FORMULIR PENDAFTARAN

No. Regristasi

PENGANGKATAN ADVOKAT
DI WILAYAH PENGADILAN TINGGI __________________
TAHUN 2016
DATA DIRI
Nama Lengkap
No. Sertifikat UPA
No. Sertifikat PKPA

Diisi oleh Panitia

_ _ _ _ _ _ _ /PERADI-PUPA/_____ /_ _ _ _
Lingkari salah satu

Jenis Kelamin
Tempat Lahir

L/P

Lingkari salah satu

Agama

Islam / Protestan / Katholik / Hindu / Budha / Kong Hu Chu

Tanggal Lahir

DATA KANTOR ADVOKAT SAAT INI

Kantor Advokat
Pimpinan Kantor
Nomor Induk Advokat
.
Alamat Kantor
Kota
Provinsi

(Wajib diisi)

Kode Pos

KONTAK LENGKAP
No. HP 1
No. HP 2
E-mail
Telp. Rumah
Alamat Rumah

Kota
Provinsi

Kode Pos

VALIDASI BANK BCA

7 Digit Pertama No. Validasi

Tanggal Setor

Ceklist dan Lampirkan

1.
2.

Bukti Setor
Fotokopi KTP

7.

3.
4.
5.
6.

Fotokopi PKPA
Fotokopi UPA
Fotokopi Ijazah S1 Hukum (Legalisir)
Pas Foto 3 x 4 (3 lembar)

8.
9.

Perbaikan Data Keanggotaan

Perbaikan Gelar Akademik

Surat Keterangan
Magang & fc. KTPA Adv.
Pendamping
Surat Tidak Pernah
di Pidana dari PN
Surat Peryataan
tidak PNS (Materai)

Penambahan Gelar Akademik

Perbaikan Nama Advokat

Catatan : Semua berkas yang diserahkan dibuat rangkap 3 (tiga)

Demikian data ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila terdapat data yang tidak benar maka saya bersedia
dituntut di muka hukum serta melepaskan PERADI dari segala tuntutan hukum dan PERADI berhak untuk
membatalkan Pengangkatan Advokat yang sudah saya ikuti.

___________, ___________ 2016

Biaya Pendaftaran Rp. 2.500.000,No. Rek. BCA

335 3026 808
a.n. Perhimpunan Advokat Indonesia

(________________________)

Grand Slipi Tower, Lantai 11. JL. S. Parman Kav. 22-24 Jakarta Barat 11480 - Indonesia
T: +62 21 29252303-4 ; 29252312 ; 29252314 ; 29252316 F: +62 21 2594 5173