11/16/16

LAPORAN KASUS
PERDARAHAN
POSTPARTUM
Disusun oleh :
dr. Karina Kalani Firdaus

Pembimbing :
dr. Ade Fitra

dr. Lidyawati

ILUSTRASI KASUS

Narasumber :
dr. Adriyanti, SpOG
PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA
KEMENTERIAN KESEHATAN
REPUBLIK INDONESIA
RUMAH SAKIT OTORITA BATAM
2015/2016

TEXT

TEXT

IDENTITAS PASIEN

KELUHAN UTAMA

NAMA

Keluar air-air bercampur darah dan lendir dari kemaluan sejak 5

jam Sebelum Masuk Rumah Sakit (SMRS)

TANGGAL LAHIR
UMUR

: NY. ES
: 30 MARET 1983
: 34 TAHUN

ALAMAT

: PERUMAHAN AKASIA GARDEN BLOK N/2

AGAMA

: ISLAM

PEKERJAAN

: IBU RUMAH TANGGA

PENDIDIKAN TERAKHIR

: SMA

NO.REKAM MEDIS

: 37-48-43

TANGGAL MASUK

: 24 MEI 2016

TANGGAL PEMERIKSAAN

: 24 MEI 2016

TEXT

TEXT

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Pasien mengaku hamil 9 bulan (HPHT : 12-08-2015/TP :
19-05-2016) dengan keluhan keluar air-air yang bercampur darah
dan lendir sejak 5 jam SMRS. Keluhan mules-mules yang teratur
disangkal. Keluhan sakit kepala, pandangan kabur, dan sesak
disangkal. Gerakan janin aktif (+). Riwayat asuhan antenatal
rutin di bidan dan dokter spesialis. Pasien sudah dilakukan
pemeriksaan USG 2 minggu lalu dan dikatakan bayi besar
dnegan taksiran partus tanggal 30/05-2016. Keluhan selama
asuhan antenatal dan tekanan darah tinggi disangkal. Pasien
mengaku minum suplemen kehamilan rutin selama kehamilan.

Riwayat
Penyakit
Dahulu

Hipertensi (-)
DM (-) Asma (-)

Riwayat
Penyakit
Keluarga

Hipertensi (-)
DM (-) Asma (-)

Riwayat
Operasi, alergi
obat, alergi
makanan

11/16/16

TEXT

TEXT

RIWAYAT SIKLUS HAID

Riwayat
Pernikahan

Menarche 12 tahun.

Riwayat
Kontrasepsi
Riwayat
kontrasepsi
disangkal.

Pernikahan
yang
pertama,
menikah
tahun 2014
Usia pasien
saat menikah
32 tahun dan
usia suami 30
tahun.

Siklus teratur dengan lama siklus 28 hari, durasi 5-7 hari,

penggantian pembalut 3-4x/hari, nyeri sebelum haid tidak ada/
Dismenorea (-)
HPHT : 12-08-2015

Riwayat
Kehamilan
G1P0A0
(AH0)

PEMERIKSAAN FISIK (24 MEI 2016)

TEXT

TEXT

Riwayat sosialekonomi
Satu rumah berdua
dengan suami di
perumahan Akasia
Garden
Pekerjaan pasien :
ibu rumah tangga
Pekerjaan suami :
karyawan swasta
BP Batam

Riwayat Gizi
Makan 3x/hari
dengan porsi
cukup
Makan gizi
seimbang dengan
porsi daging dan
sayuran cukup.

KU : TSS
Sens : CM

TD : 100/70 mmHg
RR : 18 x/m
T : 36,5

N : 84/m
Sp.O2 : 99 %

Kepala
Konjungtiva anemis +/+ Sklera Ikterik -/- Reek Cahaya +/+
Thorax
Cor : S1 - S2 N, reg, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Ves (+) N,, wheezing (-), rhonki (-),
Abdomen
Cembung, sulit dinilai status obstetri
Ekstremitas
Akral hangat, edema -/-, CRT <2
Status Obstetri & Ginekologis
Leopold :
I : Bokong, TFU 35 cm
II : punggung kanan, DJJ 136 x/m
III : Kepala
IV : Sudah masuk PAP
His 3x dalam 10 menit, durasi 10 detik

VT :
Porsio tebal kenyal, Pembukaan diameter 2 cm, Hodge II, ketuban intak, lendir darah (+)
TBJ menurut Rumus Johnson : (35-11) x 155 g = 3720 g

TEXT

CTG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (24 MEI 2016)

