Buku Instrumen Akreditasi Puskesmas

Instrumen
Akreditasi
Puskesma
s
4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec1:I4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec1:I 05/08/2015 7:14:4405/08/2015 7:14:44
4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec1:II4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec1:II 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50
DAFTAR ISIHalaman
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 13

Standar 2.1. Persyaratan Puskesmas sebagai Fasilitas Pelayanan
Kesehatan Tingkat
Pertama 13 Standar 2.2. Persyaratan Ketenagaan Puskesmas 13
Standar 2.3. Kegiatan Pengelolaan Puskesmas 16 Standar 2.4. Hak
dan Kewajiban Pengguna Puskesmas 31 Standar 2.5. Kontrak pihak ke
ga 33 Standar 2.6. Pemeliharaan sarana dan prasarana 3
4Bab III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 36 Standar 3.1.
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai,
visi,
misi dan tujuan Puskesmas,
dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas,
Penanggungjawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana 36
Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang
Berorientasi Sasaran (UKMBS) 42 Standar
4.1. Kebutuhan akan Upaya Kesehatan
Masyarakat Dianalisis 42 Standar 4.2. Akses
masyarakat dan sasaran kegiatan terhadap
kegiatan Upaya
Kesehatan Masyarakat 45
Standar 4.3. Kepala Puskesmas dan
Penanggungjawab UKM Puskesmas
melakukan
evaluasi terhadap kinerja
pelaksanaan kegiatan UKM
Puskesmas dalam mencapai
tujuan dan memenuhi
kebutuhan dan harapan
masyarakat/ sasaran 51
Bab V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
Masyarakat 52 Standar 5.1. Tanggung jawab Pengelolaan UKM
Puskesmas 52 Standar 5.2. Perencanaan Kegiatan UKM Puskesmas 8
7
S
i4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
Sec2:i4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:i 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 69 Standar

6.1. Perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas konsisten dengan
tata
nilai, visi, misi dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan oleh
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana
yang ditunjukkan dalam sikap kepemimpinan 6
9Bab VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP) 74
Standar 7.1. Proses Penda aran Pasien 74 Standar 7.2. Pengkajian
78 Standar 7.3. Keputusan Layanan Klinis 81 Standar 7.4. Rencana
Layanan Klinis 82 Standar 7.5. Rencana rujukan 85 Standar 7.6.
Pelaksanaan layanan 88 Standar 7.7. Pelayanan anestesi lokal, sedasi
dan pembedahan 93 Standar 7.8. Penyuluhan/pendidikan kesehatan
dan konseling kepada pasien/
keluarga 95 Standar 7.9.
Makanan dan Terapi Nutrisi 96 Standar
7.10. Pemulangan dan ndak lanjut 98
Bab VIII. Kepemimpinan dan Manajemen
Upaya Kesehatan Masyarakat 101 Standar
8.1. Pelayanan laboratorium tersedia tepat
waktu untuk memenuhi kebutuhan
pengkajian pasien, serta mematuhi
standar, hukum dan peraturan yang
berlaku 101
Standar 8.2. Obat yang tersedia
dikelola secara e sien untuk
memenuhi kebutuhan
pasien 108
Instrumen Akreditasi puskesma
s
andar 5.3. Pengorganisasian
i
i
S
t
Upaya Kesehatan Masyarakat 59

Standar 5.4. Komunikasi dan Koordinasi 61 Standar 5.5.
Kebijakan dan Prosedur Pengelolaan 63 Standar 5.6.
Akuntabilitas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas 65
Standar 5.7. Hak dan kewajiban sasaran 67
4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:ii4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:ii 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50
Standar 8.3. Pelayanan radiodiagnos k disediakan sesuai

kebutuhan pasien,
dilaksanakan oleh tenaga yang kompeten, dan mematuhi
persyaratan perundangan yang berlaku 113
Standar 8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas
kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat dipenuhi melalui
proses yang baku 119
Standar 8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum,
regulasi dan
perizinan yang berlaku 122 Standar 8.6. Peralatan dikelola dengan
tepat 125 Standar 8.7. Terdapat proses rekrutmen, retensi,
pengembangan dan pendidikan
berkelanjutan tenaga klinis yang baku 126
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan
Pasien (PMKP) 130
Standar 9.1.
Perencanaan, monitoring,
dan evaluasi mutu
layanan klinis dan
keselamatan menjadi tanggung
jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis 130
Standar 9.2. Mutu
layanan klinis dan
Keselamatan dipahami
dan dide nisikan
dengan baik oleh semua pihak
yang berkepen ngan 133 Standar 9.3.
Mutu layanan klinis dan sasaran
keselamatan pasien diukur,
dikumpulkan
dan dievaluasi dengan tepat
135 Standar 9.4. Perbaikan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien
diupayakan,
dievaluasi dan dikomunikasikan dengan baik 13
7Instrumen
Akreditasi
puskesmasiii
4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:iii4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:iii 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50
4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:iv4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:iv 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50
Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN
PENILAIAN= 80% terpenuhi 20% - 79% terpenuhi
S
t
K
m
e
P
k
a
n2.
Tersedia
informasi tentang
jenis pelayanan dan
3.
Ada upaya
untuk menjalin
komunikasi dengan
sebagian < 20% dak

terpenuhi
jadwal pelayanan. Brosur, yer, papan pemberitahuan, poster. 0

5
10
masyarakat.Tok Puskesmas,
dengan
komunikasi 0
oh masyarakat, Petugas.Komuni masyarakat.Rekam 5
Kepala
kasi Puskesmas kegiatan menjalin 10
4.
Ada Informasi
melalui survei atau kegiatan lainnya. Hasil-hasil iden kasi kebutuhan
tentang kebutuhan dan dan harapan masyarakaat yang dikumpulkan melalui kegiatan survei
harapan masyarakat dan/atau kegiatan lain 0
5
yang dikumpulkan
10
14-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
Sec3:14-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:1 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51
5.
Ada perencanaan
6.
Pimpinan
Puskesmas yang
Puskesmas,
disusun berdasarkan
Penanggung
analisis kebutuhan
jawab, dan
masyarakat dengan
Pelaksana
melibatkan masyarakat
Notulen rapat
Kegiatan
dan sektor terkait yang
penyusunan
menyelaraskan
bersifat komprehensif,
perencanaan
Kepala
antara
melipu promo f,
kebutuhan dan Puskesmas,
Proses penyusunan Puskesmas:
preven f, kura f, dan
keselarasan rencana
Penanggung
harapan
perencanaan
rehabilita f.
dengan informasi
jawab
Program/
masyarakat
Puskesmas:
Upaya
dengan visi,
keselarasan antara kebutuhan harapan
Puskesmas,
misi, fungsi dan
rencana, kebutuhan masyarakat, serta visi,
misi, tupoksi
pelaksana
tugas pokok
dan harapan
Puskesmas. 0
kegiatan.Proses masyarakat, visi,
Puskesmas.
penyusunan
Kepala
misi, tupoksi.RUK 5
perencanaan
Puskesmas,
dan RPK Puskesmas,10
0
Puskesmas.
pengelola
apakah dalam
5
program, lintas
penyusunan
sektor, tokoh
memper mbangkan 1
masyarakat.
informasi kebutuhan
masyarakat.
0Kriteria: 1.1.2. Dilakukan pembahasan bersama dengan masyarakat secara proak f untuk
mengetahui dan menanggapi respons
masyarakat terhadap mutu dan kinerja pelayanan, untuk meningkatkan kepuasan
masyarakat terhadap pelayanan, pelaksanaan upaya Puskesmas, dan terhadap sarana
prasarana pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas.
Pokok Pikiran: Mutu dan Kinerja Pelayanan perlu diupayakan untuk di ngkatkan secara
berkesinambungan, oleh karena itu umpan balik dari
masyarakat dan pengguna pelayanan Puskesmas secara ak f diiden kasi sebagai bahan
untuk penyempurnaan pelayanan Puskesmas.
Pembahasan dengan masyarakat dapat dilakukan melalui survei mawas diri (SMD),
musyawarah masyarakat desa (MMD), maupun pertemuan-pertemuan konsulta f dengan
masyarakat.
Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusur Dokumen di
PuskesmasDokumen Eksternal sebagai acua
n1. Pengguna
balik tentang terhadap
Tokoh masyarakat, sasaran program,
pelayanan
mutu, kinerja pelayana
pasien/keluarga pasien.Umpan balik
diikutsertakan secara pelayanan
n
pelayanan. 0
5
ak f untuk
dan
Puskesm
10
memberikan umpan
kepuasan
as.
2. Ada proses iden
kasi terhadap
tanggapan masyarakat
tentang mutu
3.
Ada upaya Kepala
pelayanan.
menanggapi
Puskesmas,
Upaya-upaya yang
harapan
Penanggungjaw telah dilakukan
masyarakat
ab Program
untuk menanggapi
terhadap mutu Puskesmas,
umpan
pelayanan dalampelaksana
balik.SOP/SPO iden
rangka
kegiatan, tokoh kasi kebutuhan
memberikan
masyarakat,
masyarakat dan
kepuasan bagi pasien.Proses tanggap
pengguna
iden kasi dan masyarakat
pelayanan.Kepalanalisis umpan terhadap mutu
a Puskesmas, balik
pelayanan. Hasil
Penanggung
masyarakat.
iden kasi dan
jawab program,
analisis umpan
pelaksana
balik masyarakat.
kegiatan.
s4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
Dokumen buk
respons terhadap
umpan balik
masyarakat. 0
5
10
0
5
1
KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

ELEMEN PENILAIAN 20% - 79%
terpenuhi sebagian < 20% dak
K
ri
n
nInstrumen
Akreditasi
puskesmasPerbaikan
dalam mekanisme
kerja dan teknologi
sebagai hasil
inovasi
3Penanggung jawab Program/ Upaya
Puskesmas, pelaksana kegiatan.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
perbaikan.Ha
sil-hasil
perbaikan
mekanisme
kerja dan/
atau
penggunaan
teknologi untuk
perbaikan mutu
pelayanan. 0
5
10
= 80% terpenuhi
pelaksana
KRITERIA,
kegiatan.
POKOK PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20% 79% terpenuhi
sebagian < 20%
dak terpenuhiMo
vasi dari Kepala
Puskesmas untuk
melakukan
inovasi.Hasil iden
kasi peluang
perbaikan dan ndak
Penanggung
lanjutnya. 0
jawab
5
program,
1
01. Peluang
pengembangan
Buk -buk inovasi
pengembangan
pelayanan, dan 3. Mekanisme kerja dan teknologi dalam perbaikan
diterapkan dalam pelayanan untuk program maupun
dalam
diupayakan
memperbaiki mutu pelayanan dalampelayanan di
penyelenggaraan
pemenuhan
rangka memberikan kepuasan
upaya Puskesmas
kebutuhan
Puskesmas. 0
dan pelayanan diiden sumber daya. kepada pengguna pelayanan.Kepala5
Puskesmas, Penanggung jawab
kasi dan ditanggapi
1
Program/ Upaya Puskesmas,
untuk perbaikan.
pelaksana kegiatan.Iden kasi dan
2. Didorong adanya
respons peluang pengembangan
inovasi dalam
pelayanan.
0Kriteria: 1.1.4.
Perencanaan Operasional Puskesmas disusun secara terintegrasi
berdasarkan visi, misi, tujuan Puskesmas, dan perencanaan
strategis Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pokok Pikiran:
Berdasarkan hasil analisis kebutuhan masyarakat dan analisis kesehatan
masyarakat, Puskesmas bersama dengan sektor terkait
dan masyarakat menyusun Rencana Lima Tahunan (rencana strategis). Berdasarkan rencana
lima tahunan tersebut, Puskesmas menyusun Rencana Operasional Puskesmas yang
dituangkan dalam Rencana Usulan Kegiatan (RUK) untuk periode tahun yang akan datang
yang merupakan usulan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, dan menyusun Rencana
Pelaksanaan Kegiatan (RPK) untuk tahun berjalan berdasarkan anggaran yang tersedia untuk
tahun tersebut.
Rencana Usulan Kegiatan (RUK) disusun secara terintegrasi melalui pembentukan m
Perencanaan Tingkat Puskesmas (Tim PTP), yang akan dibahas dalam musrenbang desa dan
musrenbang kecamatan untuk kemudian diusulkan ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:34-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:3 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
Sasaran Materi Telusur Dokumen di
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1.
Ada Rencana
Usulan Kegiatan
2.
Ada Rencana Pelaksanaan Kegiatan (RPK) Puskesmas sesuai dengan
(RUK) disusun
anggaran
yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/ Kota untuk
berdasarkan
tahun berjalan.0
5
10
Rencana Lima
Tahunan Puskesmas, RUK Puskesmas. SPM Kesehatan Kabupaten dan rencana pencapaian SPM
Kabupaten yang menjadi dasar penyusunan rencana lima tahunan
melalui analisis
Puskesmas.
kebutuhan
0
5
10 RPK
masyarakat.
Puskesmas. Pedoman Perencanaan Tingkat Puskesmas (Kementerian
Kesehatan Republik Indonesia)
.3.
Penyusunan
Penanggung
penyusunan
Puskesmas:
masyarakat, serta
RUK dan RPK
jawab
RUK dan
keselarasan
visi, misi, tupoksi
dilakukan secara
Program/Upa
RPK.Notulen
rencana dengan
Puskesmas. 0
lintas program dan
ya Puskesmas rapat
informasi
5
lintas sektoral.Kepala dan lintas
penyusunan
kebutuhan
10
Puskesmas,
sektor.Proses perencanaan
harapan
4
.
K
R
I
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
I
K
I
R
A
N
,
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N
2
0
10
= 80% terpenuhi
p
4
e
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1.
Ada mekanisme Upaya Puskesmas untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan
monitoring yang
kegiatan sesuai dengan perencanaan operasional. 0
dilakukan oleh Pimpinan5
10 SOP/SPO monitoring. Buk -buk
Puskesmas dan
pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab
Penanggung jawab
program.
2.
Ada indikator
pelayanan. SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator
yang digunakan untuk prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja.SK Kepala Dinas
monitoring dan menilai Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikatorindikator prioritas
proses pelaksanaan
dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota.0
dan pencapaian hasil 5
10
3.
Ada mekanisme
untuk melaksanakan
4.
Ada
monitoring
mekanisme
penyelenggaraan
untuk
pelayanan dan
melakukan
ndaklanjutnya baik oleh
revisi terhadap
Pimpinan Puskesmas
perencanaan
maupun Penanggung
operasional
jawab Upaya
jika diperlukan
Puskesmas.
berdasarkan
hasil
monitoring
pencapaian
kegiatan dan
bila ada
perubahan
kebijakan
pemerintah.Pe
nanggung
jawab
Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana
kegiatan.
Revisi rencana
berdasarkan hasil
monitoring.SOP/SP
O monitoring,
analisis terhadap
hasil monitoring,
dan ndak lanjut
Kepala
Revisi rencana,
monitoring.
Puskesmas,
program kegiatan,
Penanggung
pelaksanaan program
jawab
berdasar hasil
Program/Upaya
monitoring. 0
Puskesmas dan
5
Penanggung
10
jawab
0
pelayanan.Pela
5
ksanaan
1
monitoring oleh
Kepala
Puskesmas,
Pelaksanaan
monitoring oleh
Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.
0Strategi perbaikan yang berkesinambungan diterapkan agar penyelenggaraan pelayanan
tepat waktu, dilakukan secara profesional dan memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat,
serta tujuan Puskesmas.
Kriteria: 1.2.1. Jenis-jenis pelayanan Puskesmas memenuhi kebutuhan dan
harapan pengguna pelayanan dan masyarakat.
Pokok Pikiran: Puskesmas sebagai fasiltas kesehatan ngkat pertama wajib menyediakan
pelayanan kesehatan sesuai dengan Peraturan
Perundangan yang berlaku dan pedoman dari Kementerian Kesehatan dengan memperha kan
kebutuhan dan harapan masyarakat. Jenis-jenis pelayanan yang disediakan perlu diketahui dan
dimanfaatkan secara op mal oleh masyarakat, sebagai wujud pemenuhan akses masyarakat
terhadap pelayanan yang dibutuhkan
nda
r:
1.2.
Aks
es
dan
Pela
ksa
naa
n
Keg
iata
n=
8

PuskesmasDokumen Eksternal sebagai acuan
1. Ditetapkan jenisjenis pelayanan sesuai
dengan Peraturan
Perundangan dan
Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan

masyarakat. 0
5
10
Ketetapan Kepala Puskesmas tentang jenis pelayanan yang disediakan
oleh Puskesmas.
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhiSas
aran
program,
pasien,
keluarga
pasien.Pema
haman
tentang jenis
pelayanan
yang
disediakan. 0
5
10
= 80%
terpenuhi
K
s
e
d
a
n
ran program, sektor.Kej

Hasil evaluasi
program, lintas
masyarakat, elasan
dan ndak lanjut
program, lintas
pasien,
dan
terhadap
sektor. 0
S
keluarga
ketepatan
penyampain
5
a
pasien,
lintas
pemberia
informasi
kepada
10
s
Instrumen Akreditasi
program,
n
masyarakat,
a
puskesma
lintas
informasi.
sasaran
s1.
Masyarakat dan 2.
Ada
pelayanan
program,
buk pemberian
pihak terkait baik lintas penyampaian yang
masyarakat,
informasi lintas
program maupun
informasi dan disediakan
pasien, keluarga
program dan lintas
lintas sektoral
sosialisasi
oleh
pasien, lintas
sektor tentang
mendapat informasi
yang jelas dan Puskesmas
program, lintas
tujuan, sasaran,
yang memadai tentang tepat
kepada
sektor.Informasi
tugas pokok, fungsi,
tujuan, sasaran, tugas berkaitan
masyarakat
tentang tujuan,
dan kegiatan
pokok, fungsi dan
dengan
dan pihak
sasaran, tupoksi,
Puskesmas. 0
kegiatan Puskesmas.
program
terkait.Sasa
dan kegiatan
5
kesehatan dan ran
Puskesmas.Rekam 1
04-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:64-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:6 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

K
rs
e
P
d
i
nInstrumen Akreditasi
puskesmasSasaran
program, pasien,
keluarga pasien.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
10
Pelaksanaan
jadwal
Petugas
pelayanan.Hasil
pelaksana
evaluasi tentang
program,
pelayanan di kemudahan
Puskesmas.Kemuntuk
memperoleh
udahan
pelayanan yangBuk pelaksanaan 0
memperoleh
dibutuhkan.
pelayanan
komunikasi dengan 5
Puskesmas.
masyarakat untuk 10
memfasilitasi
Jadwal
kemudahan akses. 0
pelayanan
5
dan buk
10
pelaksanaan.
0
5
10
0
5
program,
menjang
tentang akses
Puskesmas. 0
71. Puskesmas
kau
terhadap petugas 5
mudah dijangkau oleh pasien,
keluarga
Puskesm
yang melayani
10
pengguna
pasien.Kemu
as.Hasil
program, dan
pelayanan.Sasaran
dahan
evaluasi
akses terhadap
2.
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi
kemudahan bagi pelanggan untuk memperoleh
pelayanan.
3.
Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang
ditentukan.
4.
Teknologi dan mekanisme kerja dalam
penyelenggaraan pelayanan memudahkan akses
terhadap masyarakat.
5.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi
kemudahan akses masyarakat terhadap pelayanan.
memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap

pelayanan.Petugas pelaksana program, pelayanan di
Puskesmas
Petugas pelaksana program, pelayanan di Puskesmas
.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
Kriteria: 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepaka bersama dan dilaksanakan

