STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN

PADA PASIEN DIABETES MELLITUS

Nomor Dokumen
Nomor Revisi
Halaman

DITERBITKAN

Ditetapkan
Direktur Utama

STANDAR
ASUHAN KEPERAWATAN

I.

TUJUAN

Sebagai acuan penerapan langkah langkah asuhan keperawatan dengan pendekatan

dari proses
II.

keperawatan terhadap pasien dengan DIABETES MELLITUS.

RUANG LINGKUP

Standar ini dipergunakan untuk seluruh perawat yang bekerja diruang rawat inap,
III.

URAIAN UMUM
1.

PENGERTIAN

Diabetes Mellitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang yang
disebabkan karena adanya peningkatan kadar gula (glukosa) dalam darah akibat
kekurangan insulin baik absolut maupun relatif.
Klasifikasi diabetes mellitus sebagai berikut :
1.

Tipe I : Diabetes mellitus tergantung insulin (IDDM)

2.

Tipe II : Diabetes mellitus tidak tergantung insulin (NIDDM)

3.

Diabetes mellitus yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom lainnya

4.

Diabetes mellitus gestasional (GDM)

2. ETIOLOGI
Diabetes tipe I :

a.

Faktor genetik

Penderita diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri; tetapi mewarisi suatu
predisposisi atau kecenderungan genetik ke arah terjadinya DM tipe I. Kecenderungan
genetik ini ditemukan pada individu yang memiliki tipe antigen HLA.
b.

Faktor-faktor imunologi

Adanya respons otoimun yang merupakan respons abnormal dimana antibodi terarah pada
jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang dianggapnya
seolah-olah sebagai jaringan asing. Yaitu otoantibodi terhadap sel-sel pulau Langerhans
dan insulin endogen.
c.

Faktor lingkungan

Virus atau toksin tertentu dapat memicu proses otoimun yang menimbulkan destruksi
selbeta.
Diabetes Tipe II
Mekanisme yang tepat yang menyebabkan resistensi insulin dan gangguan sekresi insulin
pada diabetes tipe II masih belum diketahui. Faktor genetik memegang peranan dalam
proses terjadinya resistensi insulin.
Faktor-faktor resiko :
a.

Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia di atas 65 th)

b.

Obesitas

c.

Riwayat keluarga

3. PATHOFISIOLOGI/PATHWAY DM

4. ASUHAN KEPERAWATAN
NO

DATA

DIAGNOSA
KEPERAWATAN
PRIORITAS

TUJUAN DAN
KRITERIA HASIL

RENCANA KEPERAWATAN

1.

DS :
DO :
Nausea

Vomitus

Berat

badan
menurun
Turgor

kulit
jelek
Mual/muntah.

Poliuri

Nocturi

Diare

Perut

kembung
Tampak

Pucat.
Anoreksia

Tidak

mengikuti
diet
Penggunaan

diuretik.

Kekurangan
volume
cairan
tubuh
berhubungan
dengan diuresis
osmotik.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama X 24 jam
kebutuhan cairan
atau hidrasi klien
terpenuhi dengan
kriteria hasil :
Klien menunjukkan
hidrasi
yang
adekuat dibuktikan
oleh :
O Tanda-tanda vital
stabil,
O
Nadi
perifer
dapat
diraba,
Turgor kulit dan
pengisian
Kapiler baik,
o Haluaran urine
tepat
secara
individu.
o Kadar elektrolit
dalam
batas
normal.

Pantau tanda-tanda vital catat

adanya perubahan TD ortostatik
Kaji nadi perifer, pengisian
kapiler,
turgor
kulit,
dan
membran mukosa.
Pantau masukan dan keluaran,
catat berat jenis urine.
Timbang berat badan setiap
hari.
Pantau pola nafas seperti
adanya pernafasan kusmaul

Kaji frekuensi dan kualitas

pernafasan, penggunaan otot
bantu nafas
Pantau
masukan
dan
pengeluaran
Catat hal-hal seperti mual,
muntah dan distensi lambung.
Observasi adanya kelelahan
yang
meningkat,
edema,
peningkatan BB, nadi tidak
teratur
Kolaborasi : berikan terapi
cairan sesuai indiksi, pantau
pemeriksaan laboratorium (Ht,
BUN, Na, K)

2.