Frekuensi dasar : 140 x/m, variabilitas 15-35 bpm, akselerasi (+),

deselerasi (-)
Kesimpulan : Reaktif

11/16/16

RINGKASAN

DIAGNOSIS

Wanita, 34 tahun, datang ke IGD mengaku hamil 9 bulan pada G1P0A0 (HPHT :
12-08-2015; TP : 19-05-2016) dengan keluhan keluar air-air yang bercampur darah dan
lendir sejak 5 jam SMRS. Keluhan mules-mules, sakit kepala, pandangan kabur, dan
sesak disangkal. Gerak janin aktif (+). Asuhan antenatal rutin di bidan dan dokter
spesialis dan mengaku tidak pernah ada keluhan dan minum suplemen kehamilan
rutin. Riwayat gangguan perdarahan, hipertensi, DM, asma, dan alergi pada pasien
dan keluarga disangkal. Riwayat kehamilan dan keguguran sebelumnya disangkal.
Pada pemeriksaan tanda vital, didapatkan kesadaran kompos mentis dengan
tekanan darah 100/70 mmHg, frekuensi nadi 84 x/m, frekuensi pernapasan 18 x/m
dengan suhu 36.5oC. Pada pemeriksaan status generalis, didapatkan konjungtiva
anemis. Pada pemeriksaan statsu obstetri dan ginekologi didapakan janin tunggal
presentasi kepala, sudah masuk PAP, punggung kanan, tinggi fundus uteri 35 cm,
dengan denyut jantung janin 136 x/m. Taksiran berat janin 3720 g. Pada
pemeriksaan vaginal touche, didapatkan pembukaan 2 cm, hodge II, dan ketuban
intak. Pada pemeriksaan laboratorim, didapatkan anemia normositik normkrom dan
leukositosis. Pada pemeriksaan CTG, hasil reaktif.

G1P0A0 hamil 40-41 minggu JPKTH + Ketuban Pecah Dini 5 jam +

Inpartu Kala I Fase Laten + His Tidak Adekuat

TERAPI DI IGD

FOLLOW UP

Rencana pengobatan:
Bed Rest
IVFD Ringer Lactate 500 ml + Oksitosin 5 IU mulaii 8 tpm naik
bertahap sampai his adekuat
Cefotaxime 3 x 1 g (IV) + skin test
Rencana diagnostik:
CTG Ulang 4 jam

LAPORAN PEMBEDAHAN
TEXT

1.

Posisi terlentang di meja operasi dalam posisi litotomi, pasca analgesia regional

2. Dilakukan asepsis dan antisepsis lapangan operasi dan sekitarnya

3. Pada eksplorasi, didapatkan rupture perineum grade III, robekan dinding lateral vagina kiri dan kanan,
robekan pada sisi lateral kanan sudah dijahit dan tidak berdarah, robekan sisi lateral kiri vagina mencapai
forniks lateralis dan berdarah aktif. Terdapat robekan serviks pada posisi jam 2 dan berdarah. Dilakukan
eksplorasi ke dalam kavum uteri dengan sendok kuret besar, dikeluarkan bekuan bekuan darah, diyakini
cavum uteri bersih dan kontraksi uterus diperbaiki dengan memberi uterotonika oksitosin 20 IU drip dan
metilergometrin IV.
4. Robekan serviks dijahit dengan beberapa simpul chromic catgut, demikian pula dengan robekan dinding
lateral vagina sebelah kiri, diyakini hemostasis tercapai dengan baik.
5. Tindakan dilanjutkan dengan perineora grade III, sngter ani dijahit dengan jahitan angka 8, dan dinding
rectum dan dinding vagina dijahit lapis demi lapis, diyakini hemostasis tercapai dengan baik. Untuk
mengantisipasi HPP berulang karena atonia/hipotonia uteri akibat anemia, diputuskan untuk memasang
tampon folley cateter intracavum uteri dan tampon kasa pada proksimal vagina.
6. Diyakini ulang semua luka sudah terjahit, hemostasis tercapai dengan baik dan tidak ada hematoma,
tindakan dihentikan. Alat dan kassa lengkap, perdarahan baru selama tindakan lebih kurang 200 cc, urin
jernih, pasien direncanakan untuk transfusi.