tepat waktu sesuai dengan yang direncanakan
Pokok Pikiran:
Kegiatan pelayanan baik di dalam gedung maupun di luar gedung
Puskesmas harus dijadwalkan dan dilaksanakan sesuai dengan
jadwal yang direncanakan dalam rangka mewujudkan efek vitas dan e siensi dalam
penyelenggaraan pelayanan.
n1.
Ada
pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Jadwal pelaksanaan kegiatan
kejelasan jadwal
Puskesmas. 0
5
10
2.
Jadwal
bersama.Penan Puskesmas,
penyusunan jadwal. 0
pelaksanaan
ggung jawab
pelaksana
5
10
kegiatan disepaka
Program/ Upayakegiatan.Proses
3.
Pelaksanaan
di
jadwal.Hasil
apakah sesuai
= 80% terpenuhi
kegiatan sesuai denganPuskesmas.Pela evaluasi
dengan jadwal. 0
Dokumen
jadwal dan rencana
ksanaan
terhadap
5
Eksternal sebagai
yang disusun.Pelaksanaprogram sesuai pelaksanaan
10
acua
program dan pelayanandengan
kegiatan
nKRITERIA, POKOK PIKIRAN,
terpenuhi= 80%
terpenuhi
K
R
h
a
P
s
u
s2.
Mekanisme
Pelaksana
kerja, prosedur dan
program dan
pelaksanaan
pelayanan di
kegiatan
Puskesmas.Pe
didokumentasikan.
laksanaan
1.
Ada koordinasi danmenjamin
integrasi dalam
keberlangsun
penyelenggaraan
gan
pelayanan dan Upaya pelayanan.Li
Puskesmas dengan
ntas
pihak terkait, sehingga program,
terjadi e siensi dan
lintas
pendokumenta
sian prosedur
dan
pencatatan
kegiatan.Buk
sektor.Koordin
asi dan
integrasi
dalam
penyelenggar
aan program
dan pelayanan
pendokumentasia
n prosedur dan
pencatatan
kegiatan. 0
5
di
Puskesmas.SOP/
SPO koordinasi
dan integrasi
penyelenggaraa
n program dan
penyelenggaraa
10
n
pelayanan.Pedo
man Mini
lokakarya
Puskesmas
(Kementerian
Kesehatan
Rep
ublik
Indo
nesi
a).0
5
10
puskesmas
3.
Dilakukan kajian
terhadap
masalahmasalah
spesi k yang ada
dalam proses
penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya
Puskesmas, untuk
kemudian dilakukan
koreksi dan
pencegahan agar dak
terulang kembali.
6.
Informasi
yang akurat
dan konsisten
Buk pemberian
diberikan
informasi kepada
Pemberian
kepada
informasi tentang masyarakat kegiatan
pengguna
kegiatan program program dan
pelayanan dan Tokoh
pelayanan Puskesmas.
dan pelayanan
pihak terkait. masyarakat,
Hasil evaluasi
Puskesmas.SOP/SP
sasaran
Kepala
O tentang kajian pemberian informasi
program,
Puskesmas,
apakah sesuai
pasien/keluarga dan ndak lanjut
Penanggung
kebutuhan dan
terhadap
jawab Program/ pasien.Proses masalahmasalah
konsisten. 0
iden
kasi,
Upaya
5
spesi
k
dalam
kajian, ndak
4.
Dilakukan kajian Puskesmas,
10
penyelenggaraan
lanjut
pelaksana.
terhadap
program
dan
masalahmasala
masalahmasalah yang
h spesi k yang pelayanan di
potensial terjadi dalam
terkait dengan Puskesmas. Hasil
proses
penyelenggaraakajian terhadap
penyelenggaraan
n program dan masalahmasalah
pelayanan dan
spesi k dalam
pelayanan
dilakukan upaya
penyelenggaraan
Puskesmas.
pencegahan.
program dan
pelayanan di
Puskesmas.
Kepala
Puskesmas,
Hasil kajian dan
0
Penanggung
Proses iden ndak lanjut
5.
Penyelenggara
5
jawab Program/ kasi, kajian,
terhadap masalah- 10
pelayanan secara
Upaya
ndak lanjut
masalah yang
konsisten
Puskesmas,
masalahmasala potensial terjadi
mengupayakan agar
pelaksana.
h potensial
dalam
pelaksanaan kegiatan
yang mungkin penyelenggaran
dilakukan dengan ter b
terjadi dalam pelayanan.
dan akurat agar
penyelenggara
memenuhi harapan dan
an program dan
kebutuhan pelanggan.
pelayanan
Puskesmas.
0
Pelaksana
Monitoring
5
program dan
Buk
pelaksanaan
pelaksanaa
10
pelayanan di
kegiatan monitoring
n kegiatan
0
Puskesmas.
pelaksanaan
dan
5
kegiatan dan
pelayanan
1
pelayanan
Puskesmas
Puskesmas, serta
.
ndak lanjutnya.
07.
Dilakukan
efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan
5
perbaikan proses
harapan pengguna pelayanan. Buk -buk
10
alur kerja untuk
perbaikan alur kerja dalam pelaksanaan
meningkatkan
program dan pelayanan Puskesmas. 0
8.
Ada kemudahan
bagi pelaksana
pelayanan untuk
memperoleh bantuan
konsulta f jika pelayanan di

membutuhkan.PPuskesmas.Ke
elaksana
sempatan
program dan
konsultasi
9.
Ada mekanisme
yang mendukung
koordinasi dalam
pelayanan.
pelaksanaan
program dan
ksana
pelayanan.SOP/
program dan
SPO koordinasi
pelayanan di
dalam
Puskesmas.Ko pelaksanaan
ordinasi
program. 0
dalam
5
Akreditasi
puskesmasPela
Instrumen
dalam pelaksanaan program dan

pelayanan. 0
10
10
10. Ada kejelasan

Penanggung
pengembanga
prosedur, kejelasan ter jawab Program/ n teknologi.SK
b administrasi, dan
Upaya
Kepala
dukungan teknologi
Puskesmas,
Puskesmas
sehingga pelaksanaan pelaksana
tentang
pelayanan minimal darikegiatan.Pelaks penerapan
kesalahan, dak terjadi anaan SOP/SPO,manajemen
penyimpangan
ter b
risiko dalam
maupun
administrasi,
pelaksanaan
keterlambatan.
dan
program
11. Pelaksana kegiatanjawab Program/ kegiatan.Duku
mendapat dukungan Upaya
ngan kepala
dari pimpinan
Puskesmas,
Puskemas
Puskesmas.Penanggungpelaksana
dalam
maupun pelayanan Pengembangan

di Puskesmas,
teknologi untuk
SOP/SPO tentang mempercepat proses
penyelenggaraan pelayanan. 0
program, SOP/SPO 5
tentang
10
penyelenggaraan
pelayanan, SOP/SPO
tentang ter b
administra f,
pelaksanaan kegiatan program dan
pelayanan di Puskesmas. 0
5
10
Kriteria: 1.2.6. Adanya mekanisme umpan balik dan penanganan keluhan pengguna pelayanan
dalam penyelenggaraan pelayanan.
Keluhan dan ke daksesuaian pelaksanaan dimonitor, dibahas dan di ndaklanju oleh
penyelenggara pelayanan untuk mencegah terjadinya masalah dan untuk meningkatkan
penyelenggaraan pelayanan.
Pokok Pikiran:
Mekanisme untuk menerima umpan balik dari pengguna pelayanan
diperlukan untuk memperoleh masukan dari pengguna
dan masyarakat dalam upaya perbaikan sistem pelayanan dan penyelenggaraan Upaya
Puskesmas. Berbagai mekanisme dapat dipergunakan sesuai dengan kemampuan yang
dimiliki oleh Puskesmas dengan teknologi informasi yang tersedia.
Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan

diinformasikan kepada pengguna pelayanan.
n1.
Ada
pengguna pelayanan, maupun pihak terkait tentang pelayanan dan
mekanisme yang
penyelenggaraan Upaya Puskesmas. 0
5
jelas untuk
10 SOP/SPO keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna
menerima keluhan
pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan
dan umpan balik dari umpan balik.
2.
Keluhan dan
umpan balik
direspons, diiden
kasi, dianalisa, dan di
3.
Ada ndak lanjut
sebagai tanggapan
terhadap keluhan dan
umpan balik.
ndaklanju
.Pelaksana
program dan
pelayanan di
Puskesmas.Jenis-jenis keluhan. Hasil

analisis dan rencana ndak lanjut
keluhan dan umpan balik. 0
5
10
balik.Pelaks
Puskesmas.Tindak 0
4.
Ada
ana
lanjut
5
evaluasi
program
keluhan.Buk
10
terhadap ndak
ndak lanjut
0
lanjut keluhan/ dan
pelayanan
terhadap keluhan 5
umpan
di
dan umpan balik. 1
1
puskesma
STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian < 20% dak terpenuhi= 80%
S
t
K
p
e
n4. Pimpinan
mencapai
Puskesmas
Puskesmas
indikator
sesuai dengan
menetapkan tahapan
dalam
target yang
cakupan Upaya
mengukur
ditetapkan
Puskesmas untuk
kinerja
oleh Dinas
5.
Monitoring dan
penyelenggaraaala
Penilaian Kinerja
n Upaya
Puskesmas,
dilakukan secara
Puskesmas dan Penanggung
periodik untuk
kegiatan
jawab
mengetahui kemajuan pelayanan
Program/Upay
dan hasil pelaksanaan Puskesmas.Kep a Puskesmas
1.
Ada mekanisme 3.
Ada
untuk melakukan
indikator
penilaian kinerja yang yang jelas
Kepala
dilakukan oleh Pimpinanuntuk
Puskesmas,
Puskesmas dan
melakukan
Penanggung
Pelanggung jawab
penilaian
jawab Upaya
Upaya Puskesmas dan kinerja.Kepal
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
a Puskesmas, pelaksana.Foku
Puskesmas.
Penanggung
s penilaian
2.
Penilaian kinerja jawab Upaya
kinerja dalam
difokuskan untuk
Puskesmas
upaya
meningkatkan kinerja dan
peningkatan
pelaksanaan Upaya
pelayanan.
kinerja.
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
terpenuhi
Kesehatan Kabupaten/Kota.Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas.Penetapan tahapan untuk
mencapai target yang ditetapkan. 0
5
10
dan
penilaian kinerja, hasil
pelayanan.Pelaksan dan ndak lanjutnya. 0
aan monitoring dan 5
penilaian
10
kinerja.Rencana
monitoring dan
penilaian
kinerja.Indikatorindikator yang
ditetapkan untuk
penilaian kinerja. 0
5
10 SOP/SPO penilaian
kinerja oleh Pimpinan
dan Penanggung jawab.
0
5
10
0
5
1
0Instrumen
A
k
Pokok Pikiran:
Untuk melakukan evaluasi kinerja perlu disusun ketentuan, prosedur,
indikator dan cara pengumpulan data yang jelas, dengan
metode evaluasi yang dapat dilakukan secara kualita f maupun kuan ta f.
n1.
Hasil penilaian
5.
Hasil
kinerja Puskesmas
penilaian
Kepala
Pemanfaatan hasil RUK yang memuat
dianalisis dan
kinerja dan
Puskesmas,
penilaian kinerja
data dan analisis
diumpanbalikkan
ndak
lanjutnya
Penanggung
untuk
perencanaan
penilaian kinerja. 0
pada pihak terkait.
dilaporkan
jawab Upaya
Puskesmas.Hasil
5
10
2.
Hasil analisis data kepada Dinas Puskesmas, danpenilaian kinerja dan
pelaksana.Umpadistribusi hasil
kinerja dibandingkan Kesehatan
n balik hasil
penilaian kinerja
dengan acuan standar Kabupaten/
penilaian
pada pihak-pihak 0
atau jika dimungkinkan Kota.Kepala
Puskesmas,
5
kinerja.
terkait.
dilakukan juga
Penanggung
10
kajibanding
Hasil perbandingkan
(benchmarking)denganjawab Upaya
data kinerja
Puskesmas,
Puskesmas lain.
dan pelaksana. Perbandingan terhadap standar
dan kajibanding
data kinerja
Kepala
dengan Puskesmas
3.
Hasil penilaian
terhadap
Puskesmas,
lain, serta ndak
kinerja digunakan
standar dan
Penanggung
lanjutnya.
untuk memperbaiki
kajibanding
0
jawab Upaya
kinerja pelaksanaan
dengan
5
kegiatan Puskesmas. Puskesmas, danPuskesmas lain.
10
pelaksana.
4.
Hasil penilaian
kinerja digunakan
Rekam ndak lanjut
untuk perencanaan
penilaian kinerja
0
periode berikutnya.
Pemanfaatan dalam bentuk upaya5
hasil penilaian perbaikian kinerja. 10
Kepala
kinerja untuk
Puskesmas,
puskesma
perbaikan
Penanggung
kinerja.
jawab Upaya
Puskesmas, dan
pelaksana.
sKRITERIA, POKOK PIKIRAN,
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

(KMP)
terpenuhi
T
a

terpenuhi= 80%
terpenuhi
Persyaratan Bangunan dan Ruangan Kriteria: 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat

permanen dan dak bergabung dengan tempat nggal atau unit kerja yang lain. Bangunan
harus memenuhi persyaratan
lingkungan sehat. Pokok Pikiran:
Untuk menghindari gangguan dan dampak keberadaan Puskesmas terhadap lingkungan dan
kepedulian terhadap lingkungan, maka pendirian Puskesmas perlu didirikan di atas bangunan
yang permanen dan dak bergabung dengan tempat nggal atau unit kerja yang lain.
Yang dimaksud unit kerja yang lain adalah unit kerja yang dak ada kaitan langsung dengan
penyelenggaraan pelayanan kesehatan
.
10
I
2
3
Buk izin operasional Puskesmas. 0

5
10
0
5
10
0
5
10
0

1. Puskesmas
diselenggarakan di
atas bangunan
yang permanen.
2. Puskesmas dak
bergabung dengan
tempat nggal atau
unit kerja yang lain.
3.
Bangunan
Puskesmas
memenuhi
persyaratan
lingkungan
yang
sehat.Bang
unan sik
Puskesmas.
Persyaratan bangunan Puskesmas.

0
Bangunan sik
Puskesmas.Apa
kah bangunan
Puskesmas
adalah
bangunan
permanen.
5
1
0
0
Tidak
bergabung
dengan
Bangunan
tempat nggal
0
1
sik
dan unit kerja 5
Puskesmas.
lain.
0Kriteria: 2.1.3. Bangunan Puskesmas memperha kan fungsi, keamanan, kenyamanan, dan
kemudahan dalam pelayanan kesehatan, dengan
ketersediaan ruangan sesuai kebutuhan pelayanan kesehatan yang disediakan.
5
1
0
Pokok Pikiran:
Ketersediaan ruang untuk pelayanan harus sesuai dengan jenis pelayanan
kesehatan yang disediakan oleh Puskesmas.
Ruangan yang minimal harus tersedia adalah:
ruang penda aran dan ruang tunggu, ruang administrasi, ruang pemeriksaan,
ruang konsultasi doker, ruang ndakan, ruang farmasi, ruang ASI, kamar mandi dan WC, dan
ruang lain sesuai kebutuhan pelayanan.
Pengaturan ruangan memperha kan fungsi, keamanan, kenyamanan dan kemudahan dalam
pemberian pelayanan untuk memudahkan pasien/keluarga pasien untuk akses yang mudah
termasuk memberi kemudahan pada orang dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut,
demikian juga memperha kan keamanan dan kemudahan bagi petugas dalam memberikan
pelayanan.
n1. Ketersediaan
disabilitas,
kemudahan akses. 0
3.
memenuhi
anakanak,
5
10
persyaratan minimal Pengatur
dan orang
an ruang
dan kebutuhan
usia
Denah Puskesmas. 0
mengako
pelayanan.
lanjut.Pelayan 5
modasi
an
10
kepen
Puskesmas.Ke 0
2. Tata ruang
5
ngan
tersediaan
memperha kan
1
orang
pelayananan
akses, keamanan,
dengan
dan
dan kenyamanan.
0
atura
n
1
ruan
g.
Apak
ah
meng
akom
odasi
kepe
n
ngan
orang
deng
an
disab
ilitas,
anakanak,
dan
puskesma

terpenuhi= 80%
terpenuhi
P
e
P
d
e
n4. Dilakukan
monitoring terhadap
fungsi prasarana
Puskesmas yang
ada.Kepala
Puskesmas,
Pelaksana
pemeliharaan
5. Dilakukan ndak
lanjut terhadap
hasil
monitoring.Kep pemeliharaan.T monitoring.Buk

ala Puskesmas, indak lanjut
ndak lanjut
Pelaksana
hasil
monitoring. 0
.Monitoring
fungsi
prasarana
yang ada.Buk

terpenuhi
monitoring. 0
5
10
5
10
Persyaratan
Peralatan
Puskesmas
Kriteria:= 80%
terpenuhi
2.1.5. Peralatan medis dan non medis tersedia, terpelihara, dan berfungsi dengan baik untuk
menunjang akses, keamanan, kelancaran dalam memberikan pelayanan sesuai dengan
pelayanan yang disediakan.
Pokok Pikiran:
Untuk kelancaran dalam memberikan pelayanan dan manjamin
kesinambungan pelayanan maka Puskesmas harus dilengkapi
dengan peralatan medis dan non medis klinis sesuai dengan jenis pelayanan yang
disediakan.
Agar pelayanan diberikan dengan aman dan bermutu, maka peralatan medis
dan non medis tersebut dipelihara dan berfungsi
dengan baik, dan dikalibrasi untuk alat-alat ukur yang digunakan sesuai dengan peraturan
perundangan yang berlaku.
Peralatan yang memerlukan perizinan harus memiliki izin yang
berlaku
.1. Tersedia
prasarana
3. Dilakukan
Puskesmas sesuai
monitoring
Kepala
kebutuhan.
terhadap
Puskesmas,
pemeliharaan
Pelaksana
2. Dilakukan
prasarana
pemeliharaan.P
pemeliharaan yang
Puskesmas.Pra
emenuhan
terjadwal terhadap
kebutuhan
prasarana Puskesmas. sarana
Puskesmas.
sesuai pada
Pokok Pikiran.
Pelaksana
pemelihara
an.
Jadwal dan
Pelaksanaa
n
pemelihara
an.
monitoring, hasil
monitoring. 0
5
10
0
5
1
0
0
5
1
0Instrumen
A
k
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia peralatan
Kepala
medis dan non medis
Puskesmas,
sesuai jenis pelayanan
4. Dilakukan penanggung
yang disediakan.
jawab
monitoring
Monitoring fungsi Buk
2. Dilakukan
terhadap fungsi peralatan
peralatan medis danpelaksanaan
pemeliharaan yang
peralatan medis medis dan
non medis.Da ar
monitoring, hasil
penanggung
terjadwal terhadap
dan non
inventaris peralatanmonitoring. 0
jawab
peralatan medis dan medis.Kepala
medis dan non
5
peralatan non medis.
non medis.
Puskesmas,
10
medis.Ketersed
penanggung
iaan peralatan
jawab logis k.
medis dan non Jadwal
0
3. Dilakukan
medis.
pemeliharaan dan 5
monitoring terhadap Kepala
buk pelaksanaan 10
pemeliharaan
Puskesmas,
pemeliharaan.
Jadwal dan
peralatan medis dan penanggung
non medis.
jawab peralatan Pelaksanaa
n
medis dan
pemelihara
0
penanggung
Buk
5
jawab peralatan an.
pelaksanaan
10
non medis.
monitoring,
0
Kepala
hasil
5
Puskesmas,
monitoring.
1
penanggung
Monitoring
jawab peralatan pemelihara
medis dan
an
penanggung
peralatan.
jawab peralatan
non medis.
05. Dilakukan
Puskesmas,
medis dan
non medis.Tindak lanjut hasil
ndak lanjut
penanggung
penanggung
monitoring.Buk ndak lanjut. 0
terhadap hasil
jawab
jawab
5
monitoring.Kepala
peralatan
peralatan
10
6. Dilakukan kalibrasi penanggung
non
untuk peralatan medis jawab peralatan medis.Pela
dan non medis yang
medis dan
ksanaan
perlu dikalibrasi.Kepala penanggung
kalibraisi.D
Puskesmas,
jawab peralatan a ar
7. Peralatan medis
dan non medis yang
memerlukan izin
memiliki izin yang
peralatan yang
perlu dikalibrasi,
jadwal, dan buk
pelaksanaan
kalibrasi. 0
5
10
berlaku.Penanggmedis.Perizina izin.Buk izin peralatan. 0

ung jawab
n alat-alat
5
peralatan medis yang
10
dan non
memerlukan
Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan

dalam peraturan perundangan. Persyaratan Penanggung jawab Puskesmas
Kriteria :
2.2.1. Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan yang kompeten sesuai dengan peraturan
perundangan.
Pokok Pikiran:
Agar Puskesmas dikelola dengan baik, efek f dan e sien, maka harus
dipimpin oleh tenaga kesehatan yang kompeten untuk
mengelola fasilitas tersebut
.
Persy
aratan
1
K
Keten
agaan
Puske
smas
puskesma
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas kesehatan. Pro l kepegawaian Kepala
10
adalah tenaga
Puskesmas. 0
5
2. Ada kejelasan
Kepala Puskesmas. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas. 0
persyaratan
5
10
3. Ada kejelasan
uraian tugas Kepala
Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas. 0

5
10
4. Terdapat buk
pemenuhan
persyaratan
penanggung jawab
sesuai dengan yang
ditetapkan.Kepala Puskesmas.
Kesesuaian pro l kepegawaian
Kepala Puskesmas dengan
persyaratan.Dokumen pro l
kepegawaian dan persyaratan
Kepala
Puskesmas.Per
menkes tentang
Puskesmas.0
5
10
persyaratan kompetensi untuk

ap ap jenis tenaga yang
dibutuhkan.
4. Ada
kejelasan uraian
tugas untuk se ap
tenaga yang
bekerja di
Puskesmas.Kepal
a Puskesmas.
Analisis kebutuhan
tenaga.Buk
analisis kebutuhan
tenaga. 0
5
1
K
R
01. Dilakukan
analisis kebutuhan
tenaga sesuai
dengan kebutuhan
dan pelayanan yang
disediakan.
2. Ditetapkan
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas17
3. Dilakukan upaya untuk

pemenuhan kebutuhan tenaga
sesuai dengan yang
dipersyaratkan.

sebagian < 20% dak terpenuhi
5. Persyaratan
perizinan untuk
tenaga medis,
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas.Alur
komunikasi dan
koordinasi. SK
Kepala Puskesmas
tentang penetapan
Penanggung jawab
program Puskesmas.
keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain

dipenuhi. Buk berupa surat izin sesuai yang
dipersyaratkan. 0
5
Standar: 2.3
Kegiatan
Pengelolaan
Puskesmas=
80% terpenuhi
10
01. Ada struktur

organisasi
Puskesmas yang
ditetapkan oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/ Kota.
2. Pimpinan
Puskesmas
menetapkan
Penanggung jawab
Program/Upaya
Puskesmas.
3. Ditetapkan
alur komunikasi
dan koordinasi
pada posisiposisi
yang ada pada
struktur. 0
5
10
0
5
1

K
rd
a
n1. Ada uraian
tugas, tanggung
jawab dan
kewenangan yang
terpenuhi= 80%
terpenuhi
berkait dengan struktur organisasi Puskesmas.

