PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640

S I N G K AWAN G
SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS
Nomor : 090 / 559 / P2M
1.

Pejabat berwenang yang memberi tugas

Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat.

2.

Nama Pegawai yang ditugaskan /

MIFTAHUL IHSANI, AMd. KL

NIP

19871126 201101 1 004

a. Pangkat dan Golongan ruang gaji

menurut PP No. 6 Tahun 1997

a.Pengatur / IIc

b. Jabatan

b.

c. Tingkat biaya perjalanan dinas

c.

4.

Maksud Perjalanan Dinas

Surveilans penyakit menular di Puskesmas dan pelacakan

kasus campak di Puskel Tengah dan Kuala

5.

Alat angkutan yang digunakan

6.

a. Tempat Berangkat

a. Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat

b. Tempat Tujuan

b. Puskesmas Kelurahan Tengah dan Kuala

a. Lamanya perjalanan dinas

a. 2 ( Dua ) Hari

b. Tanggal berangkat

b. 26 September 2011

c. Tanggal harus kembali

c. 27 September 2011

Pembebanan anggaran

Dinas Kesehatan Kota Singkawang.

3.

7.

8.

Sanitarian

a. Instansi
b. Mata Anggaran
9.

1.2.1.22.09.5.2.2.15.01

Keterangan lain - Lain

Dikeluarkan di
Pada Tanggal

:
:

SINGKAWNG
26 September 2011

KEPALA PUSKESMAS
KECAMATAN SINGKAWANG BARAT

KASMONO, SKM
Penata
NIP. 19640209 198603 1 012

Berangkat dari

: Puskesmas Singkawang Barat.

Pada Tanggal

: 26 September 2011

Ke

: Puskesmas Kelurahan Tengah

Kepala Puskesmas
Kecamatan Singkawang Barat

KASMONO, SKM
Penata
NIP. 19640209 198603 1 012
I.

Tiba di

Puskesmas Kelurahan Tengah

Pada Tanggal

: 26 September 2011
Koordinator Puskel Tengah

II.

Tiba di

Puskesmas Kelurahan Kuala

Pada Tanggal

: 27 September 2011
Koordinator Puskel Kuala

IV.

Berangkat dari

Puskesmas Kelurahan Tengah

Ke

Puskesmas Singkawang Barat.

Pada Tanggal

27 September 2011

Berangkat dari

Puskesmas Kelurahan Kuala.

Ke

Puskesmas Singkawang Barat.

Pada Tanggal

27 September 2011

.Tiba kembali

: Puskesmas Singkawang Barat

( Tempat kedudukan )
Pada Tanggal

: 27 September 2011
Kepala Puskesmas
Kecamatan Singkawang Barat

KASMONO, SKM
Penata
NIP. 19640209 198603 1 012
V. Perhatian
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD Pegawai yang melakukan perjalanan Dinas para Pejabat yang mengesahkan tanggal
berngkattiba serta Bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturan-peraturan Keuangan Negara apabila Negara
menderita rugi akibat kesalahan , kelalaian dan kealpaannya anka 8 lampiran Surat Menteri Keuangan tanggal 30 April 1974 No.
b. 296/PK 14 / 1974

PEMERINTAH KOTA SINGKAWANG

DINAS KESEHATAN
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT KECAMATAN SINGKAWANG BARAT
Jalan Alianyang telp. ( 0562 ) 639640

S I N G K AWAN G
S U R AT T U G AS
NOMOR : 090 / 558 / P2M
DASAR

: Sesuai dengan surat No. 443 / 1722.A / P2PL, Tanggal 22 Agustus 2011 Perihal
Pelaksanaan Kegiatan Surveilans Tingkat Puskesmas

MEMERINTAHKAN

KEPADA

:
1.
2.
3.
4.

UNTUK

LAMA
PENUGASAN

Nama
Pangkat / Golongan
NIP
Jabatan

: MIFTAHUL IHSANI, AMd. KL

: Pengatur / IIc
: 19871126 201101 1 004
: Sanitarian

: Surveilans penyakit menular di Puskesmas dan pelacakan kasus campak di

Puskel Tengah dan Kuala

: 2 ( Dua ) Hari
Tanggal 26 September sd 27 September 2011

DIKELUARKAN DI
PADA TANGGAL

: SINGKAWANG
: 26 September 2011

Kepala Puskesmas
Kecamatan Singkawang Barat

KASMONO, SKM
NIP. 19640209 198603 1 012

DAFTAR TIBA KUNJUNGAN

NO

TANGGAL

TEMPAT TUJUAN

26 September 2011

Puskel Tengah

27 September 2011

Puskel Kuala

TTD / CAP

RINCIAN BIAYA PERJALANAN DINAS

Lampiran SPPD Nomor

Tanggal

NO
1

: 090 / 559 / P2M

: 26 September 2011

PERINCIAN BIAYA
1 Org X 2 Puskel X Rp. 40.000,- = Rp. 80.000

Jumlah

JUMLAH

KETERANGAN

Rp. 80.000,Rp. 80.000,-

Terbilang : Delapan Puluh Ribu Rupiah.

Singkawang,

2011

Telah Dibayar Sejumlah

Telah Menerima Uang Sebesar

Rp. 80.000,-

Rp. 80.000,-

Bendahara

Yang Menerima

MIFTAHUL IHSANI, AMd. KL

NIP. 19871126 201101 1 004

LAPORAN HASIL PERJALANAN DINAS

I.

DASAR

1. Surat dari Kepal Dinas Kesehatan Kota Singkawang No 443 / 1722.A / P2PL, Tanggal 22
Agustus 2011, perihal Pelaksanaan kegiatan Surveilans Tingkat Puskesmas.
2. Surat dari Kepala Puskesmas Kecamatan Singkawang Barat No. 090 / 558 / P2M
3. Surat Perintah Perjalanan Dinas ( SPPD ) No. 090 / 559 / P2M

II.

KEGIATAN

: Surveilans penyakit menular di Puskesmas dan pelacakan

kasus Campak
di Puskel Tengah dan Kuala
III.
IV.

WAKTU
PELAKSANAAN

: Tanggal 26 September Sampai 27 September 2011

TEMPAT TUJUAN

: 1. Puskesmas Kelurahan Tengah

2. Puskesmas Kelurahan Kuala

V.

HASIL KEGIATAN :