DS
DO :
Nausea

Vomitus

Berat

badan
menurun
Turgor

kulit
jelek

Perubahan status
nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
berhubungan
dengan
ketidakmampuan
untuk
menggunakan
glukosa
yang
menyababkan
kehilangan berat
badan,
kelemahan otot,
kehausan,
ketidakcukupan
insulin,

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama .. X 24 jam
kebutuhan
nutrisi
klien
terpenuhi
dengan
kriteria
hasil:
o Klien
dapat
mencerna
jumlah
kalori/nutrien
yang tepat
o Menunjukkan
tingkat energi
biasanya

Tentukan program diet dan pola

makan klien dan bandingkan
dengan makanan yang dapat
dihabiskan oleh klien.
Timbang berat badan setiap hari
atau sesuai indikasi.
Identifikasi
makanan
yang
disukai/dikehendaki
termasuk
kebutuhan etnik/kultural.
Libatkan keluarga klien pada
perencanaan makan sesuai
indikasi.
Auskultasi bising usus, catat
adanya nyeri abdomen / perut
kembung,
mual,
muntahan
makanan yang belum sempat

penurunan
o
masukan
oral,
anoreksia, mual,
peningkatan
metabolisme
protein, lemak.

3.

DS :
DO :
Jumlah
leukosit
menurun
Terdapat
luka
pada
kaki klien

Resiko
infeksi
berhubungan
dengan
hyperglikemia
atau penurunan
fungsi
leukosit,
penyembuhan
yang
lambat,
gangguan
sirkulasi.

4.

DS :
Klien
mengatakan :
sering
kesemutan,
kadang
teras
kebas

penglihatan
terasa kabur

Resiko tinggi
terhadap
perubahan
persepsi / sensori
(taktil / visual
berhubungan
dengan
ketidakseimbang
an glukosa/insulin

Berat
badan
dicerna, pertahankan keadaan
stabil
atau
puasa sesuai dengan indikasi.
penambahan
Berikan makanan cair yang
berat
badan
mengandung
zat
makanan
kearah rentang
(nutrien) dan elektrolit dengan
biasanya
segera jika klien sudah dapat
mentoleransinya melalui oral.
Observasi
tanda-tanda
hipoglikemia seperti perubahan
tingkat
kesadaran,
kulit
lembab/dingin,
denyut
nadi
cepat, lapar, peka rangsang,
cemas, sakit kepala.
Kolaborasi
melakukan
pemeriksaan gula darah.
Kolaborasi
pemberian
pengobatan
insulin
secara
teratur sesuai indikasi.
Kolaborasi dengan ahli diet.
Setelah dilakukan Pantau tanda / gejala infeksi
tindakan
(suhu tubuh, denyut jantung,
keperawatan
suhu kulit, lesi kulit, keletihan
selama
... X 24 Observasi tanda-tanda infeksi
jam, klien mampu :
dan peradangan.
Mengidentifikasi Tingkatkan
upaya
untuk
pencegahan dengan melakukan
rencana untuk
cuci tangan yang baik pada
mencegah
/
semua orang yang berhubungan
menurunkan
dengan klien termasuk kliennya
resiko infeksi.
sendiri.
Mendemonstras

Pertahankan teknik aseptik pada

ikan
teknik,
prosedur invasif.
perubahan
gaya
hidup Berikan perawatan kulit dengan
teratur dan sungguh-sungguh.
untuk

Lakukan
perubahan
posisi,
mencegah
anjurkan
batuk
efektif
dan
nafas
terjadinya
dalam.
infeksi.
Terbebas dari Pantau hasil laboratorium
tanda
dan
gejala infeksi
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ... X 24
jam klien mampu :
O Mengenali dan
mengkompensa
si adanya
kerusakan

Pantau

tanda-tanda vital dan

status mental.
Panggil

klien dengan nama,

orientasikan kembali sesuai
dengan kebutuhannya.
Pelihara

aktivitas rutin klien

sekonsisten mungkin, dorong
untuk melakukan kegiatan
sehari-hari sesuai

DO :
Ansietas
Sakit kepala
Lemah otot
Disorientasi
Letargi
Tonus
otot
menurun

dan atau
elektrolit,
perubahan
neurovaskular
perifer

sensori.
O
Mengompensas
i defisit sensori
dengan
memaksimalka
n indra yang
tidak rusak

5.

DS :
DO :
Letih,
Lemah, Sulit
bergerak /
berjalan,
kram otot,
tonus otot
menurun.
Kelemahan,
susah
berjalan/berg
erak, kram
otot,
gangguan
istirahat dan
tidur,
tachicardi/tac
hipnea pada
waktu
melakukan
aktivitas dan
koma

Kelelahan
berhubungan
dengan
penurunan
produksi energi
metabolik.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ... X 24
jam, klien mampu:
Mengungkapka
n peningkatan
tingkat energi.
Menunjukkan
perbaikan
kemampuan
untuk
berpartisipasi
dalam aktivitas
yang diinginkan.