Uraian tugas Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab program dan pelaksana kegiatan. 0
5
10
KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN

PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
Kriteria: 2.3.3.
Struktur organisasi
pengelola dikaji
ulang secara
reguler dan kalau
perlu dilakukan
perubahan= 80%
terpenuhi
Pokok Pikiran: Evaluasi terhadap struktur perlu dilakukan secara periodik untuk
menyempurnakan struktur yang ada agar sesuai dengan
perkembangan dan kebutuhan.
n1. Dilakukan kajian
2. Hasil
Kepala
terhadap struktur
kajian di
Puskesmas,
Tindak lanjut hasil Buk ndak lanjut
organisasi Puskesmas
ndaklanju
Penanggung
kajian struktur
kajian struktur
secara periodik.
dengan
jawab
organisasi.Buk
organisasi. 0
perubahan/
Program/Upaya evaluasi terhadap 5
penyempurnaa Puskesmas.Kaji struktur organisasi 10
n
an terhadap
Puskesmas.
0
struktur.Kepala struktur
5
Puskesmas,
organisasi
1
Penanggung
Puskesmas.
jawab
Program/Upaya
Puskesmas.
0
ahaman
pelaksana kegiatan.
I
terhadap uraian
tugas
masingmasing.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas.Pem
Evaluasi
pelaksanaan uraian
tugas.Uraian tugas
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
B
u
10
1
Kriteria: 2.3.4. Pengelola dan pelaksana Puskesmas memenuhi standar kompetensi yang
dipersyaratkan dan ada rencana pengembangan
sesuai dengan standar yang
telah ditentukan Pokok Pikiran:
Kinerja Puskesmas hanya dapat dicapai secara op mal jika dilakukan oleh SDM yang
kompeten baik pengelola, Penanggung jawab program maupun pelaksana kegiatan. Pola
Ketenagaan Puskesmas perlu disusun berdasarkan kebutuhan dan/atau beban kerja.
n1. Ada kejelasan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
5
persyaratan/standa
Kegiatan.Pedoman tentang standar dan kompetensi tenaga
10
r kompetensi
kesehatan. Persyaratan kompetensi Kepala Puskesmas,
sebagai Pimpinan
Penanggung jawab program, dan Pelaksana kegiatan.0
2. Ada rencana
Puskesmas,
pengembangan
Penanggung
pengelola Puskesmas jawab
dan karyawan sesuai Program/Upaya
dengan standar
Puskesmas.Pros
kompetensi.Kepala
es penyusunan
3. Ada pola
ketenagaan
Puskesmas yang
disusun berdasarkan
kebutuhan.
rencana
rencana
pelaksana kegiatan. 0
pengembangan pengembangan
5
kompetensi.Polakompetensi Kepala 10
ketenagaan,
Puskesmas,
pemetaan
Penanggung jawab
kompetensi,
program, dan
terpenuhi= 80%
terpenuhi
pengalaman.
5. Ada
dokumen buk
kompetensi dan
hasil
4. Ada pemeliharaan pengembangan
pengelola dan
catatan/ dokumen
pelaksana
sesuai dengan
pelayanan.
kompetensi,
pendidikan, pela han,
keterampilan dan
6. Ada
evaluasi
penerapan
hasil pela han
terhadap
pengelola dan
pelaksana
pelayanan.Kep
ala Puskesmas,
Penanggung
j
a
Pelaksanaan evaluasi
ketenagaan,
5
penerapan hasil pela
pemetaan
han.Buk pelaksanaan Buk evaluasi
kompetensi. 0
dan ndak lanjut 5
rencana pengembangan
0
kompetensi (STTPL, serpenerapan hasil 10
kat pela han, dsb). pela han. Pola
0

K
rK
a
P
P
e
nInstrumen
Akreditasi
puskesmasPeluang
mengiku kegiatan
seminar.SOP/SPO
1Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab Program/ Upaya Puskesmas,
pelaksana.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
01. Ada ketetapan
persyaratan bagi
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
dan Pelaksana
kegiatan yang baru
untuk mengiku
orientasi dan pela
han.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
untuk
mengiku
seminar,
pendidikan
dan pela han.

0
5
10
= 80% terpenuhi
jawab
KRITERIA, POKOK Pengelolaan
Program/
PIKIRAN, ELEMEN Puskesmas
Upaya
PENILAIAN 20% - Kriteria:Pelaksana
Puskesmas,
79% terpenuhi
an kegiatan
pelaksana.
sebagian < 20%
orientasi.Kerangka
dak terpenuhi
acuan program
orientasi, buk
pelaksanaan
kegiatan orientasi.
0
5
1
3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan untuk mengiku seminar atau
kesempatan untuk meninjau pelaksanaan di tempat lain. SK Kepala
Puskesmas tentang kewajiban mengiku program orientasi bagi Kepala
Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang
baru.
0
5
1
2. Ada kegiatan pela

han orientasi bagi
karyawan baru baik
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas,
maupun Pelaksana
kegiatan dan tersedia
kurikulum pela han
orientasi.
02.3.6. Pimpinan Puskesmas menetapkan visi, misi, tujuan, dan tata nilai dalam
penyelenggaraan Puskesmas yang dikomunikasikan kepada semua pihak yang terkait dan
kepada pengguna pelayanan dan masyarakat
Pokok Pikiran: Kegiatan penyelenggaraan Puskesmas harus dipandu oleh visi, misi, tujuan
dan tata nilai yang ditetapkan oleh Pimpinan
Puskesmas agar mampu memenuhi kebutuhan masyarakat. Se ap karyawan diharapkan
memahami visi, misi, tujuan dan tata nilai, dan diterapkan dalam kegiatan penyelenggaraan
Puskesmas

1. Ada kejelasan
visi, misi, tujuan,
dan tata nilai
Puskesmas yang
2. Ada mekanisme
untuk
mengkomunikasikan
tata nilai dan tujuan
Puskesmas kepada
pelaksana pelayanan,
dan masyarakat.
menjadi acuan dalam

penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/ Kegiatan
Puskesmas.Kepala Puskesmas.
4. Ada
mekanisme
untuk menilai
apakah kinerja
Puskesmas
sejalan dengan
visi, misi,
3. Ada mekanisme tujuan dan
untuk meninjau ulang tata nilai
tata nilai dan tujuan, Puskesmas.Pel
serta menjamin bahwa aksana,
sasaran
tata nilai dan tujuan
program,
relevan dengan
tokoh
kebutuhan dan
masyarakat.
harapan pengguna
pelayanan.
Dokumen proses
penyusunan.SK
Kepala Puskesmas
tentang visi, misi,
tujuan dan tata nilai

Puskesmas. 0
5
10
SOP/SPO tentang
penilaian kinerja yang
mencerminkan
Pelaksanaan
penilaian kesesuaian
penilaian kinerja
untuk disesuaikan terhadap visi, misi,
dengan visi, misi, tujuan, tata nilai
Pelaksana,
Puskesmas. 0
tujuan, tata nilai
sasaran
5
Puskesmas.SOP/SP
program, tokoh
10
masyarakat.KomO tentang
Komunikasi
visi,
unikasi tentang
visi, misi, tata misi, tujuan dan
tata nilai
nilai.
Puskesmas.
0
5
10
0
SOP/SPO tentang
peninjauan kembali 5
Peninjauan
tata nilai dan tujuan1
ulang tata nilai Puskesmas. Buk
Pelaksana,
dan tujuan
sasaran
pelaksanaan
program, tokoh dalam
peninjauan ulang
penyelenggara tata nilai dan tujuan
masyarakat.
an program
penyelenggaraan
dan
program dan
pelayanan.
pelayanan.
0Kriteria: 2.2.2. Tersedia tenaga medis, tenaga kesehatan lain, dan tenaga non kesehatan
sesuai dengan kebutuhan dan jenis pelayanan yang
d
isediak
an
Pokok
Pikira
n:
Pimpinan mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan dan dukungan bagi karyawan
dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dan dukungan dapat diberikan dalam
bentuk kebijakan lokal, pertemuan-pertemuan, maupun konsultasi dan pembimbingan oleh
pimpinan.
n1. Ada mekanisme
menjalankan
ksanaan
Kepala
tanggung jawab.
yang jelas bahwa
tugas dan
Pengarah
Puskesmas
Buk -buk
Pimpinan Puskesmas
tanggung
an dan
maupun oleh
pelaksanaan
mengarahkan dan
jawab
dukungan
Penanggung
pengarahan. 0
mendukung
mereka.Pelaks pimpinan.
jawab program
5
Penanggung jawab
ana program
SOP/SPO
dalam
10
Upaya Puskesmas dan dan
pengarah
pelaksanaan
pelaksana dalam
kegiatan.Pela
an oleh
tugas dan
2
puskesma
2. Ada mekanisme
penelusuran kinerja
pelayanan untuk
mencapai tujuan
yang ditetapkan.
4
S
3. Ada
struktur
organisasi
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
yang efek
f.Pelaksana
program dan
kegiatan.Pelak
sanan
penilaian
kinerja.SOP/SP
O penilaian
kinerja, buk
penilaian
kinerja.
Stuktur organisasi
0
ap program. 0
5
5
10
10
= 80% terpenuhi
0
5
10
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
I
K
I
R
A
N
,
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N
2
0
%
7
9
%
t
e
r
p
e
n
u
h
K
k
e
P
m
e
v
puskesmasPenanggu
ng jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
31.
Ada kejelasan
tanggung jawab
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas dan
pelaksana kegiatan
untuk memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan kesehatan
dan pemberdayaan
masyarakat mulai dari
perencanaan,
pelaksanaan, dan
evaluasi.
Sasaran
program,
tokoh
masyarakat.Pe
laksanaan
SOP/ SPO
pemberdayaan
masyarakat.
program
Puskesmas.
Pelaksanaan
komunikasi
dengan sasaran
program dan
masyarakat
tentang
program dan
kegiatan
Puskesmas.SOP/
SPO
pemberdayaan
masyarakat
dalam
perencanaan
maupun
pelaksanaan
dan Upaya Puskesmas.
2. Ada mekanisme
yang jelas untuk
memfasilitasi peran
serta masyarakat
dalam pembangunan
berwawasan kesehatan
SOP/SPO komunikasi
dengan sasaran
program dan
masyarakat tentang
penyelenggaraan
program dan kegiatan
Puskesmas. 0
5
10
0
5
10
2
3. Ada
komunikasi yang
efek f dengan
masyarakat dalam
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Uraian tugas Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
program dan
pelaksana kegiatan
yang menunjukkan
tanggung jawab
untuk memfasilitasi
kegiatan
pembangunan
berwawasan
kesehatan dan
pemberdayaan
masyarakat. 0
5
1

K
rm
e
P
r
e
2
4
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
P
r
o
g
r
a
m
/
s1.
Dilakukan kajian
secara periodik
terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
oleh Pimpinan
Puskesmas untuk
mengetahui apakah
tujuan pelayanan
tercapai dan dak
menyimpang dari visi,
misi, tujuan, kebijakan
Puskesmas, maupun
strategi pelayanan.
Upaya
Puskesmas
dan
pelayanan
dan
pelaksana
kegiatan
program.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.Pen
delegasian
wewenang.
SOP/SPO umpan
balik (pelaporan)
Laporan umpan balik
dari pelaksana
pelaksanaan
kepada Penanggung
program kepada
pimpinan.SK Kepalajawab program dan
pimpinan Puskesmas
Puskesmas dan
untuk perbaikan
SOP/SPO
kinerja. 0
pendelegasian
5
wewenang.
10
0
5
10
puskesma
jelas dalam
pendelagasian
wewenang dari
Pimpinan
dan/atau
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
kepada
Pelaksana
Kegiatan
apabila
meninggalkan
tugas.
2. Ada kriteria yang

3. Ada
mekanisme
untuk
memperoleh
umpan balik
dari
pelaksana
kegiatan
kepada
Penanggung
jawab Upaya
Puskesmas
dan Pimpinan
Puskesmas
untuk
perbaikan kinerja
dan ndak lanjut.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Program/ Upaya
Puskesmas/
pelayanan.Pelaksa
naan penilaian
akuntabilitas
Penanggung
jawab.Kerangka
acuan, SOP/ SPO,
instrumen tentang
penilaian
akuntabilitas
Penanggung jawab
program dan
Penanggung jawab
pelayanan. 0
5
1

K
rl
i
P
p
e
nPelaksanaan evaluasi
peran pihak terkait. 0
5
10 Uraian tugas dari
masingmasing pihak
terkait.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
j
u
SOP/SPO evaluasi peran pihak

terkait. Hasil evaluasi peran pihak
terkait dan ndak lanjut.
Kriteria: 2.3.11. Pedoman

dan prosedur
penyelenggaraan
Program/Upaya Puskesmas
dan kegiatan pelayanan
Puskesmas disusun,
didokumentasikan,
dan dikendalikan.
Semua rekaman hasil
pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
dikendalikan.
Pokok Pikiran:
Untuk
memas kan bahwa
program dan kegiatan
terlaksana secara
konsisten dan reliabel,
perlu disusun pedoman
kerja dan
prosedur kerja.
Pedoman kerja dan
prosedur disusun dak
hanya untuk
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
tetapi juga pedoman
kerja untuk
peningkatan mutu.
Prosedur kerja perlu

didokumentasikan
dengan baik dan
dikendalikan, demikian
prosedur juga harus

dikendalikan sebagai buk
.Lintas program dan lintas sektor.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
Program/Upa
ya Puskesmas
dan
1. Pihak-pihak yang pihakpihak terkait.
terkait dalam
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas diiden
kasi.
2. Peran dari masingmasing pihak
ditetapkan.
3. Dilakukan
pembinaan,
komunikasi dan
koordinasi dengan
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas25
Penanggung
komunikasi dan
jawab
koordinasi dengan
pelayanan.
pihakpihak tekait. 0
KRITERIA, POKOK 5
PIKIRAN, ELEMEN 10
sebagian < 20%
0
dak
5
terpenuhiPelaksana 10
an komunikasi dan = 80% terpenuhi
koordinasi.SOP/SPO
4. Dilakukan
evaluasi terhadap
peran serta pihak
terkait dalam
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas.
Hasil lokakarya mini
lintas program dan
lintas sektor
tentang iden kasi
pihak-pihak terkait
dalam
penyelenggaran
program dan
kegiatan
Puskesmas. 0
5
1

1. Ada panduan
pedoman (manual)
mutu dan/atau
panduan mutu/kinerja 2. Ada pedoman atau panduan kerja
penyelenggaraan untuk ap Upaya Puskesmas dan
Puskesmas.
kegiatan pelayanan Puskesmas. Panduan (manual)
mutu Puskesmas, Pedoman Pelayanan Puskesmas,
Pedoman/Kerangka acuan Penyelenggaraan
Program.
03. Ada prosedur

pelaksanaan Upaya
Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas sesuai
kebutuhan.
SOP/SPO
pelaksanaan
kegiatan-kegiatan
Upaya Puskesmas 0
5
10
Pedoman dan
panduan kerja
penyelenggaraan
untuk masingmasing Upaya
Puskesmas. 0
5
10
0
5
1
4. Ada kebijakan,
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman rekaman. 0
pedoman, dan prosedurpelaksanaan kegiatan. SK, Pedoman, dan SOP/ SPO 5
yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan SOP/SPO pengendalian 10
5
.
01. Ada ketetapan

2. Ada prosedur komunikasi internal. SK
tentang pelaksanaan Kepala Puskesmas tentang komunikasi internal.
komunikasi internal di 0
5
semua ngkat
1
manajemen.
0KRITERIA, POKOK PIKIRAN,
terpenuhi= 80%
terpenuhi
3. Komunikasi internalpermasalahan anggung jawab dan pelaksana

dilakukan untuk
dalam
Program/Upaya kegiatan
koordinasi dan
pelaksanaan
Puskesmas dan program.Proses
membahas
Upaya/ Kegiatan Penanggung
kegiatan
pelaksanaan dan
Puskesmas.Pen jawab pelayanankomunikasi
4. Komunikasi
internal
dilaksanakan dan
didokumentasikan.
internal.Dokumentasi
pelaksanaan
komunikasi internal. 0
5
10
5. Ada ndak lanjut yang nyata terhadap

rekomendasi hasil komunikasi internal. Buk
pendokumentasian pelaksanaan komunikasi internal.
0
5
10
0
5
1
0
K
P
l
i
n
P
01. Ada kajian

dampak kegiatan
Puskesmas terhadap
gangguan/ dampak
nega f terhadap
lingkungan.
2. Ada ketentuan
tertulis tentang
pengelolaan risiko
akibat
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas.
0Instrumen
Akreditasi
3. Ada evaluasi dan ndak lanjut terhadap

gangguan/dampak nega f terhadap lingkungan,
untuk mencegah terjadinya dampak tersebut.
SOP/SPO tentang kajian dampak nega f kegiatan
Puskesmas terhadap lingkungan. 0
5
1
puskesmas27

K
rm
e
P
j
a
2
8
K
e
p
a
l
a
P
u
s
k
e
s
m
a
s
,
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
U
p
a
y
a
P
u
s
k
s1.
Dilakukan iden
kasi jaringan dan
jejaring faslitas
terpenuhi= 80%
terpenuhi
esmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
Tindak lanjut hasil Rekam ndak lanjut
Upaya
pembinaan
kegiatan
Puskesmas dan jejaring.Program
pembinaan. 0
Penanggung
pembinaan jaringan5
jawab
dan jejaring
10
Kepala
pelayanan.Progrfasilitas pelayanan
Puskesmas,
am pembinaan kesehatan, jadwal
Penanggung
jaringan dan
dan penanggung
Upaya
jejaring fasilitas jawab ap kegiatan
Puskesmas dan pelayanan
pembinaan.
Penanggung
kesehatan.
jawab
pelayanan.
0
5
Rekam kegiatan
10
pelaksanaan
Pelaksanaan
pembinaan jaringan
pembinaan
dan jejaring.
jaringan dan
jejaring.
0
5
10
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja

Puskesmas. Iden kasi jaringan dan jejaring
fasilitas pelayanan kesehatan yang ada di wilayah
puskesma
kerja. 0
5
10
2. Disusun program fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.

pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring
4. Dilakukan ndak lanjut terhadap hasil pembinaan.
fasilitas pelayanan
kesehatan dengan
jadwal dan penanggung
jawab yang jelas.
3. Program
pembinaan terhadap
jaringan dan jejaring
5.
Dil
ak
uk
an
pe
nd
ok
u
m
en
ta
sian dan pelaporan

kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring fasilitas pelayanan
terhadap
kesehatan. Rekam pelaksanaan pembinaan jaringan dan
pelaksanaan
jejaring dan pelaporannya.0
5
04-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:284-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:28 05/08/2015 7:14:5205/08/2015
7:14:52

S
p
e
01. Pimpinan
Puskesmas
mengikutsertakan
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
dan pelaksana dalam
pengelolaan
2. Ada kejelasan
tanggung jawab
pengelola keuangan
Puskesmas.
04. Ada
kejelasan
pembukuan.
anggaran
Puskesmas
mulai dari
perencanaan
anggaran,
penggunaan
anggaran
terpenuhi= 80%
terpenuhi
maupun
monitoring
penggunaan
anggaran.Kep
ala
Puskesmas,
Penanggung
jawab Program/Upaya Puskesmas dan

Penanggung jawab pelayanan, dan
pelaksana.Keterlibatan dalam
perencanaan, penggunaan, monitoring
penggunaan anggaran. 0
5
10
3. Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam

pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas. Panduan penggunaan anggaran.Pedoman
Pengelolaan Keuangan (sesuai dengan dana yang tersedia di
Puskesmas, misalnya BOK, Jamkesmas, dsb).0
5
1
SOP/S
PO
audit
penila
ian
kinerj
a
penge
lola
keuan
gan. 0
5
10
0
5
1
06. Ada hasil

audit/penilaian
kinerja
keuangan.Kepala
Puskesmas,
pengelola
keuangan.Pros
es audit
kinerja
pengelola
keuangan.H
asil audit
kinerja
pengelola
keuangan. 0
5
10
puskesmas29

K
rd
e
n3. Pengelolaan
keuangan sesuai
dengan standar,
peraturan yang
berlaku dan
rencana anggaran
yang disusun sesuai
dengan rencana
4. Laporan dan
Pertanggungjawaban
keuangan
dilaksanakan sesuai
terpenuhi= 80%
terpenuhi
operasional.Pengelola
dokumen proses
keuangan. Pelaksanaan
pengelolaan
pengelolaan keuangan, dan
keuangan.Pedo
penyusunan rencana
man
anggaran
pengelolaan
Puskesmas.Panduan
keuangan
pengelolaan keuangan,
program dari
dokumen rencana anggaran,
Dinas Kesehatan
ketentuan yang berlaku. Dokumen laporan dan
pertanggungjawaban keuangan.Pedoman
pengelolaan keuangan program dari Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.0
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhiProse
s audit dan
ndak lanjut
audit
keuangan.Buk
pelaksanaan
dan ndak
lanjut audit
keuangan. 0
5
10
= 80%
terpenuhi
Kabupaten/
Kota.0
5
10
5
10
Pengelolaan Data dan Informasi di Puskesmas (Puskesmas sebagai bank data)