11/16/16

TEXT

INSTRUKSI/ TERAPI PASCA PEMBEDAHAN

Observasi TD, nadi, kontraksi uterus, dan jumlah produksi drain
Realimentasi dini, tirah baring 12 jam
Transfusi darah sampai Hb > 10 gram%
Terapi :
Cefadroxyl 3 x 500 mg (7 hari)

TINJAUAN PUSTAKA

Asam mefenamat 3 x 500 mg (4 hari)

Laxadin syrup 2 x 1 C
Kompres luka dengan kasa betadin

TEXT

PERSALINAN

ANATOMI

Proses yang melibatkan perubahan antara serviks,

myometrium, dan desidua dalam periode waktu dari hari
sampai minggu dan terkadang dapat terjadi dengan cepat
dalam menit sampai jam dan menghasilkan pengeluaran fetus.1

Perubahan
serviks
jaringan ikat

Kontraksi
uterus

Dilatasi
serviks

Ketuban
pecah

Kontraksi uterus selama persalinan aktif memiliki dua fungsi

utama1
Dilatasi serviks
Mendorong fetus untuk melalui vagina.
Gambar 1. Anatomi Uterus
Sumber : https://www.studyblue.com/notes/note/n/ovarian-uterine-anatomy/deck/6815058)

1. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. and Sheffield, J.
(2016). William Obstetrics. 24th ed. New York: Mc-Graw Hill Education, pp.728-779

Power
Kekuatan yang dihasilkan oleh otot uterus selama kontraksi yang dapat dinilai dengan
observasi ibu dan palpasi fundus uterus melalui abdomen atau kardiotokogra1
3-5 kali dalam 10 menit 95%

Kala I

Passenger (fetus)
Ukuran, posisi , presentasi, Fleksi/ekstensi dari kepala, station/Hodge, jumlah
fetus, dan adanya anomali fetus.1
Fetus kecil, dalam posisi longitudinal dengan presentasi vertex dengan kepala
eksi pada posisi anterior dan telah memasuki rongga pelvis

Passage (pelvis)
Tulang pelvis dan jaringan ikat pada kanalis vaginalis (serviks, otot dasar panggul).
Pelvimetri atau trial of labor1

1. Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Hoffman, B., Casey, B. and Sheffield, J.
(2016). William Obstetrics. 24th ed. New York: Mc-Graw Hill Education, pp.728-779

Fase Laten
Period antara onset persalinan sampai dilatasi 3-5 cm
Yang diperpanjang :
> 20 jam (nulipara)
> 14 jam (multipara)
Faktor yang mempengaruhi : sedasi atau analgesic epidural, serviks belum matang, dan persalinan palsu.
Fase Aktif
Dilatasi 3-5 cm dengan adanya kontraksi uterus.
Durasi rerata persalinan fase aktif pada nullipara 4,9 jam.
Kelainan fase aktif :
Protraksi : laju lambat dilatasi serviks (nulli para <1.2 cm/jam atau <1 cm penurunan/jam dan multipara 1.5
cm/jam dan <2 cm penurunan/jam.
Kelainan arrest : Penghentian total 2 jam tanpa adanya perubahan seriks atau 1 jam tanpa adanya
penurunan.

Funai, E. and Norwitz, E. (2016). Management of normal labor and delivery. [online] Uptodate.com. Available at: http://www.uptodate.com/
contents/management-of-normal-labor-and-delivery?source=search_result&search=labor&selectedTitle=2%7E150 [Accessed 4 Nov. 2016].

11/16/16

Kala II

Kala III

Kala IV

Pembukaan lengkap
dan sudah ada tandatanda kala 2 antara
lain rasa ingin
meneran, rasa ingin
BAB, edema pada
perineum, dan lubang
anus terbuka.

Periode setelah
persalinan bayi sampai
ekspulsi plasenta.
Komplikasi yang
sering : perdarahan
Retensio plasenta :
plasenta yang tidak
dapat diekspulsi
dalam 60 menit pasca
persalinan

Post persalinan
plasenta sampai 1-2
jam.

Funai, E. and Norwitz, E. (2016). Management of normal labor and delivery. [online] Uptodate.com. Available at: http://www.uptodate.com/
contents/management-of-normal-labor-and-delivery?source=search_result&search=labor&selectedTitle=2%7E150 [Accessed 4 Nov. 2016].