6.

Integritas Ego
Stress, ansietas
Adanya
peradangan
pada daerah
vagina, serta
orgasme
menurun dan
terjadi impoten

Ketidakberdayaan
berhubungan
dengan penyakit
jangka
panjang/progresif
yang tidak dapat
diobati,
ketergantungan
pada orang lain.

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama X 24
jam, klien mampu :
Mengakui
perasaan putus
asa.
Mengidentifikasi
cara-cara sehat
untuk

kemampuannya.
Selidiki

adanya keluhan
parestesia, nyeri atau
kehilangan sensasi pada
paha/kaki.
Pengelolan

sensasi perifer
Hindari atau pantau secara ketat
penggunaan dingin dan panas,
seperti bantalan pemanas, botol
air panas, dan bungkusan es.

Ajarkan klien untuk secara

visual untuk memantau posisi
bagian tubuh, jika terdapat
kerusakan propriosepsi
Diskusikan

dengan klien
kebutuhan akan aktivitas.
Berikan

aktivitas alternatif dengan

periode istirahat yang cukup.
Pantau

nadi, frekuensi pernafasan

dan tekanan darah
sebelum/sesudah melakukan
aktivitas
Tingkatkan

partisipasi klien dalam

melakukan aktivitas sehari-hari
sesuai toleransi.

Anjurkan

klien/keluarga untuk
mengekspresikan perasaannya
tentang perawatan di rumah
sakit dan penyakitnya secara
keseluruhan
Tentukan

tujuan/harapan dari
klien atau keluarga.
Berikan

dukungan pada klien

untuk ikut berperan serta dalam
perawatan diri sendiri dan
berikan umpan balik positif

7.

8.

Kurang
pengetahuan
tentang penyakit,
prognosis dan
kebutuhan
pengobatan
berhubungan
dengan
kurangnya
pemajanan/mengi
ngat, keselahan
interpretasi
informasi.

DS :
Gangguan
DO :
integritas kulit
Kulit kering, berhubungan
gatal, ulkus dengan
perubahan status
kulit.
metabolik
(neuropati
perifer).

menghadapi
perasaan.
Membantu
dalam
merencanakan
perawatannya
sendiri dan
secara mandiri
mengambil
tanggung jawab
untuk aktivitas
perawatan diri.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama X 24
jam, klien mampu :
o
Mengungkapka
n pemahaman
tentang
penyakit.
o Mengidentifikasi
hubungan
tanda/gejala
dengan proses
penyakit dan
menghubungka
n gejala dengan
faktor
penyebab.
o Dengan benar
melakukan
prosedur yang
perlu dan
menjelaskan
rasional
tindakan.
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
selama ... X 24
jam gangguan
integritas kulit
dapat berkurang
atau menunjukkan
penyembuhan.den
gan kriteria hasil :
Kondisi luka

sesuai dengan usaha yang

dilakukannya.
Berikan

dukungan pada klien

untuk ikut berperan serta dalam
perawatan diri sendiri

Ciptakan

lingkungan saling
percaya
Diskusikan

dengan klien tentang

penyakitnya.
Diskusikan

tentang rencana diet,

penggunaan makanan tinggi
serat.
Diskusikan

pentingnya untuk
melakukan evaluasi secara
teratur dan jawab pertanyaan
klien/orang terdek

Kaji

luka, adanya epitelisasi,

perubahan warna, edema, dan
discharge, frekuensi ganti balut.
Kaji

tanda vital
Kaji

adanya nyeri
Lakukan

perawatan luka
Kolaborasi

pemberian insulin dan

medikasi.
Kolaborasi

pemberian antibiotik
sesuai indikasi.

t.

9.

DS
DO :
Pusing, sakit
kepala,
kesemutan,
kebas
kelemahan
pada otot,
parestesia,gang
guan
penglihatan.
kebas,
kesemutan
pada
ekstremitas,
ulkus pada kaki
yang
penyembuhannya lama,
takikardi,
perubahan
tekanan darah

Resiko terjadi
injury
berhubungan
dengan
penurunan fungsi
penglihatan,
hipoglikemia, dan
gangguan
sensasi taktil

menunjukkan
adanya perbaikan
jaringan dan tidak
terinfeksi
klien tidak
mengalami injury
Kriteria Hasil :
pasien dapat
memenuhi
kebutuhannya
tanpa mengalami
injury

Hindarkan

lantai yang licin.

Gunakan

bed yang rendah.

Orientasikan

klien
dengan
ruangan.
Bantu

klien dalam melakukan

aktivitas sehari-hari
Bantu

klien dalam ambulasi atau

perubahan posis