Kriteria: 2.3.17. Dalam menjalankan fungsi Puskesmas, harus tersedia data dan informasi di
Puskesmas yang digunakan untuk pengambilan
keputusan baik untuk peningkatan pelayanan di Puskesmas maupun untuk pengambilan
keputusan di ngkat Kabupaten. Pokok Pikiran:
Pengambilan keputusan dalam upaya meningkatkan status kesehatan masyarakat perlu
didukung oleh ketersediaan data dan informasi. Data dan informasi tersebut digunakan baik
untuk pengambilan keputusan di Puskesmas dalam peningkatan pelayanan maupun
pengembangan program-program kesehatan sesuai dengan kebutuhan masyarakat, maupun
pengambilan keputusan pada ngkat kebijakan di Dinas Kesehatan.
Data dan informasi tersebut melipu minimal: data wilayah kerja yang menjadi tanggung
jawab, demogra , budaya dan kebiasaan masyarakat, pola penyakit terbanyak, surveilans
epidemiologi, evaluasi dan pencapaian kinerja pelayanan, evaluasi dan pencapaian kinerja,
data dan informasi lain yang ditetapkan oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota, Dinas
Kesehatan Provinsi dan Kementerian Kesehatan. (Sesuai kebutuhan)
.1. Ditetapkan Petugas
Pengelola Keuangan
10 SK dan uraian tugas dan

tanggung jawab pengelola
keuangan.
SK dan uraian tugas dan
tanggung jawab pengelola
keuangan

1. Dilakukan iden
kasi data dan
informasi yang harus
tersedia di
Puskesmas. SK Kepala Puskesmas tentang

ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK
pengelola informasi dengan uraian tugas dan
tanggung jawab. 0
5
10
2. Tersedia
prosedur
pengumpulan,
penyimpanan, dan
retrieving
(pencarian kembali)
data.
Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
retrieving (pencarian
kembali) data. 0
5
10
3. Tersedia prosedur
analisis data untuk
diproses menjadi
informasi.Penanggung
jawab Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung jawab
pelayanan dan
pelaksana kegiatan
program.
Penanggung
jawab
Program/Upaya
Puskesmas dan
Penanggung
jawab
pelayanan dan
pelaksana
kegiatan
program.Analisi
s data dan
informasi.
jawab
pelayanan
dan
pelaksana
kegiatan
program.Pen
gumpulan,
penyimpanan,
retrieving
data.SOP/SPO
pengumpulan,
penyimpanan, dan
informasi.SOP/SPO
analisis data. 0
5
10
= 80% terpenuhi
Hak dan kewajiban

pengguna
Puskesmas Kriteria:
2.4.1. Hak dan
kewajiban pengguna
Puskesmas ditetapkan
dan disosialisasikan
kepada masyarakat dan
semua pihak yang
terkait,
dan tercermin
dalam
kebijakan dan
prosedur
penyelenggara
an Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Keberadaan Puskesmas
dalam mengemban misi
dalam meningkatkan
derajat kesehatan
masyarakat harus
berfokus pada
pelanggan.
Pengelola dan
Pelaksana
Puskesmas perlu
memahami dan
memperha kan hak
dan kewajiban
pengguna
Puskesmas dalam
penyelenggaraan
pelayanan dan
pelaksanaan
Upaya/Kegiatan
Puskesmas.
10
Adanya kejelasan
hak dan kewajiban
pengguna
Puskesmas 0
5
1


1. Ada kejelasan
Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban
hak dan kewajiban
sasaran program dan pasien pengguna pelayanan
pengguna
Puskesmas. Brosur, lea et, poster tentang hak
Puskesmas. SK
dan kewajiban sasaran program dan
2. Ada sosialisasi
kepada masyarakat dan
pihakpihak yang terkait3. Ada
tentang hak dan
kebijakan dan
kewajiban mereka.
prosedur
pemyelenggara Penanggung
an Puskesmas jawab
mencerminkan Program/Upaya
pemenuhan
Puskesmas dan
terhadap hak
Penanggung
dan kewajiban jawab
pengguna.Sasar pelayanan dan
an program,
pelaksana
tokoh
kegiatan
masyarakat.
program.Hak
dan kewajiban
sasaran
program dan
pasien/
pengguna jasa
Puskesmas.
0
d
3
a
P
P
u
Sikap dan
perilaku
pelayanan.Brosur
, lea et, poster
tentang hak dan
kewajiban
sasaran program
dan pasien/
pengguna jasa
Puskesmas.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
pasien/pengguna jasa
Puskesmas. 0
5
10
SK Kepala Puskesmas
dan SOP/SPO untuk
memenuhi hak dan
kewajiban pengguna.
0
5
10
0
5
1
s1.
Ada peraturan
Upaya
2. Peraturan Penanggung
tentang peraturan
internal yang
Puskesmas
internal
jawab Program/
internal yang berisi
disepaka bersama
dan kegiatan
tersebut
Upaya Puskesmas peraturan bagi
oleh pimpinan
Pelayanan
sesuai dengan dan Penanggung
karyawan dalam
Puskesmas,
Puskesmas.
visi, misi, tata jawab pelayanan, pelaksanaan Upaya
Penanggung jawab
nilai, dan
pelaksana.Pelaksa Puskesmas dan
Upaya Puskesmas
tujuan
naan aturan
kegiatan pelayanan
dan Pelaksana
Puskesmas.Ke main.SK Kepala
di Puskesmas. 0
dalam
pala
Puskesmas dan
5
melaksanakan
Puskesmas,
kesepakatan
1

S
t
K
s
p
n2. Ada dokumen
Kontrak/ Perjanjian
Kerja Sama yang
jelas dan sesuai
dengan peraturan
yang berlaku.
terpenuhi
nt
ra
k/
pe
rja
nji
an
ke
rja
sa
m
a
de
ng
an
pi
ha
k
ke
ga
.P
er
at
ur
an
Pr
esi
de
n
No
70
/2
01
20
5
1
0
I

K
rd
a
3
4
K
e
p
a
l
a
P
uskesmas,
Penanggung
jawab
Program/Upa
ya
Puskesmas
dan
Penanggung
jawab
pelayanan.M
onitoring
s1.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
kinerja pihak
ke
ga.SOP/SPO
monitoring
kinerja pihak
ke ga.
Instrumen
monitoring
dan evaluasi,
dan hasil
monitoring
kinerja pihak ke
ga. 0
5
10
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
puskesma
0
5
10
Ada kejelasan
indikator dan standar 3. Ada ndak lanjut terhadap hasil monitoring dan
kinerja pada pihak ke evaluasi. Kejelasan indikator dan standar kinerja
pada dokumen kontrak.
ga dalam
melaksanakan
kegiatan.
Buk ndak lanjut

hasil monitoring. 0
5
1
2. Dilakukan
monitoring dan evaluasi
oleh pengelola
pelayanan terhadap
pihak ke ga berdasarkan
indikator dan standar
kinerja.
0STANDAR, KRITERIA, POKOK
PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% 79% terpenuhi sebagian < 20% dak
terpenuhi
Standar: 2.6.
Pemeliharaan
Sarana dan
Prasarana= 80%
terpenuhi
Sarana dan peralatan Puskesmas harus dipelihara agar dapat digunakan sesuai kebutuhan dan
sesuai peraturan yang berlaku Kriteria:
2.6.1. Pemeliharaan sarana dan peralatan Puskesmas dilaksanakan dan
didokumentasikan secara jelas dan akurat. Pokok Pikiran:
Untuk pelaksanaan kegiatan pelayanan maupun penyelenggaraan program dan kegiatan

perlu didukung oleh ketersediaan sarana dan peralatan yang siap pakai dan terpelihara dengan
baik.
Seluruh sarana dan peralatan yang ada perlu diinventarisasi dan diperiksa ulang apakah
kondisi memenuhi syarat dan jumlah serta jenis sesuai dengan standar sarana dan peralatan
Puskesmas.
Program pemeliharaan sarana dan peralatan perlu disusun dan dilaksanakan secara
konsisten agar pelayanan dan penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas berjalan dengan lancar dan dak terjadi hambatan akibat ke daksediaan sarana dan
peralatan yang siap pakai.
Puskesma
s1. Ditetapkan
barang inventaris Puskesmas. SK dan uraian
5
Penanggung jawab
tugas dan tanggung jawab pengelola barang. 0
10
2. Ada da ar inventaris digunakan untuk pelayanan maupun untuk penyelenggaraan Upaya
sarana dan peralatan Puskesmas. Da ar inventaris. 0
Puskesmas yang
5
10
3. Ada program kerja jawab

pemeliharaan sarana pengelola
dan peralatan
barang.Pelaksa
Puskesmas.Penanggungnaan program
kerja.Progra
m
pemeliharaa
n dan buk
pelaksanaan
program
pemeliharaan. 0
5
10
4. Pelaksanaan
pemeliharaan sarana5. Ada
dan peralatan sesuaitempat
penyimpan
Penanggu
Ketersediaan tempat, dan pemenuhan
program kerja.
an/ gudang
ng jawab
persyaratan penyimpanan. 0
sarana dan
pengelola
5
10
peralatan
barang,
0
5
yang
gudang
10 Peraturan tentang pengelolaan barang dan
memenuhi
tempat
bahan berbahaya
persyaratan penyimpa
.Penanggun nan.Pelaks
g jawab
anaan
pengelola
program
barang.
kerja.
.6. Ada program
gung jawab
kerja.SK
n lingkungan
lingkungan. 0
kerja kebersihan
kebersihan.Pe penanggu
Puskesmas.
5
lingkungan
nyusunan
ng jawab
Program kerja
10
Puskesmas.Penang
program
kebersiha
kebersihan
7. Pelaksanaan
dengan
jawab
kebersihan lingkungan program kerja. kebersihan.
Puskesmas sesuai
Penanggung
Pelaksanaan
8. Ada program kerja dua.Penanggun
perawatan kendaraan, g jawab
baik roda empat
kendaraan.Buk
maupun roda
pelaksanaan
9. Pelaksanaan
pemeliharaan
kendaraan sesuai
program kerja.
kegiatan
kendaraan Program 10
pemeliharaan.S kerja perawatan
K Penanggung kendaraan. 0
jawab
5
a
10. Pencatatan dan

pelaporan barang
inventaris.
Instrumen
Akreditasi
puskesmasPen
program kerja. 0
5
10
jawab pemeliharaan
kendaraan.Pelaksanaa
n program kerja. 0
5
10
0
5
10 Dokumen pencatatan
dan pelaporan barang
inventaris.
Standar: 3.1.
Perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas konsisten dengan tata nilai, visi, misi
dan tujuan Puskesmas, dipahami dan dilaksanakan
oleh Pimpinan Puskemas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana.
Kriteria: 3.1.1.
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab manajemen mutu yang
bertanggung jawab untuk mengkoordinasikan,
memonitor kegiatan peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas dan membudayakan
perbaikan kinerja yang berkesinambungan secara konsisten dengan tata nilai, visi, misi,
dan tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Supaya mutu dapat dikelola dengan baik maka perlu ditetapkan Penanggung
jawab manajemen mutu (wakil manajemen mutu) yang
bertugas untuk melakukan koordinasi, monitoring, dan membudayakan kegiatan perbaikan mutu
dan kinerja secara berkesinambungan dalam upaya menjamin pelaksanaan kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja dilakukan secara konsisten dan sistema s.
Penanggung jawab manajemen mutu tersebut bertanggung jawab dalam menyusun pedoman
(manual) mutu dan kinerja bersama dengan Pimpinan Puskesmas yang akan menjadi acuan bagi
Pimpinan, Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana kegiatan Puskesmas.
Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi TelusurDokumen di
n1. Pimpinan
menetapkan Penanggung jawab manajemen
5
Puskesmas
mutu. SK penanggung jawab manajemen mutu 0 10
STANDAR,
BAB III. Peningkatan Mutu
KRITERIA,
Puskesmas (PMP)
POKOK PIKIRAN,
ELEMEN
sebagian < 20%
dak terpenuhi=
80% terpenuhi
3. Ada Pedoman
Peningkatan Mutu dan 5. Pimpinan
Puskesmas,
Kinerja disusun
Penanggung
bersama oleh
jawab Upaya
Penanggung jawab
Puskesmas, dan Kepala
Buk yang
manajemen mutu
Pelaksana
Puskesmas,
menunjukkan adanya
dengan Kepala
Proses
Kegiatan
Penanggung
Komitmen bersama
Puskesmas dan
penggalangan
Puskesmas
jawab
seluruh jajaran
Penanggung jawab
komitmen
berkomitmen
Manajemen
Upaya Puskesmas.
bersama.Pedoman puskesmas untuk
untuk
Mutu.Proses
peningkatan mutu meningkatkan mutu
meningkatkan penyusunan
dan kinerja
dan kinerja
4. Kebijakan mutu dan
mutu dan
pedoman.
(pernyataan tertulis,
puskesmas.
tata nilai disusun
kinerja secara
foto). 0
bersama dan dituangkan
konsisten dan
5
dalam pedoman (manual)
berkesinambung
10
mutu/Pedoman
an.Kepala
Peningkatan Mutu dan
Puskesmas,
Kinerja sesuai dengan
Penanggung
visi, misi dan tujuan
SK Kepala
jawab
Puskesmas.
Proses
Puskesmas
Manajemen
penyusunan
tentang
Mutu.
kebijakan mutu. Kebijakan mutu. 0
5
10
0
5
1
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
Manajemen
Mutu.

Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen
Mutu.Pelaksanaan
kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja.
Pelaksanaan
pertemuan njauan
manajemen.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
terhadap temuan
njauan manajemen,
buk dan hasil
pelaksanaan ndak
lanjut.Kriteria:
3.1.2. Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung jawab
Manajemen Mutu,
Penanggung jawab
Upaya Puskesmas
bertanggung jawab
menerapkan
perbaikan
kinerja yang
berkesinambun
gan yang
tercermin
dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
kegiatan
sehari-hari.
0
5
1
Pokok Pikiran:
Pelaksanaan
perbaikan mutu dan
kinerja direncanakan
dan dimonitor serta
di ndaklanju .
Pimpinan dan
Penanggung jawab
Manajemen Mutu
secara periodik
melakukan
pertemuan
njauan
manajemen untuk
membahas
umpan balik
pelanggan,
keluhan
pelanggan, hasil
audit internal,
hasil penilaian
kinerja,
perubahan proses
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas
dan kegiatan
pelayanan
Puskesmas,
maupun
perubahan
kebijakan mutu
jika diperlukan,
serta membahas
hasil pertemuan
njauan
manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi
untuk perbaikan.
Elemen
Penilaian
Telusur
DokumenSko
rMateri
Sasaran
TelusurDoku
men
di
PuskesmasD
okumen
Eksternal
sebagai
acuan
Renca
na
tahun
an
perbai
kan
mutu
dan
kinerja
Puskes
mas.
0
10
10
01. Ada rencana

kegiatan perbaikan
mutu dan kinerja
Puskesmas.
2. Kegiatan
perbaikan mutu dan
kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai
dengan rencana
kegiatan yang
tersusun dan
dilakukan pertemuan
njauan manajemen
yang membahas
kinerja pelayanan
dan upaya perbaikan
yang perlu
dilaksanakan.
3. Pertemuan njauan
manajemen membahas
umpan balik pelanggan,
keluhan pelanggan,
hasil audit internal,
hasil penilaian kinerja,
perubahan proses
penyelenggaraan
Upaya Puskesmas dan
kegiatan pelayanan
Puskesmas, maupun
perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan,
serta membahas hasil
pertemuan njauan
manajemen
sebelumnya, dan
rekomendasi untuk
perbaikan
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas37
4.
Rekomendasi
hasil pertemuan
njauan
manajemen di
ndaklanju dan
dievaluasi. 0
5
1
Kriteria: 3.1.3. Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, dan Pelaksana
Kegiatan bertanggung jawab dan menunjukkan
peran serta dalam memperbaiki
mutu dan kinerja. Pokok Pikiran:
Peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas memerlukan peran serta ak f baik pimpinan
Puskesmas, Penanggung jawab Upaya Puskesmas, pelaksana kegiatan dan pihak-pihak terkait,
sehingga perencanaan dan pelaksanaan perbaikan mutu dapat terwujud serta memberikan
kepuasan pada pengguna Puskesmas.
n1. Pimpinan
kewajiban
Puskesmas.Pi
Upaya Puskesmas,
Puskesmas,
mereka
mpinan
pelaksana.Pemahaman peran
Penanggung jawab
untuk
Puskesmas,
masing-masing dalam peningkatan
Upaya Puskesmas dan meningkatka
penanggung
mutu. 0
5
Pelaksana Kegiatan
n mutu dan
jawab
10
memahami tugas dan kinerja
Program/
2. Pihak-pihak terkait
terlibat dan berperan ak
f dalam peningkatan
3. Ide-ide
mutu dan kinerja
yang
Puskesmas.
disampaikan
oleh pihakpihak terkait
untuk
meningkatkan
mutu dan
kinerja
Puskesmas di
ndaklanju .
Pimpinan
Puskesmas,
Penanggung
jawab Program/
Upaya
Puskesmas,
pelaksana.
Pimpinan
Puskesmas,
Tindak lanjut idepenanggung
ide peningkatan
jawab Program/ mutu.Iden kasi
Upaya
pihak-pihak terkait
Puskesmas,
dan peran masingpelaksana,
masing.
penanggung
jawab
mutu.Keterlibata
n pihak terkait
dalam
Notulen rapat atau
peningkatan
catatan yang
mutu dan kinerjamenunjukkan
Puskesmas.
adanya
penjaringan
aspirasi atau
inovasi dari pihak
terkait. Rencana
program
perbaikan mutu,
dan buk
pelaksanaan.
Dokumen
di
Puskesmas
0
5
10
0
5
10

= 80% terpenuhi
Dokumen
Eksternal
sebagai acua
terpenuhi= 80%
terpenuhi
K
R
i
n
2. Dilakukan audit
internal secara periodik
terhadap upaya
perbaikan mutu dan
kinerja dalam upaya
mencapai sasaran-
sasaran/
la Puskesmas,
indikatorPenanggung
indikator mutu jawab
dan kinerja
Manajemen
yang
Mutu.Pelaksana
ditetapkan.Kepa an audit
3. Ada laporan dan

umpan balik hasil audit
internal kepada
Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Manajemen mutu dan

Penanggung jawab Upaya Puskesmas untuk
mengambil keputusan dalam strategi perbaikan
program dan kegiatan Puskesmas. Laporan hasil
4. Tindak lanjut
dilakukan terhadap
temuan dan
rekomendasi dari hasil audit internal. Laporan ndak lanjut temuan

audit internal. 0
5
10
5
.
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
internal.SOP/SPO kerja audit internal. 0

audit internal.
5
Pembentukan m 10
audit internal. Pela
han m audit
internal. Program
audit internal. 0
5
10
terpenuhiRujukan masalah hasil

masalah yang dakrekomendasi audit
dapat
internal. 0
diselesaikan.SOP/S5
PO rujukan jika
10
dak dapat
= 80% terpenuhi
menyelesaikan
P
b
e
91.
Ada
mekanisme untuk
mendapatkan
asupan dari
pengguna
tentang kinerja
Puskesmas. 0
5
10
2. Dilakukan survei
atau masukan melalui
forumforum
pemberdayaan
masyarakat untuk mengetahui bahwa kebutuhan

dan harapan pengguna terpenuhi. Buk
pelaksanaan survei atau kegiatan forum-forum
pemberdayaan masyarakat. 0
5
10
3. Asupan dan hasil

survei maupun
forumforum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan di ndaklanju . Analisis dan

ndak lanjut terhadap asupan. 0
5
10
Kriteria: 3.1.6. Peningkatan kinerja Puskesmas dilakukan secara berkesinambungan. Jika hasil
pelayanan atau hasil Upaya/Kegiatan yang
dak mencapai target, maka dilakukan upaya perbaikan berupa koreksi, ndakan korek
f maupun ndakan preven f. Pokok Pikiran:
Sasaran/indikator perbaikan mutu dan kinerja perlu disusun sebagai tolok ukur upaya
perbaikan mutu dan kinerja. Dalam penilaian kinerja Puskesmas, jika terjadi hasil yang dak
sesuai harus di ndaklanju dengan koreksi, dan ndakan korek f.
Koreksi merupakan upaya
perbaikan atau pembetulan terhadap adanya suatu kejadian atau hasil yang dak sesuai. Kejadian
atau hasil yang dak sesuai tersebut perlu dianalisis untuk menentukan akar penyebab
masalah, untuk kemudian dilakukan ndakan korek f. Tindakan korek f tersebut dilakukan
untuk mengatasi penyebab kejadian atau hasil yang dak sesuai, agar dak terulang kembali.
Upaya preven f dilakukan dengan mengan sipasi kemungkinan terjadinya hasil yang dak
sesuai. Puskesmas harus menyusun prosedur ndakan korek f dan prosedur ndakan preven f
dalam upaya mencapai hasil yang
op mal.
n1. Ditetapkan
kinerja pelayanan. SK Kepala Puskesmas tentang 5
indikator mutu dan
penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, 10
kinerja yang
data hasil pengumpulan indikator mutu dan
dikumpulkan
kinerja yang dikumpulkan secara periodik.SK
secara periodik
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang
untuk menilai
indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala
peningkatan
Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM. 0
2. Peningkatan kinerja
pelayanan tersebut
sebagai akibat adanya
upaya perbaikan mutu
dan kinerja
a Puskesmas,
penyelenggaraa Penanggung
n
jawab
pelayananKepal Manajemen
Mutu, pelaksana.Pelaksanaan perbaikan

mutu dan kinerja. 0
5
10
3. Ada prosedur
ndakan korek f.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
4. Ada
jawab
prosedur
ndakan preven Manajemen
Mutu,
f.Kepala
pelaksana.An
Puskesmas,
alisis masalah
Penanggung
mutu/hasil
jawab
yang dak
Manajemen
sesuai dan
Mutu,
ndak korek f.
pelaksana.
Analisis
masalah
mutu/hasil
yang dak
sesuai dan
ndak preven
f.SOP/SPO
ndakan korek f.
SOP/SPO ndakan
preven f. 0
5
10
0
5
1
puskesma
5. Hasil
korek f, dan
pelayanan/program dan ndakan preven
kegiatan yang dak sesuaif.Kepala
di ndaklanju dalam
Puskesmas,
bentuk koreksi, ndakan Penanggung
jawab
Manajemen
Mutu,
pelaksana.Hasil
ndak lanjut
terhadap hasil
hasil yang dak
yang dak
sesuai. 0
sesuai.Buk
5
pelaksanaan ndak10
lanjut terhadap
Kriteria: 3.1.7. Dilakukan kegiatan kaji banding (benchmarking) dengan