Gambar 4. Gerakan Kardinalviii

KETUBAN PECAH DINI

Premature Rupture of the Membrane (PROM)
Rupturnya membrane fetus/ ketuban sebelum timbulnya kontraksi
uterus yang teratur.2
Aterm ( 37 minggu gestasi) 8%
Preterm (<37 minggu gestasi) Ketuban Pecah Dini Preterm atau
Premature Premature Rupture of the Membrane (PPROM) 3%
Midtrimester PROM merupakan PPROM pada usia gestasi 16-26
minggu gestasi. 1%
Faktor risiko : riwayat KPD sebelumnya, riwayat keguguran pada
kehamilan sebelumnya, dan IMT <203
2. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Term Prelabour Rupture of Membranes (Term PROM) CObs 36. March 2014
3. Kovavisarach, E. and Sermsak, P. (2000). Risk factors related to premature rupture of membranes in term pregnant women: a case-control
study. The Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 40(1), pp.30-32

MANAJEMEN KPD ATERM

Aktif vs ekspektatif
Infeksi maternal yang lebih sedikit (korioamnionitis : 6.8% vs 9.8%, RR
0.74, 95% CI 0.56-0.97, endometritis 2.3 vs 8.3%, RR 0.30, 95% CI
0.12-0.74)

DIAGNOSIS KETUBAN PECAH DINI

Yang harus dievaluasi :
Konrmasi terjadinya KPD
Anamnesis : keluarnya cairan dari kemaluan
Pemeriksaan inspekulo dengan melihat visualisasi cairan dari os servikalis &
didukung dengan pemeriksaan cairan pada forniks posterior.
Pemeriksaan vaginal touch harus dihindari atau dibatasi karena berkaitan
dengan peningkatan risiko infeksi intrauterin
Usia gestasi HPHT atau USG
Kondisi fetus CTG
Posisi fetus leopold
kondisi maternal evaluasi persalinan, infeksi, komplikasi medis dan obstetri
The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Term
Prelabour Rupture of Membranes (Term PROM) C-Obs 36. March 2014.

KONTRAINDIKASI INDUKSI
Riwayat
persalinan sesar

Riwayat ruptur
uterus

Riwayat insisi
uterus transmural

Infeksi herpes
genital aktif

Plasenta previa
atau vasa previa

Prolapse tali
pusar atau
presentasi funal
persisten

Posisi fetus
transversal

Kanker servikal
invasif,

CTG pola III

(abnormal).

kebutuhan NICU lebih sedikit (12.6% vs 17%, RR 0.73, 95% CI 0.58-0.91)

Manajemen aktif
Pilihan
Tidak ada kontraindikasi* induksi
Oksitosin >> misoprostol/mekanis (jika serviks matang)
Kontraindikasi persiapan persalinan sesar.

1. The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Term Prelabour Rupture of Membranes (Term PROM) C-Obs
36. March 2014.
2. Kovavisarach, E. and Sermsak, P. (2000). Risk factors related to premature rupture of membranes in term pregnant women: a case-control study. The
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 40(1), pp.30-32.

11/16/16

TERAPI ANTIBIOTIK

Manajemen Ekspektatif
Hanya apabila tidak terdapat kontraindikasi persalinan per
vaginam,tidak ada korioamnionitis, atau komplikasi lainnya,
dan hasil pemeriksaan CTG reaktif.
Durasi manajemen ekspektatif sebagian besar (95%) lahir
dalam 72 jam, dan sebagian lainnya 85% lahir dalam 48 jam
dan 70% dalam 24 jam.
Edukasi dan saran Elective ekspektatif.
Observasi awal selama 72 jam dengan prolaksis
antibiotic

Presentasi kepala
Tidak adanya infeksi intrauterine
Hasil CTG reaktif

Ttransportasi (+) & jarak rumah- fasilitas kesehatan <

20 menit.
Gerak janin aktif

Kantung cairan amnion di usg >2 cm

Dapat dilakukan pemeriksaan USG mingguan dan CTG 2

kali dalam seminggu

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Term Prelabour Rupture of Membranes (Term PROM) C-Obs
36. March 2014.

PERDARAHAN POST PARTUM

Klasik :
Perdarahan setelah persalinan yang berjumlah lebih dari 500
ml pada persalinan spontan pervaginam atau 1000 ml pada
persalinan seksio.
Penyebab mortalitas maternal paling utama di negara
berkembang dengan prevalensi 18% dari persalinan dengan 70%
disebabkan oleh atoni uterus.

