................................

NIP ...........................................
Berangkat dari

II.

Pada tanggal

Pada tanggal

Ke

(.....................................................)

(.....................................................)

NIP ...........................................

NIP ...........................................
Berangkat dari

III.

:
:

Tiba di

Pada tanggal

Pada tanggal

Ke

Kepala

(.....................................................)

(.....................................................)

NIP ...........................................

NIP ...........................................

Tiba Kembali di
(tempat kedudukan)
Pada tanggal

V.

Tiba di
Kepala

IV.

Tiba di

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan terseb

dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepen
waktu yang sesingkat - singkatnya.

Pejabat yang memberi perintah

Pejabat yang memberi perintah

( Kasmono, SKM )

(Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes)

NIP 19640209 198603 1 012

NIP 19650914 198603 1 009

CATATAN LAIN - LAIN

PERHATIAN :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD. Pegawai yang melakukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba
VI.
bertanggungjawab berdasarkan peraturan - peraturan Keuangan Negara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran
Keuangan tanggal .............................. No ............................

( Kasmono, SKM )
NIP 19640209 198603 1 012

(.....................................................)
NIP ...........................................

(.....................................................)
NIP ...........................................

(.....................................................)
NIP ...........................................
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut diatas adalah benar
dilakukan atas perintahnya dan semata - mata untuk kepentingan jabatan dalam
waktu yang sesingkat - singkatnya.
Pejabat yang memberi perintah

(Joko Suratmiarto, S.IP, M.Kes)

NIP 19650914 198603 1 009

akukan perjalanan dinas para pejabat yang mengesahkan tanggal berangkat / tiba serta bendaharawan
gara menderita Rugi akibat kesalahan, kelalaian dari kealpaannya (angka 8, lampiran surat edaran Menteri

DAFTAR PENGELUARAN RIIL

Nama

NIP

Jabatan

Berdasarkan Surat perintah Perjalanan Dinas (SPPD) tanggal, ........................ Nomor ...................... (Surat Tugas) ......... Dengan ini kami meny
sesungguhnya bahwa :
1

Biaya transport pegawai dan / atau biaya penginapan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya meliputi :

NO

URAIAN

JUMLAH

JUMLAH
2

Jumlah uang tersebut pada angka 1 diatas benar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila d
terdapat kelebihan atas pembayaran, kami bersedia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaiman mestinya.

Mengetahui / Menyetujui
Kepala Puskesmas ..........
Kota Singkawang
T.A 2011

Singkawang, .....................
Pejabat Negara / Pegawai Negeri
yang melakukan Perjalanan Dinas

(...........................................)
NIP.

(...........................................)
NIP.

AFTAR PENGELUARAN RIIL

al, ........................ Nomor ...................... (Surat Tugas) ......... Dengan ini kami menyatakan dengan

apan di bawah ini yang tidak dapat diperoleh bukti - bukti pengeluarannya meliputi :

JUMLAH

ar - benar dikeluarkan untuk pelaksanaan Perjalanan dinas dimaksud dan apabila dikemudian hari
dia untuk menyetorkan kelebihan tersebut ke Kas Negara

Singkawang, .....................
Pejabat Negara / Pegawai Negeri
yang melakukan Perjalanan Dinas

(...........................................)
NIP.