Puskesmas lain tentang kinerja Puskesmas.
Pokok Pikiran: Bila dimungkinkan kegiatan kaji banding pengelolaan dan pelaksanaan
Upaya/Kegiatan Puskesmas dengan Puskesmas lain.
Kegiatan kaji banding merupakan kesempatan untuk belajar dari pengelolaan dan
pelaksanaan di Puskesmas yang lain, dan akan memberi manfaat bagi kedua belah pihak
untuk perbaikan pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
Kajibanding dapat difasilitasi oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota melalui pertemuan

kajibanding kinerja antar Puskesmas, atau dapat dilakukan atas insia f beberapa Puskesmas
untuk bersama-sama melakukan kajibanding kinerja.
Instrumen kajibanding yang disusun untuk membandingkan kinerja dengan Puskesmas lain
dapat berupa instrumen untuk membandingkan capaian indikator-indikator kinerja atau
perbandingan proses pelaksanaan kegiatan (best prac ces).
n1. Kepala Puskesmas 7. Dilakukan Puskesmas,
bersama dengan
pelaksana.
evaluasi
Kepala Puskesmas,
Penanggungjawab
Kepala
terhadap
Penanggungjawab
Upaya Puskesmas
Puskesmas,
pelaksanaan
Program/ Upaya
menyusun rencana kaji kaji banding,
Penanggung
Puskesmas,
banding.
ndak lanjut dan jawab Program/ pelaksana.PenyusuPelaksanaan evaluasi
terhadap
nan rencana kaji penyelenggaraan
2. Kepala Puskesmas manfaatnya.Ke Upaya
Puskesmas,
pala
banding.
bersama dengan
kegiatan kaji
pelaksana.
Puskesmas,
Penanggung jawab
banding.Rencana
Upaya Puskesmas dan Penanggung
kajibanding
jawab
Program/
pelaksana menyusun
(kerangka acuan kaji
Penyusunan
instrumen kaji banding. Upaya
banding).
Puskesmas.
instrumen
3. Kegiatan kaji
kaji banding.
Kepala
banding dilakukan
Puskesmas,
sesuai dengan
Penanggung
rencana kaji banding.
jawab
Pelaksanaan
kegiatan
4. Hasil kaji banding Program/Upaya
Puskesmas.
kaji
dianalisis untuk
banding.
mengiden kasi
Dokumen
peluang perbaikan.
Kepala
pelaksanaan kaji
Analisis hasil
Puskesmas,
banding.
kaji banding.
Penanggung
jawab Program/
5. Disusun rencana
Upaya
ndak lanjut kaji
Analisis hasil
Puskesmas.
banding.
kaji banding.
Kepala
Penyusunan
Puskesmas,
rencana ndak
Penanggung
lanjut kaji banding.
6. Dilakukan
jawab Program/
pelaksanaan ndak lanjutUpaya
Rencana ndak
kaji banding dalam
Pelaksanaan
Puskesmas,
lanjut kaji banding.
bentuk perbaikan baik pelaksana.
ndak lanjut kaji
dalam pelayanan maupun
banding.
Kepala
dalam pelaksanaan
Puskesmas,
program dan kegiatan.
Penanggungjaw
ab Program/
Upaya
Hasil evaluasi dan ndak 10

lanjut terhadap
penyelenggaraan
kegiatan kaji banding. 0
5
0
5
10
5
10
5
10
0
5
1
0
I
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran

(UKMBS)
S
t
K
d
i
P
h
a
n3.
Hasil iden
kasi dicatat dan
dianalisis sebagai
terpenuhi
masukan untuk penyusunan kegiatan. Catatan

hasil analisis dan iden kasi kebutuhan
kegiatan UKM dan rencana kegiatan UKM. 0
4
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.Pela
ksanaan iden
kasi kebutuhan
masyarakat/
sasaran.
5
10
terhadap kegiatan
UKM.
Proses
penyusunan
kerangka acuan,
metode,
instrumen
analisis
kebutuhan.SOP/
SPO iden kasi
kebutuhan dan
harapan
masyarakat/
sasaran
Kerangka acuan,
metode, instrumen
analisis kebutuhan
masyarakat/sasara
n kegiatan UKM. 0
5
10
puskesma
s4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:424-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
Sec3:42 05/08/2015 7:14:5305/08/2015 7:14:53
4.
Kegiatan-kegiatan
6.
Kegiatan- Lintas
tersebut ditetapkan oleh
kegiatan tersebut
program,
Kepala Puskesmas
dikomunikasikanlintas
bersama dengan
dan
sektor.Prose
Penanggung jawab UKM
dikoordinasikan s
Puskesmas dengan
kepada lintas
penyusunan
mengacu pada pedoman
program dan
rencana
dan hasil analisis
lintas sektor
kegiatan
terkait sesuai
program
masyarakat, kelompok
dengan pedomanapakah
masyarakat, dan individu
pelaksanaan
berdasar
sebagai sasaran kegiatan
kegiatan
hasil
UKM.
UKM.Kepala
analisis
5.
Kegiatan-kegiatan Puskesmas,
kebutuhan
tersebut dikomunikasikanPenanggung
dan
kepada masyarakat,
jawab UKM
pedoman
kelompok masyarakat, Puskesmas.
sebagai
maupun individu yang
acuan.
menjadi sasaran.
Pelaksanaan
sosialisasi
kegiatan.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana,
kelompok
masyarakat,
sasaran kegiatan.
Komunikasi dan
koordinasi lintas
program dan
lintas
sektor.Rencana
kegiatan UKM
yang ditetapkan
oleh kepala
Puskesmas.
Buk pelaksanaan
sosialisasi
kegiatan kepada
masyarakat,
kelompok
masyarakat, dan
sasaran.
Pe
do
SOP/SPO
m
koordinasi dan an
komunikasi
pe
lintas program ny
dan lintas
el
sektor.Pedoma en
n-pedoman
gg
penyelenggara ar
an UKM
aa
Puskesmas dari n
Kemenkes.
U
K
M
da
ri
Ke
m
en
ke
s.
0
5
10
0
5
10
0
5
1
T
A
N
D
A
R
,
K
R
I
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
Iy
a
P
k
e
31.
Kepala
Puskesmas dan
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
menyusun kerangka
acuan untuk
memperoleh umpan
balik dari masyarakat
dan sasaran
program
tentang
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.Pr
oses
penyusunan
kerangka
acuan agar
dapat
memperoleh
umpan balik
(asupan)
pelaksanaan
program
kegiatan
UKM.Kerangka
acuan untuk
memperoleh
umpan balik
(asupan)
pelaksanaan
program kegiatan
UKM. 0
5
10
2.
Hasil iden kasi
umpan balik
didokumentasikan dan
dianalisis.
4.
Hasil iden
kasi
digunakan
Buk perbaikan
untuk perbaikan Penanggung
rencana pelaksanaan
rencana
program kegiatan
jawab UKM
dan/atau
UKM.0
Puskesmas.
pelaksanaan
3.
Dilakukan
Proses analisis Pemanfaatan hasil 5
pembahasan terhadap kegiatan.Kepala dan ndak lanjut
10
pembahasan
Puskesmas,
umpan balik dari
hasil iden kasiumpan balik untuk
Penanggung
masyarakat maupun
umpan balik. perbaikan rencana
jawab UKM
sasaran oleh Kepala
dan/ atau
0
Puskesmas, Penanggung Puskesmas,
pelaksanaan
5
jawab UKM Puskesmas, pelaksana.
Pembahas
program kegiatan 10
pelaksana, lintas
an umpan
UKM.Dokumen
0
program, dan jika
balik
Kepala
hasil iden kasi
5
diperlukan dengan lintas
program.
Puskesmas,
umpan balik,
1
sektor terkait.
Penanggung
analisis dan ndak
jawab UKM
lanjut terhadap
Puskesmas,
hasil iden kasi
pelaksana,
umpan balik.
lintas program,
SOP/SPO
lintas sektor.
pembahasan
umpan balik,
dokumentasi
pelaksanaan
pembahasan, hasil
pembahasan,
ndak lanjut
pembahasan.
0
5
K
R
I
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
I
K
I
R
A
N
,
E
L
E
M
E
N
U
4
K
P
d
is1.
Kepala
Puskesmas,
Puskesmas, dan
Pelaksana mengiden
kasi permasalahan
dalam pelaksanaan
kegiatan
penyelenggaraan UKM
Puskesmas,
perubahan
regulasi,
pengembang
an teknologi,
perubahan
pedoman/acu
an.Kepala
Puskesmas,
Penanggu
ng jawab
UKM
Puskesma
s,
pelaksana
.Iden
kasi
permasala
han dalam
pelaksanaan,
perubahan
regulasi,
dsb.Hasil iden
kasi
masalah,
perubahan
regulasi,
dsb.Regulasi
yang terkait
dengan
program,
pedoman
penyelenggar
aan program
dari
Kemenkes.0
5
10
2.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab UKM 5.
Hasil
Lintas
Puskesmas, dan
pelaksanaan danprogram,
Pelaksana melakukan evaluasi
lintas sektor,
iden kasi
terhadap inovasiDinas
peluangpeluang inova f kegiatan
Kesehatan
untuk perbaikan
dikomunikasikanKabupaten/
kepada lintas
Kota.Iden
untuk mengatasi
program, lintas kasi peluang
permasalahan tersebut sektor terkait, inova f untuk
maupun untuk
dan Dinas
perbaikan
menyesuaikan dengan Kesehatan
kegiatan
perkembangan
Kabupaten/Kota. UKM
teknologi, regulasi,
Kepala
Puskesmas
maupun
Puskesmas,
untuk
pedoman/acuan.
Penanggung
mengatasi
jawab UKM
3.
Peluang inova f
untuk perbaikan dibahas Puskesmas,
pelaksana.
melalui forum-forum
komunikasi atau
pertemuan pembahasan
dengan masyarakat,
sasaran kegiatan, lintas
program dan lintas
sektor terkait.
4.
Inovasi dalam
UKM Puskesmas
direncanakan,
dilaksanakan, dan
dievaluasi.
Sosialisasi
kegiatan inova
f.Hasil iden kasi
peluang-peluang
perbaikan inova f.
Buk pelaksanaan
sosialisasi. 0
5
10
masalah dan
perkembang
an.
Pelaksanaan
pembahasan
melalui
forumforum
komunikasi.
Buk
pembahasan
melalui forumforum
komunikasi
dengan
masyarakat,
sasaran kegiatan
UKM, lintas
program, dan
lintas sektor.
0
5
10
0
5
10
0
5
1
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
Rencana
jawab UKM
perbaikan inova f,
Puskesmas, lintas
evaluasi, dan
program, lintas
ndak lanjut
sektor.
terhadap hasil
Pelaksanaa
evaluasi.
n, evaluasi,
dan ndak
lanjut
inovasi.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas, lintas
program, lintas
sektor.
0Penanggung jawab UKM Puskesmas memas kan Pelaksanaan Kegiatan secara professional dan
tepat waktu, tepat sasaran sesuai dengan tujuan kegiatan UKM Puskesmas, kebutuhan dan
harapan masyarakat
Kriteria: 4.2.1. UKM Puskesmas dilaksanakan dengan memperha kan kebutuhan dan harapan
masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran kegiatan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar tujuan program tercapai dan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas
dapat memenuhi harapan dan kebutuhan masyarakat,
maka kepala Puskesmas, Penanggung jawab, dan pelaksana kegiatan UKM Puskesmas
melaksanakan kegiatan sesuai dengan pedoman dan rencana kegiatan yang telah disusun
berdasarkan kebutuhan dan harapan masyarakat atau sasaran.
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas memas kan jadwal kegiatan,
petugas pelaksana yang kompeten untuk melaksanakan, dan proses pelaksanaan kegiatan sesuai
dengan harapan dan kebutuhan masyarakat.
Agar kegiatan dapat dilaksanakan dengan baik, tujuan, langkah-langkah kegiatan, dan
jadwal kegiatan perlu diinformasikan kepada masyarakat, kelompok masyarakat, maupun
individu yang menjadi sasaran
Akses masyarakat
dan sasaran
kegiatan terhadap
kegiatan Upaya
Kesehatan
Masyarakat = 80%
terpenuhi
4
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1.
Jadwal pelaksanaan 2.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan oleh pelaksana yang kompeten. 0
kegiatan ditetapkan
5
10 Jadwal kegiatan, rencana program
sesuai dengan rencana. kegiatan.
.3.
Jadwal dan
pelaksanaan
kegiatan
diinformasikan
0
5
kepegawaian pelaksana UKM Puskesmas
kepada sasaran.Sasaran
sosialisasi. 0
program. Informasi tentang
5
jadwal kegiatan UKM
10
Puskesmas.Buk pelaksanaan
4.
Pelaksanaan
ditetapkan.Pela anaan
kegiatan sesuai dengan ksana, sasaran kegiatan
jadwal yang
program.Pelaks UKM
Puskesmas.Buk
pelaksanaan
kegiatan UKM
10 Data
Puskesmas. 0
5
10
R
I
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
I
K
I
R
A
N
,
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N
2
0
%
7
9
%
t
K
a
k
4
6
s1.
Informasi
tentang kegiatan
disampaikan kepada
masyarakat, kelompok
masyarakat, individu
yang menjadi
2.
Informasi tentang
kegiatan disampaikan
kepada lintas program
terkait.
04.
Dilakukan
evaluasi terhadap
kejelasan informasi
yang disampaikan
kepada sasaran,
lintas program, dan
5.
Dilakukan ndak
lanjut terhadap
evaluasi penyampaian
informasi. Rencana
ndak lanjut, dan
Tindak lanjut hasil
evaluasi. 0
5
10
Lintas
program
terkait.Inf
ormasi
sasaran.Tokoh
masyarakat,
kelompok
masyarakat,
sasaran
kegiatan
tentang
program
kegiatan
UKM .Buk
UKM.Informa
si tentang
kegiatan
UKM
Puskesmas.B
uk
penyampaian
informasi kepada
lintas program
terkait 0
penyampaian
informasi kepada
masyarakat,
kelompok
masyarakat dan
sasaran kegiatan
5
10
3.
Informasi tentang
kegiatan disampiakan kepada
lintas sektor terkait.Lintas
sektor terkait. Informasi
tentang kegiatan UKM
lintas sektor
terhadap
terkait.Sasaran kejelasan
program, lintas informasi.Bu
program, lintas k evaluasi
sektor
tentang
terkait.Evaluasi pemberian
Puskesmas.Buk
penyamppaian
informasi kepada
lintas sektor
terkait 0
informasi
kepada sasaran,
lintas program,
dan lintas
sektor terkait 0
5
5
1
puskesma
UKM 0
5
10
10

K
rk
e
puskesmasPelaksana
kegiatan, sasaran
program.
Sasaran kegiatan
UKM, masyarakat.
71.
Penanggung
jawab dan pelaksana
kegiatan UKM
Puskesmas memas
kan waktu dan
tempat pelaksanaan
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Evaluasi
terhadap
akses.Rencana
Sasaran
kegiatan UKM, kegiatan
masyarakat.M program, hasil
evaluasi
etode dan
tentang
teknologi
metode dan
dalam
teknologi
pelaksanaan
kegiatan, cara dalam
pelaksanaan SOP/SPO
untuk
program, dan pengaturan jika
mengetahui
bahwa metode ndak
terjadi perubahan
dan teknologi lanjutnya.
waktu dan tempat
yang
pelaksanaan
digunakan
kegiatan,
sesuai dengan
dokumen buk
kebutuhan
perubahan jadwal
masyarakat.
(jika memang
Jadwal
terjadi perubahan
Sosialisasi
sosialisasi, da jadwal). 0
alur dan
ar hadir,
5
tahapan
notulen dalam 10
pelaksanaan
mengkomunika
kegiatan
sikan program
UKM
kegiatan UKM
dengan
masyarakat.
kegiatan yang
mudah
diakses oleh
masyarakat.P
enanggung
jawab UKM
Puskesmas,
Hasil evaluasi
terhadap
akses.
pelaksana
UKM
Puskesmas,
sasaran
program.Car
a memas kan
ketepatan
waktu dan
pelaksanaan
UKM
Puskesmas,
kemudahan
akses
terhadap
0
5
10
0
5
10
0
5
10
kegiatan UKM
Puskesmas.Jadwal
pelaksanaan
kegiatan UKM
Puskesmas. 0
5
10
2.
Pelaksanaan kegiatan dilakukan dengan metode dan teknologi yang
dikenal oleh masyarakat atau sasaran.
3.
Alur atau tahapan kegiatan dikomunikasikan dengan jelas kepada
masyarakat.
4.
Dilakukan evaluasi terhadap akses masyarakat dan/atau sasaran
terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
5.
Dilakukan ndak lanjut terhadap evaluai akses masyarakat dan/atau
sasaran terhadap kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:474-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:47 05/08/2015
7:14:5405/08/2015 7:14:54
Kriteria: 4.2.4. Penjadwalan pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas disepaka bersama dengan
memperha kan masukan pelanggan dan
dilaksanakan tepat waktu sesuai dengan rencana.
Pokok Pikiran: Waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas
perlu disepaka bersama oleh Penanggung
jawab, pelaksana, sasaran, lintas program, dan lintas sektor terkait untuk menjamin program
dilakukan tepat sasaran dan tepat waktu, dan dak terjadi kon ik di antara pengelola,
pelaksana, sasaran, lintas program dan lintas sektor terkait.
n1.
Kepala
Puskesmas
5.
menetapkan cara
Penanggung
untuk menyepaka
jawab UKM
waktu dan tempat
Tindak lanjut
pelaksanaan kegiatan Puskesmas dan Kepala
terhadap hasil
Pelaksana
dengan masyarakat
evaluasi
Puskesmas,
Buk ndak lanjut hasil
menindaklanju Penanggung
dan/atau sasaran.
akses.SOP/SPO
evaluasi. 0
hasil
tentang
jawab UKM
5
evaluasi.Tokoh Puskesmas,
penyusunan
10
masyarakat,
jadwal dan tempat
pelaksana.K
kelompok
pelaksanaan
esepakatan
2.
Kepala Puskesmas masyarakat,
kegiatan yang
cara
dan
menetapkan cara untuk sasaran
mencerminkan
waktu
menyepaka waktu dan kegiatan UKM.
kesepakatan
pelaksanaa
tempat pelaksanaan
bersama dengan
n
kegiatan.
kegiatan dengan lintas
sasaran kegiatan
program dan lintas
UKM dan/atau
sektor terkait.
masyarakat.
0
5
SOP/SPO tentang 10
penyusunan
3.
Penanggung jawab Lintas program
jadwal dan tempat
UKM Puskesmas
dan lintas
Kesepakatan pelaksanaan
memonitor pelaksanaan sektor.
cara dan
kegiatan yang
kegiatan tepat waktu,
waktu
mencerminkan
tepat sasaran dan sesuai
pelaksanaan
kesepakatan
dengan tempat yang
kegiatan.
bersama dengan
direncanakan.
lintas program
dan lintas sektor. 0
4.
Penanggung
5
jawab UKM Puskesmas
10
melakukan evaluasi
SOP/SPO
terhadap ketepatan
monitoring, hasil
Penanggung
waktu, ketepatan
monitoring.
jawab
UKM
Monitoring
sasaran dan tempat
Puskesmas,
pelaksana
pelaksanaan.
pelaksana.
an
0
kegiatan.
5
10
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.

terpenuhi
SOP/SPO evaluasi,
hasil evaluasi.
Evaluasi
pelaksanaa
n kegiatan
UKM
Puskesmas.
0
5
10
puskesma
48= 80%
terpenuhi

