ANAMNESIS

No. RM :
Nama :

Usia :

TTL :
Alamat :
Agama :

Status perkawinan :

Pekerjaan :

Pendidikan terakhir :

Keluhan utama :

RPS :

Kencang kencang sejak :

air ketuban :

Hamil trimester 1
Hamil trimester 2
Hamil trimester 3
Riwayat obstetri : G P A

HPHT :

HPL :

ANC di :
Riwayat menstruasi : menarche :
RPD : jantung ( ), DM ( ), Asma ( ), hipertensi ( ), malaria ( ), alergi ( )
Riw. Operasi dan opname :
Riwayat ginekologi : infertilitas ( ), infeksi virus ( ), endometriosis ( ), kanker ( ),
keputihan ( ), polip serviks ( ), perkosaan ( ), PMS ( )
Riwayat imunisasi :
Riwayat keluarga : jantung ( ) DM ( ) Asma ( )hipertensi ( ) malaria ( ) alergi ( )
kanker ( )
Riwayat status sosial pernikahan :
Lama perkawinan :

berpa kali nikah :

PEMERIKSAAN FISIK
KU :

TD :

Kesadaran :

N:

TB :

BB :

RR :

LLA :

T:

Kepala : CA ( / ) SI ( / ), simetris ( )
Leher : nyeri tekan ( ) pembesaran limfonodi ( )
Thoraks : simetris ( ) vesikuler ( / ) retraksi ( ) S1S2 reguler ( ) wheezing ( / )
Abdomen : mebuncit ( ) BU ( ) supel ( ) nyeri tekan ( ) bekas OP ( )
Ekstremitas : akral hangat ( ) nadi kuat ( ) CRT <2 ( )
Status lokalis
Payudara : membesar ( ) kencang ( ) puting membesar kencang hitam ( ) massa( )
Kanker ( ) nyeri tekan ( )
Abdomen : TFU :

HIS :

Leopold 1

leopold 2

Leopold 3

leopold 4

X,

VT : porsio

DJJ :

detik,
, penipisan

Teraba kepala hodge (

keterangan

,teratur ( )

%, bukaan

cm, AK ( ) selket ( )