Tidak ada pilihan antibiotic tertentu, namun co-amoxiclav sebaiknya dihindari

karena dari hasil Cochrane didapatkan peningkatan terjadinya enterocolitis
necrotising pada bayi

ETIOLOGI & FAKTOR RISIKO

Tone (tonus)
Atonia
uterus

70%

Faktor
Risiko
HPP

Trauma
Trauma jalan
lahir
Hematom
Inversio
uterus
Ruptur uteri

20%

Tissue
(jaringan)
Retensio
plasenta
Plasenta
akreta

Gangguan
koagulasi

10%

distosia kala 3
Kehamilan multipel,
Episiotomi
Makrosomi fetus
Riwayat perdarahan post partum

Thrombin

1%
MANAJEMEN AKTIF KALA 3 :
UTEROTONIK
TRAKSI TERKENDALI TALI
PUSAR
KLEM & PEMOTONGAN
TALI PUSAT DINI

11/16/16

DISKUSI

Konrmasi
Ketuban Pecah
Dini

Wanita, 34 tahun, G1P0A0,

berdasarkan HPHT dan USG
terakhir 40-41 minggu

Kondisi Fetus

Kondisi
Maternal

Leopold

VT : Ketuban
intak, ketuban
(+), darah lendir

Tanda vital
dalam batas
normal

Presentasi kepala
Sudah masuk PAP

Keluar air-air bening, campur darah

dan lendir 5 jam SMRS

CTG

Laboratorium

Reassuring

Leukositosis
Anemia normositik
normokrom

Mules-mules teratur (-)

Kontraindikasi
induksi (-)

Manajemen aktif persalinan

Ketuban pecah dini aterm

Induksi oksitosin IV
Observasi persalinan

Inpartu Kala
I fase laten

Kecepatan dilatasi 0,5 cm/jam

Rerata durasi pada nullipara
6.4 jam dan multipara 4.8 jam

Inpartu
Kala I
masuk
kala II

Nullipara 7.7 jam

Inpartu Kala Multipara 5.6 jam
I fase aktif

6.5
jam
Pimpin meneran

Inpartu
kala II

38
menit

Episiotomi dan
amniotomi

Lahir bayi
spontan, laki-laki,
berat 3,295 g,
dengan lingakar
kepala 35 cm

Plasenta lahir
lengkap spontan
dalam 10 menit

Nullipara 54 menit
Inpartu kala Multipara 18 menit
II

Funai, E. and Norwitz, E. (2016). Management of normal labor and delivery. [online] Uptodate.com. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery?
source=search_result&search=labor&selectedTitle=2%7E150 [Accessed 4 Nov. 2016].

11/16/16

Plasenta
kotiledon
lengkap

Eksplorasi jalan lahir

Perineora

Kondisi Maternal

Laserasi multipel,
hematom dan ruptur
perineum derajat III

Perdarahan aktif (+)

Pusing melayang dan

mengantuk
TD :80/60 mmHg, FN : 110
x/m, conjungtiva pucat +/
+ , wajah pallor
Loading RL 1 Kolf TD :
90/60 mmHg, FN : 100 x/m

Riwayat
gangguan
perdarahan (-)

Uterus setinggi
umbilikus,
tonus baik

Nulliparitas (OR
= 3.626, p
<0.001)

Episiotomi

Reparasi di OK

Post OK

Robekan serviks +
robekan dinding
lateral vagina +
ruptur perineum
derajat III

Perbaikan tanda
vital maternal
TD 110/70 mmHg,
FN 80 x/m

Hb 7.4 g/dL
transfusi darah

Antibiotik
cefadroxil 3x500
mg

LK 35 CM =
NORMAL

Severe
lacerations
& perineal
tear

Lingkar Kepala
(OR 1.323, p
<0.001)

Durasi kala II
lebih lama (OR
= 1.102, p =
0.044)

DURASI KALA II
CEPAT??

Persalinan per
vaginam
dengan alat
bantu (OR =
4.102, p< 0.001)

TANPA ALAT
BANTU

Hsieh, W., Liang, C., Wu, D., Chang, S., Chueh, H. and Chao, A. (2014). Prevalence and contributing factors of severe
perineal damage following episiotomy-assisted vaginal delivery. Taiwanese Journal of Obstetrics and Gynecology,
53(4), pp.481-485.

Sheiner dkk
Precipitious labor berhubungan
dengan beberapa komplikasi
maternal antara lain laserasi
perineum, perdarahan postpartum,
plasenta retained, hemotransfusi,
dan rawat inap yang diperpanjang.

Inpartu Kala
I fase laten

Komplikasi-komplikasi berikut
dapat disebabkan oleh kontraksi
uterus yang abnormal bersamaan
dengan serviks yang belum
terdilatasi sempurna dan vagina
yang resisten tinggi

Sheiner E, Levy A, Mazor M. Precipitate labor: higher rates of maternal complications. Eur J
Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):43-47.