K
rp
e
y
a
puskesmasKepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.Analisis
masalah dan
hambatan.Buk
pelaksanaan
analisis masalah
91.
Kepala
Puskesmas,
Puskesmas, dan
pelaksana mengiden
kasi permasalahan dan
dan
hambatan,
rencana
ndak lanjut.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Buk
pelaksan
aan
ndak
lanjut.
0
5
10
Evaluasi terhadap
ndak lanjut masalah
dan hambatan. 0 0
5
5
10
10
hambatan
dalam
pelaksanaan
kegiatan.Kepa
la Puskesmas,
Penanggung
jawab
UKM
Puskesma
s,
pelaksana
.Masalah
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan
UKM.Hasil iden
kasi masalah
dan hambatan
pelaksanaan
kegiatan UKM. 0
5
10
2.
Kepala Puskesmas, Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis terhadap permasalahan dan hambatan dalam
pelaksanaan.
3.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana merencanakan ndak
lanjut untuk mengatasi masalah dan hambatan dalam pelaksanaan kegiatan.
4.
Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana melaksanakan ndak
lanjut.
.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:494-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:49 05/08/2015
7:14:5405/08/2015 7:14:54
Kriteria: 4.2.6. Ada umpan balik dan ndak lanjut terhadap keluhan masyarakat, kelompok
masyarakat, individu yang menjadi sasaran.
Pokok Pikiran: Umpan balik yang berupa kepuasan maupun ke dakpuasan sasaran yang
berupa keluhan diperlukan untuk melakukan
perbaikan, baik dalam pengelolaan maupun pelaksanaan kegiatan agar sesuai dengan
kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran.
Keluhan masyarakat/sasaran dapat diperoleh secara pasif, yaitu masyarakat/sasaran
menyampaikan langsung dengan kehendak sendiri kepada Kepala Puskesmas, Penanggung
jawab, atau Pelaksana, ataupun secara ak f dilakukan oleh Puskesmas.
Tata cara untuk memperoleh keluhan masyarakat/sasaran dapat dilakukan dengan
menyediakan media komunikasi untuk menerima keluhan, misalnya melalui sms, kotak saran,
pertemuan dengan tokoh masyarakat maupun forum-forum komunikasi dengan masyarakat.
Tindak lanjut dilakukan secara rasional sesuai dengan ketersediaan sumber daya yang ada
di Puskesmas.
n1.
Kepala
Puskesmas
5.
Kepala
menetapkan media
Puskesmas,
Sasaran
komunikasi untuk
Penanggung
kegiatan
menangkap keluhan
jawab UKM
UKM,
Umpan balik dan Buk penyampaian
masyarakat/sasaran.
Puskesmas, dan masyarakat.
ndak lanjut
informasi tentang
pelaksana
Media
keluhan.Surat
umpan balik dan
memberikan
komunikasi
Keputusan
ndak lanjut terhadap
2.
Kepala Puskesmas informasi umpanuntuk
tentang media
keluhan. 0
balik kepada
menangkap
menetapkan media
komunikasi yang 5
masyarakat ataukeluhan.
komunikasi untuk
digunakan untuk 10
sasaran tentang
memberikan umpan
menangkap
balik terhadap keluhan ndak lanjut yang
keluhan
telah dilakukan
yang disampaikan.
masyarakat atau
untuk
sasaran kegiatan
3.
Kepala Puskesmas, menanggapi
UKM.
Penanggung jawab UKM keluhan.PenanggMedia
0
ung jawab UKM komunikasi
Puskesmas dan
5
Surat Keputusan
Puskesmas dan untuk
Pelaksana melakukan
10
tentang media
pelaksana.
memberikan
analisis terhadap
komunikasi yang
umpan balik
keluhan.
digunakan untuk
keluhan.
umpan balik
4.
Kepala Puskesmas,
terhadap keluhan
masyarakat atau
Puskesmas, dan
Penanggung
sasaran kegiatan
Penerimaan
Pelaksana melakukan
jawab UKM
UKM.
keluhan dan
ndak lanjut terhadap
Puskesmas dan
analisis
keluhan.
pelaksana.
keluhan.
Tindak lanjut
Penanggung
terhadap
jawab UKM
Puskesmas dan keluhan.
pelaksana.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
0
5
10
Buk
pelaksanaan
ndak lanjut.
0
5
10
puskesma

terpenuhi
50= 80% terpenuhi

Buk analisis keluhan. 0
5
1

terpenuhi
S
tP
u
k
e
P
e
puskesmasPenanggu
ng jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
11.
Kepala
Puskesmas
menetapkan
indikator dan target
pencapaian
berdasarkan
10
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Peng
umpulan data
bedasarkan
indikator yang
ditetapkan.
Tindak lanjut
terhadap hasil
analisis
pencapaian
indikator. Hasil
pengumpulan
data
berdasarkan
indikator yang
ditetapkan.
Analisis capaian
untuk ap
indikator yang Hasil analisis
ditetapkan.
pencapaian
indikator
pencapaian
kegiatan UKM.
pedoman/
indikator dan
acuan.Kepala
target
Puskesmas,
pencapaian
Penanggung
kinerja
jawab UKM
UKM.SK
Puskesmas.Pe Kepala
netapan
Puskesmas
Buk
pelaksanaan
ndak lanjut. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
tentang
indikator dan
target
pencapaian
kinerja
UKM.Indikator
dan target dari
Dinas
Kesehatan
Kabupaten/
Kota.0
5
10
2.
Penanggung jawab
5.
Hasil analisis dan ndak lanjut didokumentasikan. Dokumentasi
UKM Puskesmas dan
hasil analisis dan ndak lanjut
Pelaksana mengumpulkan
data berdasarkan indikator
yang ditetapkan.
3.
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
melakukan analisis
terhadap capaian
indikatorindikator yang
telah ditetapkan.
4.
Kepala Puskesmas,
Puskesmas, dan Pelaksana
menindaklanju hasil
analisis dalam bentuk
upaya-upaya perbaikan.
.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan

Masyarakat
S
t
K
d
a
n2. Kepala Puskesmas
menetapkan
Puskesmas sesuai
dengan persyaratan
kompetensi.
terpenuhi
4. Kepala Puskesmas menindaklanju hasil analisis kompetensi

tersebut untuk peningkatan kompetensi Penanggung jawab UKM
Puskesmas. SK penetapan Penanggung jawab UKM. 0
5
10
3. Kepala Puskesmas
Hasil analisis kompetensi. 0
melakukan analisis
10
kompetensi terhadap
Rencana peningkatan kompetensi. 0
1
Puskesmas.
5
5
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Kriteria: 5.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana yang baru ditugaskan di
Puskesmas harus mengiku kegiatan orientasi
pelaksanaan UKM Puskesmas agar memahami tugas pokok dan tanggung jawab.
Pokok Pikiran:
Kegiatan orientasi diperlukan bagi Penanggung jawab dan pelaksana yang
baru ditugaskan agar dapat memahami apa yang
menjadi tanggung jawab mereka, keterkaitan dengan UKM Puskesmas yang lain, maupun
keterkaitan dengan keseluruhan tugas pokok dan fungsi Puskesmas
.1. Kepala Puskesmas
Puskesmas.Pe netapan
Penanggung
Puskesmas.
menetapkan persyaratan nanggung
Penanggung
jawab UKM
0
kompetensi Penanggung jawab UKM
jawab UKM
Puskesmas.Pe
5
jawab UKM Puskesmas
Puskesmas
Puskesmas.S
doman
10
sesuai dengan pedoman dan
K persyaratan penyelenggar
penyelenggaraan UKM
pelaksana.Pe
kompetensi
aan UKM
2Instrumen
Akreditasi puskesmas
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
Sasaran Materi TelusurDokumen di
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Kepala Puskesmas
maupun Pelaksana yang baru ditugaskan untuk orientasi. 0
mewajibkan Penanggung mengiku kegiatan orientasi. SK Kepala
5
jawab UKM Puskesmas
Puskesmas tentang kewajiban mengiku program 10
2. Kepala Puskesmas
menetapkan kerangka
acuan kegiatan orientasi
untuk Penanggung jawab
maupun Pelaksana yang
baru ditugaskan.
Kerangka acuan program
orientasi yang ditetapkan
oleh Kepala Puskesmas. 0
5
10
3
.
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIA
N 20% 79%
terpenuhi
sebagian
< 20%
dak
terpenuhiP
elaksanaa
n orientasi.
Hasil evaluasi
dan ndak lanjut
terhadap
Hasil evaluasi dan
pelaksanaan
ndak lanjut
orientasi. 0
terhadap
5
pelaksanaan
10
orientasi.SOP/SPO
dan buk
pelaksanaan
orientasi (laporan
0
pelaksanaan
5
orientasi).
10
= 80% terpenuhi
K
P
u
program,
nilai. Buk
kepada
10
puskesmasPenanggu
lintas
pelaksanaan
pelaksana,
5
ng jawab UKM
sektor.Sosiali komunikasi
sasaran, lintas
Puskesmas dan
sasi tentang
tujuan,
program, dan
pelaksana, sasaran
tujuan,
sasaran dan
lintas sektor. 0
kegiatan UKM, lintas
sasaran, tata tata nilai
5
2.
Tujuan,
sasaran,
dan
tata
nilai
tersebut
1
31. Ada kejelasan
tujuan, sasaran, dan tata dikomunikasikan kepada pelaksana, sasaran,
lintas program dan lintas sektor terkait. Tujuan,
nilai dari ap- ap UKM
sasaran, tata nilai UKM Puskesmas yang
Puskesmas yang
dituangkan dalam kerangka acuan program
ditetapkan oleh Kepala
kegiatan UKM. 0
5
Puskesmas.
04-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:534-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:53 05/08/2015 7:14:5405/08/2015
7:14:54
3. Dilakukan evaluasi
terhadap penyampaian
informasi yang diberikan
kepada sasaran,
pelaksana, lintas program
dan lintas sektor terkait
untuk memas g jawab

kan informasi UKM
tersebut
Puskesmas.
dipahami
Pelaksanaa
dengan
n evaluasi
baik.Penanggun penyampai
an
informasi.Hasil
evaluasi dan
ndak lanjut
terhadap
sosialisasi
tujuan, sasaran, dan

tata nilai. 0
5
10
Kriteria: 5.1.4. Penanggung jawab UKM Puskesmas bertanggung jawab terhadap pencapaian
tujuan, pencapaian kinerja, pelaksanaan,
dan penggunaan sumber daya, melalui komunikasi dan koordinasi yang efek f.
Pokok Pikiran: Penanggung jawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan
arahan dan dukungan bagi pelaksana dalam
melaksanakan tugas dan tanggung jawab. Arahan dapat dilakukan dalam bentuk pembinaan,
pendampingan, pertemuanpertemuan, maupun konsultasi dalam pelaksanaan kegiatan.
Komunikasi dan koordinasi lintas program dan lintas sektor diperlukan untuk keberhasilan
pencapaian kinerja antara lain melalui forum mini lokakarya, pertemuan koordinasi di kecamatan,
maupun forum yang lain.
n1. Penanggungjawab
5.
UKM Puskesmas
Penanggung
melakukan pembinaan
kepada pelaksana dalam jawab UKM
Pelaksanaan
Buk pelaksanaan
melaksanakan kegiatan. Puskesmas
melakukan
koordinasi
koordinasi lintas
koordinasi
dalam
program dan lintas
2. Pembinaan melipu
Lintas
pelaksanaan
sektor. 0
penjelasan tentang tujuan, dalam
program,
pelaksanaan
kegiatan.SOP/
5
tahapan pelaksanaan
lintas
kegiatan
10
kegiatan, dan teknis
sektor.Pembin SPO dan buk
kepada lintas aan oleh
pelaksanaan
pembinaan.
berdasarkan pedoman yangprogram dan
Penanggung
lintas sektor
0
berlaku.
jawab.
terkait.Pelaksa
5
na kegiatan
Kerangka
10
3. Pembinaan dilakukan UKM.
acuan
secara periodik sesuai
Perencanaan, pembinaan,
dengan jadwal yang
dan buk
pelaksanaan
disepaka dan pada waktupembinaan.
pembinaan
waktu tertentu sesuai
Penanggung
kepada
kebutuhan.
0
jawab UKM
pelaksana.
5
Puskesmas.
4. Penanggung jawab
10
UKM Puskesmas
mengkomunikasikan tujuan,
Buk
tahapan pelaksanaan
pelaksanaan
kegiatan, penjadwalan
pembinaan dan 0
kepada lintas program dan
5
jadwal
lintas sektor terkait.
10
pelaksanaan
0
pembinaan.
5
1
Komunikasi
Kerangka
tentang tujuan,
tahapan, jadwal acuan, tahapan,
Lintas
kegiatan UKM. jadwal kegiatan
UKM, dan buk
program,
sosialisasi.
lintas sektor.
0
5
puskesma
6. Ada kejelasan peran

lintas program dan lintas
sektor terkait yang
disepaka bersama dan
sesuai pedoman
penyelenggaraan UKM
Puskesmas.
7. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
Evaluasi dan
Buk hasil evaluasi
melakukan
ndak lanjut
dan ndak lanjut
evaluasi dan
komunikasi dan pelaksanaan
Penanggung
ndak lanjut
koordinasi lintas komunikasi dan
jawab UKM
terhadap
program dan
koordinasi lintas
Puskesmas.Kejela
pelaksanaan
lintas
program dan lintas
san peran
komunikasi dan masing-masing sektor.Kerangka sektor. 0
koordinasi lintasprogram atau acuan program 5
program dan
sektor terkait. memuat peran 10
lintas
lintas program
0
sektor.Lintas
dan lintas sektor. 5
program, lintas
1
sektor.
0Kriteria:
5.1.5. Penanggung jawab UKM Puskesmas mengupayakan minimalisasi risiko pelaksanaan
kegiatan terhadap lingkungan.
Pokok Pikiran: Pelaksanaan kegiatan UKM Puskesmas dapat menimbulkan risiko terhadap
lingkungan. Risiko terhadap lingkungan perlu
diiden kasi oleh Penanggung jawab dan Pelaksana untuk mengupayakan langkah-langkah
pencegahan dan/atau minimalisasi risiko pelaksanaan kegiatan terhadap lingkungan.
Yang termasuk risiko terhadap lingkungan adalah: gangguan terhadap kondisi sik, seper
kebisingan, suhu, kelembaban, pencahayaan, cuaca, bahan beracun/berbahaya, limbah medis,
sampah infeksius.
n1. Penanggung
terhadap
pelaksanaan
masyarakat akibat
jawab UKM Puskesmas
lingkungan
kegiatan.Penanggung jawab
pelaksanaan
melakukan iden kasi
dan
UKM Puskesmas.Iden kasi
kegiatan UKM. 0
kemungkinan
masyarakat
risiko. Hasil iden kasi risiko
5
terjadinya risiko
dalam
terhadap lingkungan dan
10
2. Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana melakukan
analisis risiko.
6. Jika terjadi
kejadian yang
dak
diharapkan
akibat risiko
3. Penanggung jawab
dalam
UKM Puskesmas dan
pelaksana merencanakan pelaksanaan
kegiatan,
upaya pencegahan dan
dilakukan
minimalisasi risiko.
minimalisasi
4. Penanggung jawab
akibat risiko,
UKM Puskesmas dan
dan kejadian
pelaksana melakukan
tersebut
upaya pencegahan dan
dilaporkan
oleh Kepala
Puskesmas
5. Penanggung jawab
kepada Dinas
UKM Puskesmas melakukanKesehatan
evaluasi terhadap upaya Kabupaten/Kot
pencegahan dan
a.Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
dan
pelaksana.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
Kejadian dak
pelaksana.
diharapkan akibat
Penanggung
risiko.Rencana
jawab UKM
Puskesmas dan pencegahan dan
pelaksana.Prosesminimalisasi risiko.
Penanggung
penyusunan
jawab UKM
Puskesmas dan rencana
pencegahan
pelaksana.
Rencana upaya
risiko.
pencegahan risiko
dan minimalisasis
risiko dengan buk
pelaksanaan.
Upaya
pencegahan dan Hasil evaluasi
minimalisasi
terhadap upaya
risiko.
pencegahan dan
Proses evaluasi
terhadap upaya
pencegahan dan
minimalisasi
risiko.
Buk pelaporan dan ndak 10

lanjut.0
5
0
5
10
0
5
10
0
5
1

P
e
01. Kepala Puskesmas

menetapkan kebijakan
yang mewajibkan
Penanggung jawab dan
Pelaksana UKM
Puskesmas untuk
memfasilitasi peran serta
masyarakat dan sasaran
dalam survei mawas diri,
perencanaan,
terpenuhi= 80%
terpenuhi
pelaksanaan, monitoring dan evaluasi

pelaksanaan UKM Puskesmas.
2. Penanggung jawab UKM Puskesmas
menyusun rencana, kerangka acuan, dan
prosedur pemberdayaan masyarakat.
3. Ada keterlibatan masyarakat dalam survei
mawas diri, perencanaan, pelaksanaan,
monitoring, dan evaluasi pelaksanaan UKM
Puskesmas.
4. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
melakukan
komunikasi dengan
masyarakat dan
sasaran, melalui
media komunikasi
yang ditetapkan.
5. Adanya kegiatan dalam pelaksanaan UKM
Puskesmas yang bersumber dari swadaya
masyarakat serta kontribusi swasta. SK Kepala
Puskesmas tentang kewajiban Penanggung
jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk
memfasilitasi peran serta masyarakat.
Buk perencanaan
dan pelaksanaan
UKM Puskesmas
yang bersumber dari
swadaya
masyarakat/ swasta.
0
5
10
SOP/SPO
pelaksanaan
SMD,
Dokumentas
i
pelaksanaan
SMD, dan
hasil SMD.
0
5
10
0
5
1

S
t
K
d
a
P
terpenuhi
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Kriteria: 5.2.2. Perencanaan kegiatan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas disusun

berdasarkan kebutuhan sasaran dan pihak-pihak terkait
untuk peningkatan status
kesehatan masyarakat. Pokok
Pikiran:
Agar UKM Puskesmas diterima oleh masyarakat dan sesuai dengan kebutuhan sasaran, maka
rencana pelaksanaan kegiatan perlu memperha kan hasil-hasil analisis kebutuhan dan harapan
masyarakat dan/atau sasaran.
n1. Kajian kebutuhan
Puskesmas,
pelaksana.P
masyar
kebutuhan
masyarakat (community Penanggung
elaksanaan
akat.Ha
masyarakat. 0
health analysis)
jawab UKM
kajian
sil
5
dilakukan.Kepala
Puskesmas,
kebutuhan
kajian
10
I
n
2
3
Jadwal kegiatan ap UKM. 0

10
2. Kajian kebutuhan dan

Kepala
harapan sasaran dilakukan.
Puskesmas,
3. Kepala
Penanggung
Puskesmas,
jawab UKM
Penanggung
Puskesmas,
jawab
membahas hasilpelaksana.Pela
ksanaan kajian
kajian
kebutuhan
kebutuhan
sasaran.
masyarakat,
dan hasil kajian
kebutuhan dan
harapan sasaran
dalam
penyusunan
RUK.Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab,
pelaksana.
04. Kepala Puskesmas,
5. Jadwal
pelaksanaan
Puskesmas membahas
kegiatan
hasil kajian kebutuhan
dilaksanakan
masyarakat, dan hasil
dengan
kajian kebutuhan dan
memperha kan
harapan sasaran dalam
usulan
penyusunan RPK.
masyarakat
atau
sasaran.Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Pros
es penyusunan
RPK dengan
memper
mbangkan
hasil kajian.RPK
Puskesmas. 0
5
10
0
5
10 Jadwal
pelaksanaan
kegiatan
apakah
sesuai
dengan
usulan
masyarakat/s
asaran
Analisis
pembahasan
hasil
kajian.Hasil
kajian
kebutuhan
dan harapan
sasaran.
Hasil analisis kajian

kebutuhan dan
harapan
masayarakat dan
sasaran. 0
5
10
0
5
1
.Kriteria: 5.2.3. Perencanaan kegiatan yang sedang dilaksanakan dapat direvisi bila perlu,
sesuai dengan perubahan kebijakan pemerintah
dan/atau perubahan kebutuhan masyarakat atau sasaran, serta usulan-usulan perbaikan
yang rasional. Penanggung jawab wajib memonitor pencapaian kegiatan, dan proses
pelaksanaan serta mengambil langkah ndak lanjut untuk perbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahan rencana kegiatan dimungkinkan apabila terjadi perubahan
kebijakan pemerintah dan/atau perubahan kebutuhan
masyarakat dan sasaran, maupun hasil monitoring dan pencapaian kinerja.
Perubahan rencana kegiatan dapat memperha kan usulan-usulan dari pelaksana, lintas
program, dan lintas sektor terkait.
Revisi terhadap rencana harus dilakukan dengan
alasan yang tepat sebagai upaya pencapaian yang op mal dari kinerja.
n1. Penanggung
monitoring
jawab
sanaan monitoring.Hasil monitoring. 0
jawab UKM
pelaksanaan
UKM
5
Puskesmas
kegiatan.Pen
Puskesm
10
melakukan
anggung
as.Pelak
2. Pelaksanaan
monitoring dilakukan
dengan prosedur yang
jelas.
3. Dilakukan
pembahasan
terhadap hasil
monitoring
oleh Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
dan
Pelaksana.Pen
anggung jawab
UKM
Puskesmas
dan pelaksana.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Pela
ksanaan
monitoring.
SOP/SPO
pembahasan hasil
monitoring, buk
Pembahasan
pembahasan,
hasil
monitoring.SOP/ rekomendasi hasil
SPO monitoring, pembahasan. 0
5
jadwal dan
10
pelaksanaan
0
monitoring.
5
1
puskesma
4. Dilakukan penyesuaian
5.
rencana kegiatan oleh
Pembahasan
Kepala Puskesmas,
untuk
Puskesmas, lintas program perubahan
rencana
dan lintas sektor terkait
kegiatan
berdasarkan hasil
monitoring, dan jika ada dilakukan
berdasarkan
perubahan yang perlu
prosedur yang
dilakukan untuk
jelas.Kepala
menyesuaikan dengan
Puskesmas,
masyarakat atau sasaran. Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Tind
ak lanjut hasil
monitoring
disesuaikan
dalam
perencanaan
kegiatan.
Proses
perubahan
rencana
kegiatan.Hasil
penyesuaian
rencana.
SOP/SPO perubahan
rencana kegiatan. 0
5
10
0
5
1
06. Keseluruhan proses

