SURAT PERNYATAAN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

Tpt/tgl.Lahir

Nomor Induk Mahasiswa

Program Studi

Jurusan

Semester

Alamat Lengkap

No.HP

No.Telp Rumah

Tempat PKL

Waktu Pelaksanaan

Pembimbing Polinema :

Dengan ini menyatakan bahwa, saya akan melaksanakan Praktek Kerja

Lapangan dengan sebaik-baiknya dengan rasa tanggung jawab,
memenuhi semua persyaratan administrasi dan akan menaati semua
peraturan dari industri maupun politeknik, jika ternyata saya melanggar
ketentuan/tata tertib yang berlaku maka saya siap dipulangkan dan
dinyatakan sudah selesai melaksanakan Praktik Kerja Lapangan dengan
nilai 0 (nol).
Sesuai dengan peraturan yang berlaku di Politeknik nilai rata-rata PKL
harus ada nilai dari pembimbing DU/DI dan Pembimbing Polinema