Kecepatan dilatasi 0,5 cm/jam

Rerata durasi pada nullipara
6.4 jam dan multipara 4.8 jam

Inpartu
Kala I
masuk
kala II

Nullipara 7.7 jam

Inpartu Kala Multipara 5.6 jam
I fase aktif

Inpartu
kala II

6.5
jam
38
menit

Nullipara 54 menit
Inpartu kala Multipara 18 menit
II

Funai, E. and Norwitz, E. (2016). Management of normal labor and delivery. [online] Uptodate.com. Available at:
http://www.uptodate.com/contents/management-of-normal-labor-and-delivery?
source=search_result&search=labor&selectedTitle=2%7E150 [Accessed 4 Nov. 2016].

11/16/16

KESIMPULAN
Tanda dan gejala syok post partum harus selalu diawasi
terutama pada pasien dengan anemia pada pemeriksaan
laboratorium sebelum persalinan. Pemeriksaan tekanan darah
harus dilakukan setelah partum terutama pada pasien dengan
keluhan yang mengarah pada gejala awal syok berupa rasa
pusing dan rasa melayang pada pasien.
Meskipun pada pasien dengan tonus uteri yang baik, laserasi
vagina multipel bisa menyebabkan syok pada pasien sehingga
tata laksana perineora harus segera dilakukan diikuti dengan
evaluasi berkala untuk pencegahan syok berat.

TERIMA KASIH

Behera, MA. Uterus Anatomy. Medscape. Available from : http://emedicine.medscape.com/article/1949215-overview#a4 [Accessed on 30/04/2016]

The Royal Australian and New Zealand College of Obstetricians and Gynaecologists. Term Prelabour Rupture of Membranes (Term PROM) C-Obs 36. March
2014.

Kovavisarach, E. and Sermsak, P. (2000). Risk factors related to premature rupture of membranes in term pregnant women: a case-control study. The
Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynaecology, 40(1), pp.30-32.

Barteld MC, Carlan SJ. The home management of preterm premature ruptured membranes. Clin Obstet Gynecol 1998; 41:503.

Kenyon, S., Boulvain, M. and Neilson, J. (2013). Antibiotics for preterm rupture of membranes. Cochrane Database of Systematic Reviews.

Anderson JM, Etches D. Prevention and Management of Postpartum Hemorrhage. Am Fam Physician 2007;75:875-82.

Evensen A, Anderson J. Postpartum Hemorrhage : Third Stage Pregnancy. ALSO.

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Homan, B., Casey, B. and Sheeld, J. (2016). William Obstetrics. 24th ed. New York: Mc-Graw
Hill Education, pp.728-779

Ghodake VB, Pandit SN, Umbardand SM. Role of Modied B-lynch Suture in Modern Day Management of Atonic Postpartum Haemorrhage. Bombay
Hospital Journal. Vol 50 (2). 2008.

Emedicine.medscape.com. (2016). Anemia and Thrombocytopenia in Pregnancy: Anemias in Pregnancy, Sickle Cell Hemoglobinopathies in Pregnancy,
Thalassemias in Pregnancy. [online] Available at: http://emedicine.medscape.com/article/261586-overview [Accessed 4 Nov. 2016].

Satin, A. (2016). Latent phase of labor. [online] Uptodate.com. Available at: http://www.uptodate.com/contents/latent-phase-of-labor [Accessed 4 Nov.
2016].

Funai, E. and Norwitz, E. (2016). Management of normal labor and delivery. [online] Uptodate.com. Available at: http://www.uptodate.com/contents/
management-of-normal-labor-and-delivery?source=search_result&search=labor&selectedTitle=2%7E150 [Accessed 4 Nov. 2016].

Sheiner E, Levy A, Mazor M. Precipitate labor: higher rates of maternal complications. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2004;116(1):4347. doi: 10.1016/
j.ejogrb.2004.02.006

Suzuki, S. (2016). Clinical Signicance of Precipitous Labor. [online] Dx.doi.org. Available at: http://dx.doi.org/10.14740/jocmr2058w [Accessed 4 Nov. 2016].

Cunningham, F., Leveno, K., Bloom, S., Spong, C., Dashe, J., Homan, B., Casey, B. and Sheeld, J. (2016). William Obstetrics. 24th ed. New York: Mc-Graw
Hill Education, pp.728-779

Apabila di klinik kita dapatkan HPP , apa yang pertama kali kita
lakukan? Rujuk kapan?