dan hasil monitoring
7. Keseluruhan proses dan hasil pembahasan perubahan rencana
didokumentasikan.
kegiatan didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring. 0
5
10
Dokumentasi proses dan hasil pembahasan. 0
5
1
0Dalam melaksanakan tugas dan tanggung jawab, Penanggung jawab UKM Puskesmas dan
pelaksana dipandu dengan uraian tugas dan kewenangan yang jelas.
Kriteria:
5.3.1. Uraian tugas Penanggung jawab UKM Puskesmas, dan Pelaksana ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar Penanggung jawab UKM Puskesmas dan Pelaksana dapat
melaksanakan tugas dan tanggung jawab dengan baik dalam
mencapai tujuan, perlu disusun uraian tugas yang jelas yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas.
Uraian tugas melipu tugas paling dak berisi: tugas, tanggung jawab, dan
kewenangan, dengan kejelasan tentang tugas pokok
dan tugas integrasi.
Uraian
tugas harus dipahami oleh
pengemban tugas.
n1. Ada uraian tugas
2. Ada uraian tugas Pelaksana yang ditetapkan oleh Kepala
Puskesmas. Dokumen uraian tugas Penanggung jawab. 0
Puskesmas yang
5
10
Dokumen uraian tugas pelaksana. 0
5
Puskesmas.
1
03. Uraian tugas
4. Uraian tugas melipu tugas pokok dan tugas
berisi tugas, tanggung
integrasi. Isi dokumen uraian tugas.
Isi dokumen uraian
jawab, dan
tugas. 0
kewenangan.
5
10
0
5
1
0
Pengorganis
I
asian Upaya
Kesehatan
Masyarakat=
80% terpenuhi
5
5. Uraian tugas
disosialisasikan kepada
pengemban
tugasPenanggu sanaan
ng jawab dan sosialisasi
pelaksana.Pelakuraian
6. Dokumen uraian
tugas didistribusikan
kepada pengemban tugas. Buk pendistribusian 10

uraian tugas. 0
5
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhiPe
laksanaan
sosialisasi
uraian
tugas.Buk
pelaksanaa
n sosialisasi
urairan
tugas pada
lintas
program. 0
5
10
= 80%
terpenuhi
tugas.Buk
pelaksanaan
sosialisasi
uraian tugas. 0
5
10
K
P
n
s1.
Kepala
Puskesmas melakukan
monitoring terhadap
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dalam
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana
melaksanaka
n tugas
berdasarkan
uraian
tugas.Kepala
2. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan monitoring
terhadap pelaksana
dalam melaksanakan
tugas berdasarkan
uraian tugas.
04. Jika terjadi
penyimpangan
terhadap pelaksanaan
uraian tugas oleh
pelaksana, Penanggung
3. Jika terjadi
penyimpangan terhadap
pelaksanaan uraian tugas
oleh Penanggung jawab UKM
Puskesmas, Kepala
Puskesmas melakukan ndak
lanjut terhadap hasil
jawab UKM
hasil
Puskesmas
monitoring.P
melakukan
enanggung
ndak lanjut
jawab UKM
terhadap
Puskesmas.Ti
6
0
program.Moni
toring
pelaksanaan
uraian
Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.M
onitoring
tugas.Hasil monitoring. 0
5
10
pelaksanaan
uraian
tugas.Hasil
monitoring
pelaksanaan
uraian tugas. 0
5
10
monitoring.Kepala Puskesmas.
Tindak lanjut hasil monitoring uraian
tugas.Buk ndak lanjut. 0
5
1
ndak lanjut hasil monitoring uraian
tugas.Buk ndak lanjut. 0
5
10

K
r
P
u
rnInstrumen Akreditasi
puskesmasPenanggu
ng jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.
11.
Periode untuk
melakukan kajian ulang
terhadap uraian tugas
Puskesmas.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
10
Kepala
Puskesmas,
Proses dan
Penanggung
Pelaksanaan
jawab UKM
revisi uraian
Puskesmas, dantugas.Buk
pelaksana.Pela pelaksanaan
ksanaan
kajian ulang
njauan ulang. dan Hasil
njauan ulang.
Uraian tugas
yang direvisi. 0
5
10
0
5
10
6
0
5
Ketetapan hasil
revisi uraian tugas.
4. Perubahan uraian tugas ditetapkan oleh
0
Kepala Puskesmas berdasarkan usulan dari
Penanggung jawab UKM Puskesmas sesuai hasil 5
kajian. SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang1
uraian tugas, SOP/ SPO kajian ulang uraian tugas.
2. Dilaksanakan kajian
ulang terhadap uraian
sesuai dengan waktu yang
ditetapkan oleh penangung
jawab dan pelaksana.
3. Jika berdasarkan hasil
kajian perlu dilakukan
perubahan terhadap
uraian tugas, maka
dilakukan revisi terhadap
uraian tugas.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Standar:
5.4. Komunikasi dan Koordinasi
Penanggung jawab UKM Puskesmas membina komunikasi dan tata hubungan kerja lintas
program dan lintas sektor untuk pelaksanaan dan pencapaian hasil yang op mal.
Kriteria: 5.4.1. Penanggung jawab UKM Puskesmas membina tata hubungan kerja dengan
pihak terkait baik lintas program, maupun lintas
sektoral.
Pokok Pikiran: Upaya peningkatan derajat kesehatan masyarakat dak dapat hanya dilakukan
oleh sektor kesehatan sendiri, program
kesehatan perlu didukung oleh sektor di luar kesehatan, demikian juga pembangunan
berwawasan kesehatan harus dipahami oleh sektor terkait.
Pembinaan, komunikasi, dan koordinasi perlu ditetapkan dengan prosedur yang jelas, melalui
mekanime lokakarya mini bulanan untuk lintas program, dan lokakarya mini tribulan untuk
lintas sektor, atau mekanisme koordinasi yang lain

1. Kepala Puskesmas
bersama dengan
Puskesmas mengiden
kasi pihak-pihak terkait
baik lintas program
maupun lintas
sektor untuk
berperan serta
ak f dalam
pengelolaan
dan
2. Penanggung jawab
UKM Puskesmas bersama
dengan lintas program
mengiden kasi peran
masing-masing lintas
program terkait.
3.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
Penanggung
bersama
jawab UKM
dengan lintas Puskesmas,
sektor
lintas
mengiden
sektor.Iden
kasi peran
asi peran
masing-masing lintas
lintas sektor
program.
terkait.Penangg
ung jawab UKM
Puskesmas,
lintas program.
04. Peran lintas

program dan lintas sektor
didokumentasikan dalam
kerangka acuan.
5. Komunikasi lintas
program dan lintas sektor
dilakukan melalui
pertemuan lintas program
dan pertemuan lintas
sektor.
62
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.Kep
ala Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas.Ide
n kasi pihak
terkait dalam
UKM
Puskesmas.Ha
sil iden kasi
pihak terkait
dan peran
masingmasing
.Pedoman
penyelenggar
aan UKM
Pusk
esm
as.0
5
10
Iden asi peran

lintas
sektor.Uraian
peran lintas
program untuk
ap program
Puskesmas.
Uraian peran lintas

sektor untuk ap
program Puskesmas.
0
5
10
0
5
1
Ke
ra
n
gk
a
ac
u
a
n
pr
o
gr
a
m
m
e
m
u
at
p
er
a
n
lin
ta
s
pr
o
gr
a
m
d
a
n
lin
ta
s
se
kt
or
.
0
5
0Lintas program, lintas sektor.
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhiPerte
muan lintas
program dan
lintas
sektor.Buk
pelaksanaan
pertemuan lintas
program dan lintas
sektor.0
5
10
= 80% terpenuhi
Kriteria:
5.4.2. Dilakukan komunikasi dan koordinasi yang jelas dalam pengelolaan UKM Puskesmas
Pokok Pikiran: Proses maupun hasil pengelolaan program dikomunikasikan oleh Penanggung
jawab kepada pelaksana serta lintas program
dan lintas sektor terkait agar ada kesamaan persepsi untuk efek vitas pelaksanaan
program.
n1. Kepala
dan prosedur komunikasi dan koordinasi
program. 0
Puskesmas
program. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO
5
tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi 10
2. Penanggung jawab
sektor terkait.
UKM Puskesmas
Penanggung
melakukan komunikasi
jawab UKM
kepada pelaksana, lintas Puskesmas,
program terkait, dan lintas lintas program,
lintas
sektor.Pelaksan
aan komunikasi
lintas program
dan lintas
sektor.Buk
pelaksanaan
komunikasi
lintas program
dan lintas
sektor. 0
5
10
puskesma
3. Penanggung jawab
4. Penanggung
UKM Puskesmas dan
jawab UKM
pelaksana melakukan
Puskesmas
koordinasi untuk ap
melakukan
Penanggung
kegiatan dalam
evaluasi
jawab UKM
pelaksanaan UKM
Puskesmas.Pel
Puskesmas kepada lintas terhadap
pelaksanaan
aksanaan
program terkait, lintas
sektor terkait, dan sasaran.koordinasi dalamkoordinasi.
pelaksanaan
kegiatan.Penang
gung jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana
program, lintas
program, lintas
sektor.
Pelaksanaan
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan
lintas
sektor.Buk
pelaksanaan
koordinasi.
Hasil evaluasi,
rencana ndak lanjut,
dan ndak lanjut
terhadap
pelaksanaan
koordinasi lintas
program dan lintas
sektor. 0
5
10
0
5
1
05.5.1. Peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur pengelolaan UKM Puskesmas yang
menjadi acuan pengelolaan dan pelaksanaan ditetapkan, dikendalikan dan didokumentasikan.
Pokok Pikiran: Agar pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas sesuai dengan tujuan dan
pentahapan yang direncanakan, maka harus
jelas peraturan, kebijakan, kerangka acuan, prosedur yang dijadikan sebagai acuan.
Peraturan perundangan dan pedoman-pedoman sebagai dokumen eksternal yang digunakan
sebagai acuan, kebijakan,
kerangka acuan dan prosedur yang ditetapkan oleh Kepala Puskesmas harus
didokumentasikan. Format-format dokumen yang digunakan dalam pengelolaan UKM
Puskesmas harus ditetapkan. Kegiatan pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas harus
dicatat. Catatan hasil pengelolaan dan pelaksanaan UKM
Puskesmas harus dikendalikan. Pengendalian dokumen melipu : penomoran, tanggal terbit,
catatan tentang revisi, pemberlakuan, dan tanda tangan Kepala
Puskesmas.
n1. Kepala Puskesmas pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas.
menetapkan peraturan,
SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO pengelolaan
kebijakan, dan prosedur
dan pelaksanaan UKM Puskesmas. 0
yang menjadi acuan
5
10
2. Peraturan, kebijakan,
3
prosedur, dan formatformat dokumen yang
digunakan dikendalikan.
5
10 SOP/SPO
Pengendalian dokumen
eksternal dan
pelaksanaan
pengendalian dokumen
eskternal. 0
5
1
0
I
menetapkan
kebijakan dan
prosedur dalam
pelaksanaan UKM
Puskesmas
Kriteria:= 80%
terpenuhi
4. Catatan atau rekaman disimpan dan dikendalikan. SOP/SPO dan buk

yang merupakan hasil
Penyimpanan dan pengendalian arsip
perencanaan dan penyelenggaraan UKM
Puskesmas. 0
5
10
Kriteria: 5.5.2. Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur evaluasi kepatuhan
terhadap peraturan, kerangka acuan, prosedur
dalam pengelolaan dan pelaksanaan Upaya Puskesmas.
Pokok Pikiran:
Agar sasaran dan tujuan yang telah ditetapkan dicapai dengan op mal,
maka pengelola dan pelaksana perlu mematuhi segala
ketentuan yang telah ditetapkan.
Kepatuhan terhadap ketentuan
yang berlaku perlu dimonitor dan dievaluasi sesuai dengan kebutuhan.
n1. Kepala Puskesmas kegiatan, dan prosedur
monitoring
pengelolaan dan
pelaksanaan kegiatan.Kepala
pengelolaan
pelaksanaan UKM
monitoring kesesuaian
Puskesmas. Monitoring
dan
Puskesmas. 0
pengelolaan dan
pengelolaan dan
pelaksanaan
5
pelaksanaan UKM
pelaksanaan UKM Puskesmas
UKM
10
Puskesmas terhadap
sesuai kerangka acuan,
Puskesmas.
peraturan, pedoman,
rencana dan prosedur.SK
Hasil
kerangka acuan, rencana Kepala Puskesmas tentang
monitoring
2. Kepala
Puskesmas
menetapkan
prosedur monitoring.
SOP/SPO monitoring,
jadwal dan
pelaksanaan
monitoring. 0
5
10
3. Penanggung
jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur
monitoring.
4. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melaksanakan
monitoring sesuai
dengan ketentuan yang
berlaku.
5. Kebijakan
P
dan prosedur
monitoring
Penanggung
dievaluasi se apjawab UKM
tahun.PenangguPuskesmas dan
ng jawab UKM pelaksana.Pema
Puskesmas.
haman terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring.
evaluasi terhadap
kebijakan dan
prosedur
monitoring. 0
5
10
Hasil monitoring. 0
5
10
0
5
1
6
puskesma

Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
P
j
a
Penanggung jawab
UKM
Puskesmas.Pemahama
n terhadap kebijakan E
dan prosedur evaluasi
kinerja.
0
5
1
01. Kepala Puskesmas

evaluasi kinerja ap UKM Puskesmas. SK

evaluasi kinerja UKM. 0
2. Kepala Puskesmas
menetapkan prosedur
evaluasi kinerja.
3. Penanggung
jawab UKM Puskesmas
memahami kebijakan
dan prosedur evaluasi
kinerja.
4. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melaksanakan evaluasi
kinerja secara periodik
sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
5
10
terhadap UKM Puskesmas

tersebut dievaluasi se ap
tahun. Hasil evaluasi
terhadap kebijakan dan
prosedur evaluasi UKM
Puskesmas. 0
5
10
0
5
1
0STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

Standar: 5.6.
Akuntabilitas
pengelolaan
dan
pelaksanaan
UKM
Puskesmas=
80% terpenuhi
Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabiltas dalam
pengelolaan dan pelaksanaan program Kriteria:
5.6.1. Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas melakukan monitoring
terhadap UKM Puskesmas secara periodik Pokok Pikiran:
Monitoring dalam proses pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas perlu dilakukan
secara periodik oleh Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab UKM Puskesmas untuk menjaga
agar pelaksanaan kegiatan sesuai dengan kerangka acuan dan rencana yang disusun, dan
mencapai sasaran dan target yang ditetapkan.
n1. Kepala
yang
laksanaa
kesesuaian
monitoring. 0
Puskesmas dan
ditetapkan.Ke n
proses
5
Penanggung jawab
pala
monitori
pelaksanaan
10
UKM Puskesmas
Puskesmas,
ng.SOP/S
program
melakukan
Penanggung
PO
kegiatan UKM.
monitoring sesuai
jawab UKM
monitori
Buk
dengan prosedur
Puskesmas.Pe ng
pelaksanaan
puskesmas65
2. Hasil monitoring di
ndaklanju untuk
perbaikan dalam
pengelolaan dan
pelaksanaan
jawab UKM
kegiatan.Kepala Puskesmas.H
Puskesmas,
asil dan ndak
Penanggung
lanjut hasil
monitoring.Has
il monitoring,
rencana ndak
lanjut dan buk
ndak lanjut hasil

monitoring. 0
5
10
3. Hasil monitoring
dan ndak lanjut
perbaikan didokumentasikan. Dokumentasi hasil monitoring dan

ndak lanjut. 0
5
10
Kriteria: 5.6.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas menunjukkan akuntabilitas dalam

mengelola dan melaksanakan UKM Puskesmas, dan
memberikan pengarahan kepada pelaksana sesuai dengan tata nilai, visi, misi, dan
tujuan Puskesmas.
Pokok Pikiran: Akuntabilitas merupakan bentuk tanggung jawab Penanggung jawab dalam
melaksanakan kegiatan, sesuai dengan rencana
yang disusun. Akuntabilitas ditunjukkan dalam pencapaian kinerja dengan menggunakan
indikator-indikator yang telah ditetapkan dalam
Penilaian Kinerja Puskesmas (PKP). Penanggung jawab mempunyai kewajiban untuk
mempertanggungjawabkan pencapaian kinerja kepada Kepala Puskesmas dan melakukan
ndak lanjut untuk perbaikan.
Penanggungjawab UKM Puskesmas mempunyai kewajiban untuk memberikan arahan pada
pelaksana untuk menjamin keberhasilan program.
n1. Penanggung
untuk pelaksanaan
.Buk
pelaksana. 0
jawab UKM Puskesmas
kegiatan.Pelaksana.
pelaksanaan
5
memberikan arahan
Arahan tentang
pengarahan
10
kepada pelaksana
pelaksanaan kegiatan UKM
kepada
2. Penanggung jawab
UKM Puskesmas
melakukan kajian secara
periodik terhadap
pencapaian kinerja.
04. Hasil kajian dan

ndak lanjut
didokumentasikan dan
dilaporkan kepada
Kepala Puskesmas.
Dokumentasi hasil
kajian dan pelaksanaan
ndak lanjut. 0
5
10
3.
Penanggung
Penanggung
jawab UKM
jawab UKM
Puskesmas
Puskesmas dan
bersama
pelaksana.Kajia
pelaksana
n pencapaian
melakukan
kinerja.
ndak lanjut
terhadap hasil
penilaian
kinerja.Penangg
ung jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.
Tindak lanjut
hasil penilaian
kinerja.Buk
pelaksanaan
kajian.
Buk pelaksanaan
ndak lanjut. 0
5
10
0
5
1
5. Dilakukan pertemuan
untuk membahas hasil
penilaian kinerja bersama
dengan Kepala
Puskesmas.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Pem
bahasan hasil
penilaian
kinerja.Buk
pelaksanaan
5
pertemuan
10
penilaian kinerja.
0
puskesma

terpenuhi= 80%
terpenuhi
K
r
P
p
e
m
e
P
e
puskesmasKepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas.
Dokumen
di
Puskesm
as
SOP/SPO sosialisasi
hak dan kewajiban
sasaran. 0
5
10
= 80% terpenuhi
Sasaran,
Sosialisasi hak
pelaksana,
dan kewajiban
lintas program, sasaran.Kerang
lintas
ka acuan,
sektor.Pelaksan SOP/SPO
aan pertemuan pertemuan
penilaian
penilaian
kinerja.
kinerja, buk
pelaksanaan
pertemuan.
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
0
5
10
6
71.
Kepala
Puskesmas dan
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
2
.
melakukan
penilaian
kinerja sesuai
dengan
kebijakan dan
prosedur penilaian kinerja.

