LAPORAN KASUS

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MEUTIA AYUDILA

NIM
: 100100154

LAPORAN KASUS

KERATITIS PUNGTATA SUPERFISIAL

Disusun oleh:
Meutia Ayudila
100100154

Pembimbing:
dr. Zulfahri Lubis

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI DOKTER

DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS SUMATERA UTARA
RSUP H. ADAM MALIK
MEDAN
2015

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MEUTIA AYUDILA

NIM
: 100100154

STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESIS PRIBADI
Nama

: Hotlan Sitompul

Umur

: 40 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-Laki

Pekerjaan

: PNS

Alamat

: Desa Bukit Kubu Kecamatan Besitang

No. MR.

: 65.55.79

Tgl. Masuk RS

: 17 November 2015

ANAMNESIS PENYAKIT
Keluhan Utama : Mata kanan merah
Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 3 hari ini. Awalnya pasien merasa
matanya masuk sesuatu kemudian pasien mengucek matanya.
Nyeri dijumpai, silau dijumpai, gatal tidak dijumpai, sekret tidak
dijumpai, mata terasa mengganjal dijumpai, pandangan kabur
dijumpai. Riwayat menggunakan air sirih untuk mencuci mata
tidak

dijumpai,

riwayat

trauma

tidak

jumpai,

riwayat

penggunaan obat tetes mata sebelumnya tidak dijumpai.

Riwayat operasi eviserasi pada mata kiri dijumpai.
RPT

: (-)

RPO

: (-)

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MEUTIA AYUDILA

NIM
: 100100154

A.V.O.D

: 5/12

A.V.O.S

Kor. Sph

:-

Kor. Sph

Cyl

:-

Cyl

Menjadi

Menjadi

KMB

:-

KMB

TOD

: tdp

TOS

Anophthalmia

STATUS PRESENT
Sensorium

Compos mentis

Anemis

(-)

Tekanan Darah :

120/70mmHg

Ikterik

(-)

Frekuensi Nadi :

72 x/menit

Dyspnoe

(-)

Frekuensi Nafas :

16 x/menit

Sianosis

(-)

Temperatur

36,30C

Edema

(-)

STATUS GENERALISATA

Kepala :
Hidung

Mata
:

Pada Status Ophthalmicus

tidak dijumpai kelainan

Leher

tidak dijumpai kelainan

Thorax

tidak dijumpai kelainan

Abdomen

tidak dijumpai kelainan

Ekstr Sup/Inf

tidak dijumpai kelainan

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

NAMA : MEUTIA AYUDILA

NIM
: 100100154

STATUS OPHTALMICUS
PEMERIKSAAN

OCULI DEXTRA

Visus

5/12

Posisi

Ortoforia

Palpebra Superior

Edema (-) Laserasi (-)

Palpebra Inferior

Edema (-) Laserasi (-)

Conj. Tars. Superior

Hiperemis (+)

Conj. Tars. Inferior

Hiperemis (+)

Conj. Bulbi

Injeksi siliar (+)

Injeksi konjungtiva (+)

OCULI SINISTRA

Anophthalmia

Sekret (-)
Cornea

Infiltrat (+) pada arah jam 12

dan 3

COA

Sedang

Pupil

Bulat, RC (+), 2-3 mm

Iris

Coklat, regular

Lensa

Kesan : jernih

Corpus Vitreum

Tidak dilakukan pemeriksaan

Fundus Oculi

Tidak dilakukan pemeriksaan

Gambar

DIAGNOSIS

Keratitis Pungtata Superficial Oculi Dekstra + Anophthalmia

Oculi Sinistra

LAPORAN KASUS
DEPARTEMEN ILMU KESEHATAN MATA
FAKULTAS KEDOKTERAN USU/ RSUP H. ADAM MALIK MEDAN

ANJURAN

NAMA : MEUTIA AYUDILA

NIM
: 100100154

- Jaga kebersihan mata

- Jangan mengucek ucek mata
- Memakai kacamata pelindung
- Memakai obat secara teratur

RENCANA

- Kultur & Sensitivitas Test

- Pemeriksaan Laboratorium (Leukosit)
- Pemeriksaan tekanan intraokular (TIO)

TERAPI

- Levofloxacine ED gtt I/ jam OD

Pembimbing

dr. Zulfahri Lubis