LAPORAN KASUS BEDAH ONKOLOGI

SEORANG PEREMPUAN55 TAHUN DENGAN TUMOR

MAMMAE DEXTRA T4BN3CMX
Diajukan guna melengkap itugas Kepaniteraan Senior BagianIlmu Bedah Fakultas Kedokteran
Universitas Diponegoro

Disusun oleh :
M. Agiana Pratama
22010115210127

Mentor Senior
dr. Abdul Mughni, M.Si Med, SpB-KBD

Mentor Residen
dr. Davin Rizky P

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG

2016
HALAMAN PENGESAHAN
Nama
Judul laporan

: M. Agiana Pratama (22010115210127)

: Seorang Perempuan 55 Tahun dengan Tumor

Mammae Dextra T4BN3CMX

Mentor Residen
Pembimbing

: dr. Davin Rizky P

: dr. Abdul Mughni, M.Si Med, SpB-KBD

Semarang, Oktober 2016

Mentor Residen,

dr. Davin Rizky P

Mentor Senior,

dr. Abdul Mughni, M.Si Med, SpB-KBD

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Ny. S

Umur

: 55 tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Jepara

Pekerjaan

: Ibu rumah tangga

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

MasukRSDK

: 21 Juli 2016

No CM

: C594XXX

II.DAFTAR MASALAH

III.

No

MasalahAktif

Tanggal

Borok di payudara
kanan

11/10/2016

1.

No

MasalahPasif

Tang
gal

ANAMNESIS
Alloanamnesis dengan keponakan pasien di Poli Onkologi tanggal 11 Oktober 2016 jam
09.00.
KeluhanUtama : Borok di payudara kanan
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 tahun yang lalu pasien merasakan adanya benjolan pada payudara kanan awalnya sebesar
kelereng. Benjolan berjumlah satu buah,Pasien mengalami penurunan berat badan, nyeri (-),
nyeri tekan (-), keluar darah atau nanah dari puting (-), puting tertarik (-), demam (-), nyeri
kepala hebat (-), sesak (-), BAB dan BAK dalambatas normal
3 tahun SMRS pasien melakukan operasi di RS Jepara.Dilakukan pengangkatan payudara
kanan, Selanjutnya setelah operasi pasien disarankan untuk kemoterapi tetapi pasien
menolak.
1 bulan sebelum masuk rumah sakit muncul borok kecil di payudara kanan yang makin
hari semakin meluas, kemudian pasien berobat ke RS Jepara dan di rujuk ke RS. Dokter

Kariadi. Dari hasil pemeriksaan tampak benjolan di payudara kiri konsistensi keras, mobile
serta warna seperti kulit.

Riwayat Ginekologi
Riwayat melahirkan 2 anak
Riwayat menarch lupa
Riwayat menopause saat usia 45 tahun
Riwayat penggunaan pil KB disangkal
Riwayat menyusui (+)
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat DM (-)
Riwayat hipertensi (-)
Riwayat alergi (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
Anggota keluarga lain tidak ada yang memiliki keluhan serupa seperti pasien
RiwayatSosialEkonomi :
Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dengan suami juga bekerja sebagai buruh petani
mempunyai dua anak yang sudah mandiri. Biaya pengobatan ditanggung JKN NON PBI
Kesan sosial ekonomi : kurang
IV.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Lemahkesakitan, GCS E4M6V5 = 15
Tanda vital

: TD

: 150/90 mmHg

Nadi

: 86x/menit, isidantegangancukup

RR

: 16x/menit

: 36,5C (axilar)

BB

: 50 kg

TB: 146cm

Kulit

: turgor kulit cukup (-)

Kepala

: mesosefal

Mata

: Konjungtiva palpebra pucat(-/-), sklera ikterik (-/-)

Telinga

: discharge (-/-)

Hidung

: discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Mukosa bibir kering (-), Bibir sianosis (-)

Tenggorok

: T1-1, Faring hiperemis (-)

Leher

: Pembesaran nnll (-/-)

Thorax
Pulmo

: Inspeksi

: Statis : Hemithorax kanan=kiri

Dinamis : Hemithorax kanan=kiri

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Cor

: Stem Fremitus kanan = kiri

: sonor seluruh lapangan paru
: SD vesikuler (+/+) ,ST (-/-)

: Inspeksi

: ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm med LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dbn

Auskultasi

: suara jantung I-II murni, bising (-),

gallop (-)

Abdomen

: Inspeksi

: datar, venektasi (-)

Palpasi

: Supel, massa (-)

Perkusi

: Timpani, pekaksisi (+) N, pekakhepar (+), pekakalih (-)

Auskultasi

: Bisingusus (+) N

superior

inferior

Sianosis

-/-

-/-

Akraldingin

-/-

-/-

Edema

-/-

Extremitas

Capilary refill time

Status Lokalis :
Regio Mamae Sinistra:

<2/<2

-/<2/<2

Inspeksi : Tampak benjolan warna seperti kulit sekitar, gatal (-), ulcus (-), pus (-),
retraksi papila mamae (-), papila discharge (-), peau d orange (-), skin
dimple (-)
Palpasi : Diameter 1 cm, batas tidak tegas, keras(+), mobile, permukaan tidak
rata, nyeri tekan (+), perabaan hangat (-)

Regio Mamae Dekstra:

Inspeksi

:warna kemerahan ada borok, gatal (+), ulcus (+) pus (+), darah (+),
retraksi nipple (-), discharge (-), skin dimple (-), peau de orange (-)

Palpasi

:-

Regio Axillaris Sinistra:

Palpasi

: Teraba benjolan, diameter 1 cm, batas tegas, mobile, perabaan

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+).

Regio Supra clavicula Dextra:

Palpasi

: Teraba benjolan, diameter 1 cm, batas tegas, mobile, perabaan

kenyal, permukaan rata, nyeri tekan (+).

V. DIAGNOSA
Tumor mammae dextra T4b N3c Mx
VI.

INITIAL PLANS
IpDx : S : O : USG Abdomen, X-Foto thorax PA, Darah rutin, PTT/PTTK, Ureum Kreatinin,
GDS, Elektrolit.
IpRx : Mx

: KU, Tanda Vital dan keluhan

Ex

Menjelaskan pada keluarga bahwa diperlukan pemeriksaan penunjang untuk

mengakkan diagnosis.

Menjelaskan pada keluarga mengenai penyakit yang diderita pasien bahwa

dicurigai adanya Tumor ganas dari hasil operasi sebelumnya

Disarankan untuk mentaati semua prosedur pemeriksaan.