Kepala Puskesmas,
Puskesmas.Penilaian
kinerja. Hasil penilaian
kinerja. 0
5
10
S
t
a
n
dan kewajiban
sasaran Kriteria: 0
5
1
05.7.1.
Hak dan kewajiban sasaran ditetapkan dan disosialisasikan kepada sasaran serta
semua pihak yang terkait, dan dilaksanakan dalam pelaksanaan UKM Puskesmas.
Pokok Pikiran: Upaya Kesehatan Masyarakat dilaksanakan bertujuan untuk meningkatkan
derajat kesehatan masyarakat melalui kegiatankegiatan yang berfokus pada kebutuhan masyarakat pada umumnya, dan sasaran pada
khususnya. Hak dan kewajiban sasaran harus ditetapkan, dan menjadi per mbangan dalam
pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas,
sehingga terwujud proses pemberdayaan masyarakat sesuai dengan tujuan Puskesmas.
Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusu
r1. Kepala Puskesmas
2. Hak dan kewajiban sasaran dikomunikasikan
1
menetapkan hak dan
kepada sasaran, pelaksana, lintas program dan
kewajiban sasaran sesuai lintas sektor terkait. SK hak dan kewajiban
dengan kerangka acuan. sasaran. 0
5

K
rd
a
n
6
8
Puskesmas
dan
pelaksana.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Tindak lanjut jika pelaksanaan dak

sesuai dengan aturan, tata nilai, dan
budaya. 0
5
10
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.Pem
Penanggung ahaman
jawab UKM
terhadap
Puskesmas
aturan, tata
0
5
dan pelaksana.nilai, dan
10
budaya dalam
penyelenggara
an UKM
Puskesmas.
Buk ndak lanjut. 0
5
Pelaksanaan
10
aturan, tata
nilai, dan
budaya dalam
penyelenggara
an UKM
Puskesmas.
s1. Kepala Puskesmas
aturan
tersebut.
4.
Penanggung jawab
menentukan aturan, tata tersebut.
Penanggung
UKM
nilai dan budaya dalam
jawab UKM
Puskesmas.Aturan,
pelaksanaan UKM
Puskesmas
tata nilai, budaya
Puskesmas yang disepaka
melakukan
dalam
bersama dengan
ndak lanjut
pelaksanaan UKM
jika pelaksana
Puskesmas.SK
3.
Puskesmas dan
melakukan
aturan, tata nilai,
Penanggung
Pelaksana.
ndakan yang
budaya dalam
jawab UKM
dak sesuai
pelaksanaan UKM
Puskesmas dan
dengan
Puskesmas. 0
Pelaksana
2. Penanggung jawab
aturan
5
melaksanakan
UKM Puskesmas dan
tersebut.Kepal 1
aturan
Pelaksana memahami
a Puskesmas,
P
e
n
a
n
g
g
u
n
g
j
a
w
a
b
U
K
M
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya

Kesehatan Masyarakat
Penanggung jawab
UKM Puskesmas
dan pelaksana.
Pelaksana, lintas
program, lintas
sektor.Pemahaman
Penanggung jawab terhadap kebijakan
UKM Puskesmas dan dan tata nilai.
pelaksana.
Proses penyusunan
rencana perbaikan
kinerja.
STANDAR,
KRITERIA,
POKOK PIKIRAN,
ELEMEN
sebagian < 20%
dak terpenuhi=
80% terpenuhi
m
i
s
i
,
d
a
n
t
u
j
u
a
n
P
u
s
k
e
s
m
a
s
.
i
K
r
e
a
n
:
Peningkatan mutu
dan kinerja
memerlukan peran
serta ak f baik Kepala
Puskemas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
Pelaksana dan pihakpihak terkait,
sehingga perencanaan
dan pelaksanaan
perbaikan mutu dapat
terwujud dan
memberikan kepuasan
pada sasaran.
Elemen
Penilaian
Telusur
DokumenSko
r Sasaran
Materi
TelusurDoku
men di
PuskesmasD
okumen
Eksternal
sebagai
acuan
P
o
k
o
k
P
i
k
01. Ada komitmen
Kepala Puskesmas,
Puskesmas dan Pelaksana
untuk meningkatkan
kinerja pengelolaan dan
UKM Puskesmas secara
berkesinambungan.
SK
dalam
pengelolaan
dan
pelaksanaan
kegiatan.
Puskesma
s.
5.
Penanggun
g jawab
UKM
4.
Puskesmas
Penanggung
menyusun
jawab UKM
rencana
Puskesmas
perbaikan
dan
kinerja
Pelaksana
2. Kepala Puskesmas
yang
memahami
merupakan
peningkatan kinerja dalam upaya
bagian
perbaikan
pengelolaan dan
terintegrasi
kinerja dan
pelaksanaan UKM
dari
tata nilai yang
Puskesmas.
perencanaa
berlaku dalam
n mutu
3. Kepala Puskesmas
pelaksanaan
Puskesmas.
menetapkan tata nilai
kegiatan UKM
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas69
6.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
memberikan
peluang inovasi
kepada
pelaksana,
lintas program,
dan lintas sektor
terkait untuk
perbaikan
kinerja
pengelolaan dan
pelaksanaan
UKM
Puskesmas.Kepa
la Puskesmas,
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas,
pelaksana.Proses
penggalangan
komitmen. Buk
adanya komitmen
bersama untuk
meningkatkan
kinerja (buk -buk
proses
pertemuan,
maupun dokumen
lain yang membuk
kan adanya
kegiatan
penggalangan
komitmen). 0
5
1
Kriteria: 6.1.2. Penanggung jawab UKM Puskesmas melaksanakan perbaikan kinerja secara
berkesinambungan, tercermin dalam
pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan
Pokok Pikiran: Upaya perbaikan kinerja perlu dievaluasi apakah mencapai target dari
indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil penilaian
kinerja disampaikan kepada Kepala Puskesmas dan Penanggung jawab Manajemen Mutu
Dalam menyusun dan menetapkan indikator digunakan acuan yang jelas, yaitu: Standar
Pelayanan Minimal Kabupaten/Kota,
Kebijakan/Pedoman dari Kementerian Kesehatan, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan
Provinsi, Kebijakan/Pedoman dari Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.
n1. Penanggung jawab
pelaksana melakukan
5.
pertemuan membahas
Penanggung
kinerja dan upaya
jawab UKM
perbaikan yang perlu
Puskesmas
dilakukan.
Penanggung
Pelaksanaan
Buk pelaksanaan
bersama
jawab UKM
perbaikan
perbaikan kinerja. 0
2. Penilaian kinerja
dengan
Puskesmas dan kinerja.Buk
5
dilakukan berdasarkan
pelaksana
pelaksana.Pelakpertemuan
10
indikatorindikator
melakukan
sanaan
pembahasan
kinerja yang ditetapkan
perbaikan
pertemuan
kinerja dan
untuk masingmasing
kinerja secara pembahasan
upaya
UKM Puskesmas
berkesinamb
kinerja dan
perbaikan.
mengacu kepada
ungan.Penan upaya
0
Standar Pelayanan
ggung jawab
perbaikan.
5
Minimal
UKM
10
Kabupaten/Kota, dan
Puskesmas
Kebijakan Dinas
dan
Indikator yang Indikator
Kesehatan
pelaksana.
digunakan
penilaian
Kabupaten/Kota.
untuk
kinerja dan
penilaian
hasilhasilnya.
kinerja, dan
3. Penanggung jawab
acuan yang
UKM Puskesmas dan
Penanggung
digunakan.
Pelaksana menunjukkan
jawab UKM
komitmen untuk
0
Puskesmas dan
meningkatkan kinerja
5
pelaksana.
secara berkesinambungan.
10
4. Penanggung jawab
dengan Pelaksana
menyusun rencana
perbaikan kinerja
berdasarkan hasil
monitoring dan penilaian Penanggung
kinerja.
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas dan
pelaksana.
terpenuhi
Komitmen
dalam
meningkatan
kinerja dan
wujud
kegiatan.
Proses
penyusunan
rencana
perbaikan
kinerja.
Buk komitmen
untuk
meningkatkan
0
kinerja secara
5
berkesinambung 10
an.
Rencana
perbaikan
kinerja
0
berdasarkan
5
hasil monitoring. 10
puskesma
70= 80%
terpenuhi

K
rm
e
nInstrumen
terpenuhi= 80%
terpenuhi
0
5
10
Keterlibatan
dalam
pelaksanaan
perbaikan
kinerja.Buk
keterlibatan
dalam
penyusunan
rencana
perbaikan
kinerja.
Akreditasi
puskesmasKeterlibat
an dalam
penyusunan
rencana perbaikan
kinerja.
Buk -buk
keterlibatan
dalam
pelaksanaan
perbaikan
kinerja.
= 80% terpenuhi
Dokumen
di
Puskesm
as 0
5
10
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
7
1Kepala Puskesmas, Penanggung jawab
UKM Puskesmas, pelaksana.
Lintas
program,
lintas
sektor.
Lintas
01. Keterlibatan lintas
program dan lintas
sektor terkait dalam
pertemuan monitoring
dan evaluasi kinerja.
3. Lintas
program
dan lintas
sektor
terkait
berperan ak
f dalam
penyusuna
n rencana
perbaikan
kinerja.
program,
KRITERIA,
lintas
sektor.
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20%
- 79% terpenuhi
sebagian < 20%
dak
terpenuhiSaransaran inova f
lintas program
dan lintas
sektor, dan
4. Lintas program dan lintas
sektor terkait berperan ak f
dalam pelaksanaan perbaikan
kinerja.Lintas program, lintas
sektor.Keterlibatan dalam
pertemuan monitoring dan
evaluasi kinerja.
proses
menyampaikan
saran.Buk
pelaksanaan
pertemuan
monitoring dan
evaluasi kinerja
yang melibatkan
lintas program
dan lintas sektor
terkait. 0
5
1
Buk -buk saran
inova f dari lintas
program dan
lintas sektor. 0
5
1
2. Lintas program dan

lintas sektor terkait
memberikan saransaran inova f untuk
perbaikan kinerja.
0Kriteria:
6.1.4. Ada upaya memberdayakan sasaran untuk berperan serta dalam memperbaiki kinerja.
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan prinsip perbaikan mutu dan kinerja yang berfokus pada
pelanggan, maka sasaran dan masyarakat diharapkan
berperan serta dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja. Kegiatan pemberdayaan pengguna
dan masyarakat dak hanya terbatas pada kegiatan pelaksanaan UKM Puskesmas, tetapi juga
terhadap upaya perbaikan mutu. Masyarakat dapat dilibatkan dalam memberikan masukan
yang diperoleh dari survei, maupun keterlibatan langsung dalam pertemuan-pertemuan yang
dilakukan dalam upaya perbaikan mutu dan kinerja

Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusu
r1. Dilakukan survei
kinerja.Kepala pelaksanaan
instrumen
untuk memperoleh
Puskesmas,
survei,
survei, buk
masukan dari tokoh
Penanggung
metode,
pelaksanaan
masyarakat, lembaga
jawab UKM
analisis, hasil- survei untuk
swadaya masyarakat
Puskesmas,
hasil yang
memperoleh
dan/atau sasaran dalam pelaksana.Pro diperoleh.Pan masukan dari
upaya untuk perbaikan
ses
duan dan
tokoh
masyarakat, LSM,
dan/ atau sasaran.
0
5
10
2. Dilakukan pertemuan
bersama dengan tokoh
masyarakat, lembaga
swadaya masyarakat
dan/atau sasaran untuk
memberikan masukan
perbaikan kinerja.
Buk keterlibatan
dalam
pelaksanaan
4. Ada
keterlibatan
Keterlibatan dalamperbaikan kinerja.
0
tokoh
pelaksanaan
Tokoh
5
masyarakat,
perbaikan
masyarakat,
10
lembaga
LSM, sasaran kinerja.Buk
swadaya
pelaksanaan
kegiatan
3. Ada keterlibatan tokoh
masyarakat
UKM.Pelaksanaapertemuan
masyarakat, lembaga
dan/atau
dengan tokoh
n pertemuan
swadaya masyarakat
sasaran
dalam
masyarakat, LSM,
untuk
dan/atau sasaran dalam
pelaksanaan
sasaran kegiatan 0
memberikan
perencanaan perbaikan
kegiatan
UKM untuk
masukan
untuk
5
kinerja.
perbaikan
memperoleh
perbaikan
10
kinerja.Tokoh
masukan.
kinerja.
0
masyarakat,
5
LSM, sasaran
Buk keterlibatan 1
kegiatan UKM.
dalam
Keterlibatan
penyusunan
dalam
rencana
penyusunan
perbaikan kinerja,
rencana
rencana (plan of
perbaikan
ac on) perbaikan
Tokoh
kinerja.
program kegiatan
masyarakat,
UKM.
LSM, sasaran
kegiatan UKM.
0Kriteria:
6.1.5.Kegiatan perbaikan kinerja masing-masing UKM Puskesmas didokumentasikan
Pokok Pikiran: Seluruh rangkaian kegiatan perbaikan kinerja mulai dari monitoring dan
penilaian kinerja, analisis kinerja, penyusunan
rencana perbaikan, pelaksanaan perbaikan dan evaluasi terhadap kegiatan perbaikan kinerja
perlu didokumentasikan untuk menunjukkan kesinambungan proses perbaikan kinerja dan
merupakan sarana pembelajaran bagi Penanggung jawab, pelaksana, lintas program dan
lintas sektor terkait.
n1. Kepala Puskesmas
dan prosedur
2. Kegiatan perbaikan kinerja didokumentasikan sesuai prosedur
pendokumentasian
yang ditetapkan. 0
5
kegiatan perbaikan
10 SK Kepala Puskesmas, SOP/SPO pendokumentasian kegiatan
kinerja.
perbaikan kinerja.
Dokumentasi kegiatan perbaikan kinerja. 0
5
1
03. Kegiatan perbaikan program,
perbaikan
kinerja ke
5
kinerja disosialisasikan
lintas
kinerja.Buk
lintas
10
kepada pelaksana, lintas sektor.Sosi
sosialisasi
program dan
program dan lintas
alisasi
kegiatan
lintas sektor.
sektor terkait.Lintas
kegiatan
perbaikan
0
7
puskesma

K
r
P
puskesmasKepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
UKM Puskesmas,
pelaksana.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Penanggung jawab
dan pelaksana.
Penanggung jawab
dan pelaksana.
Penanggung jawab
UKM Puskesmas dan
pelaksana.
Penanggung
jawab UKM
Pelaksanaan
Hasil evaluasi
Puskesmas dan evaluasi
perbaikan kinerja
pelaksana.Pros perbaikan
sesudah kegiatan
es penyusunan kinerja sesudah kaji banding. 0
instrumen kaji kegiatan kaji
5
banding.
banding.Instru 10
men kaji
banding.
Pelaksan
aan
kegiatan
kaji
banding.
Iden kasi
peluang
perbaikan, dan
proses
perencanaan
perbaikan.
Pelaksanaan
perbaikan
kinerja
berdasarkan
hasil kaji
banding.
Evaluasi
kegiatan kaji
banding.
31.
Kepala Puskesmas
bersama dengan
Puskesmas menyusun
rencana kaji banding.
2. Kepala Puskesmas
bersama dengan
Puskesmas dan
Pelaksana menyusun
instrumen kaji banding.
3. Penanggung jawab
terpenuhi= 80%
terpenuhi
dengan
Pelaksana
melakukan
kegiatan kaji
banding.
4.
Penanggung
jawab UKM
Puskesmas
bersama
dengan
Pelaksana
mengiden
kasi peluang
perbaikan
Laporan
pelaksanaan
kaji banding.
0
5
10
0
5
10
Rencana
perbaikan
0
pelaksanaan
5
program
kegiatan UKM 10
berdasar hasil
kaji banding.
Laporan
pelaksanaan
perbaikan.
Hasil evaluasi
kegiatan kaji
banding.
berdasarkan
hasil kaji
banding yang
dituangkan
dalam
rencana
perbaikan
kinerja.
5.
Penanggun
g jawab
UKM
Puskesmas
bersama
dengan
0
5
10
0
5
10
Pelaksana melakukan perbaikan
kinerja.
6. Penanggung jawab UKM
Puskesmas melakukan evaluasi
kegiatan kaji banding.
7. Penanggung jawab
dilakukan kaji jawab UKM
pelaksanaan kaji banding.Rencana kaji
UKM Puskesmas melakukanbanding.Kepala Puskesmas,
banding pelaksanaan UKM Puskesmas.
evaluasi terhadap
Puskesmas,
pelaksana.Re
0
5
perbaikan kinerja setelah Penanggung
ncana dan
1
Bab VII. Layanan Klinis yang

Berorientasi Pasien (LKBP)
STANDAR,
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhi=
80% terpenuhi
S
K
.
T
E
n3. Petugas
mengetahui dan
mengiku prosedur
tersebut.
Petugas
penda
4. Pelanggan
mengetahui dan
mengiku alur yang

ditetapkan. Pasien.
5. Terdapat cara
mengetahui bahwa
pelanggan puas terhadap
proses penda
aran.Petugas penda
6. Terdapat ndak
lanjut jika pelanggan
aran.Pelak
mekanisme lain pelanggan, hasil pelanggan, form
sanaan
(misalnya kotak survei
survei pasien. 0
survei
saran, sms, dsb) pelanggan.SOP/SP 5
pelanggan
untuk mengetahui O untuk menilai
10
atau
kepuasan
kepuasan
dak puas. Hasil survei dan ndak lanjut survei 0
5
10
7. Keselamatan
pelanggan terjamin di
tempat penda aran.
Petugas penda
aran.Pelak
sanaan
penda
aran yang
aran.Pemahama
n prosedur,
pelaksanaan
menunjukkan
upaya menjamin
keselamatan/
mencegah
prosedur.SOP/SPOpendaaran. 0
5
10
Pemahaman alur penda aran. 0
5
10
terjadinya
kesalahan.SOP/S
PO iden kasi
pasien. 0
5
10
4Instrumen

Pasien, petugas
penda aran.
Pasien, petugas
penda aran.
Pasien, petugas
penda aran.
terpenuhi=
80% terpenuhi
penyampaian
informasi,
ketersediaan
informasi
lain.
7.1.2. Informasi
tentang penda aran
tersedia dan
terdokumentasi pada
waktu penda aran
Pokok Pikiran:
Pasien
membutuhkan
informasi yang
jelas di tempat
penda aran, oleh
karena itu
informasi penda
aran harus
tersedia dengan
jelas yang dapat
dengan mudah
diakses dan
dipahami oleh
pasien.
Penyediaan
informasi
kepada pasien
memperha kan
latar belakang
budaya dan
bahasa yang
dimiliki oleh
pasien
.Elemen Penilaian
4. Pelanggan mendapat tanggapan sesuai yang dibutuhkan ke
ka meminta informasi kepada petugas. Skor Sasaran Materi
Telusur Dokumen di PuskesmasDokumen Eksternal
sebagai acuan
1. Tersedia media
informasi tentang
penda aran di tempat
penda aran.
0
5
10
2. Semua pihak yang

membutuhkan informasi
penda aran memperoleh
informasi sesuai dengan
yang dibutuhkan.
0
5
10
3. Pelanggan dapat
memperoleh informasi lain
tentang sarana pelayanan,
antara lain tarif, jenis
pelayanan, rujukan,
ketersediaan tempat dur
untuk Puskesmas
perawatan/ rawat inap dan
informasi lain yang
dibutuhkan.
05. Tersedia
informasi tentang
kerjasama dengan
fasilitas rujukan lain.
6.
Tersedia informasi tentang bentuk kerjasama

dengan fasilitas rujukan lain.Ketersediaan informasi
tentang fasilitas rujukan, MOU dengan tempat
rujukan.
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas75
0
5
10
1
MOU dengan
tempat rujukan.
0
5
10
0
5
1
Kriteria:
7.1.3. Hak dan kewajiban pasien, keluarga, dan petugas diper mbangkan dan diinformasikan
pada saat penda aran.
Pokok Pikiran: Pimpinan Puskesmas bertanggung jawab atas kebijakan pemberian
pelayanan kepada pasien. Pimpinan Puskesmas harus
mengetahui dan menger hak dan kewajiban petugas, pasien dan keluarganya, serta
tanggung jawab Puskesmas sesuai dengan undang-undang dan peraturan yang berlaku.
Kemudian pimpinan wajib mengarahkan untuk memas kan agar seluruh petugas bertanggung
jawab melindungi hak dan kewajiban tersebut. Untuk melindungi secara efek f dan
mengedepankan hak pasien, pimpinan bekerja sama dan berusaha memahami tanggung
jawab mereka dalam hubungannya dengan komunitas yang dilayani, sedangkan petugas
yang melayani dijamin akan memperoleh hak dan melaksanakan kewajibannya sebagaimana
ditetapkan.
Hak pasien dan keluarga merupakan salah satu elemen dasar dari proses pelayanan di
Puskesmas, yang melibatkan petugas, Puskesmas, pasien dan keluarga. Oleh karena itu,
kebijakan dan prosedur harus ditetapkan dan dilaksanakan untuk menjamin bahwa petugas
Puskesmas yang terkait dalam pelayanan pasien memberi respons terhadap hak pasien dan
keluarga, ke ka mereka melayani pasien. Hak pasien tersebut perlu dipahami baik oleh pasien
maupun oleh petugas yang memberikan pelayanan, oleh karena itu pasien perlu mendapatkan
informasi tentang hak dan kewajiban pasien sejak proses penda aran
.KRITERIA, POKOK PIKIRAN,
terpenuhi=
80%
terpenuhi
1. Hak dan kewajiban

dipahami oleh pasien dan/
36/2009 tentang 10
pasien/ keluarga
keluarga.Pasien. Pemahaman
Kesehatan, UU No.
diinformasikan selama
terhadap hak-hak dan kewajiban 44/2009 tentang
proses penda aran denganpasien.Informasi tentang hak dan Rumah Sakit.0
cara dan bahasa yang
kewajiban pasien/ keluarga.UU No. 5
2. Hak dan kewajiban
proses
pasien/ keluarga diperha penda
kan oleh petugas selama aran.
Petugas penda
apakah memerha kan hak-hak
aran.Proses penda pasien. 0
aran pasien,
10
3. Terdapat upaya agar 4

pasien/ keluarga dan
.
petugas memahami hak
dan kewajiban masingmasing.
aran.Pelaksanaan pasien dan

penyampaian
petugas, buk buk
informasi tentang pelaksanaan
hak dan kewajiban penyampaian
pasien.SOP/SPO
informasi. 0
penyampaian hak 5
dan kewajiban
10
pasien kepada
nProses penda aran
pasien.SOP/SPOpendaaran. 0
0
5
10
0
5
1
10
7. Terdapat mekanisme
koordinasi petugas di
ruang penda aran dengan
unit lain/ unit terkait agar 8. Terdapat
pasien/ keluarga pasien upaya
memperoleh pelayanan. Puskemas
memenuhi
hak dan
kewajiban
pasien/keluarg
a, dan
petugas
dalam proses
pemberian
pelayanan di
Puskesmas.Pet
ugas penda
aran dan
petugas
terkait.
Pasien, petugas
penda
aran.Proses
koordinasi dan
komunikasi,
pelaksanaan
komunikasi dan
koordinasi antar
unit termasuk
transfer pasien.
Buk sosialisasi
Proses penda aran hak dan
yang memperha kewajiban pasien
baik kepada
kan hak dan
pasien (misal
kewajiban
pasien/keluarga.SObrosur, lea et,
P/SPO koordinasi poster) maupun
karyawan (misal
dan komunikasi
antara penda aran melalui rapat). 0
dengan unit-unit 5
penunjang terkait 10
0
(misal SOP/ SPO
5
rapat antar unit
1
kerja, SOP/SPO
transfer pasien).
0Kriteria :
7.1.4. Tahapan pelayanan klinis diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan
pelayanan.
Pokok Pikiran: Pasien mempunyai hak untuk memperoleh informasi tentang tahapan
pelayanan klinis yang akan dilalui mulai dari proses
kajian sampai pemulangan. Informasi tentang tahapan pelayanan yang ada di Puskesmas perlu
diinformasikan kepada pasien untuk menjamin kesinambungan pelayanan. Informasi tersebut
termasuk apabila pasien perlu dirujuk ke fasilitas yang lebih nggi dalam upaya menjamin
kesinambungan pelayanan. Tahapan pelayanan klinis adalah tahapan pelayanan sejak menda
ar, diperiksa sampai dengan meninggalkan tempat pelayanan dan ndak lanjut di rumah jika
diperlukan
.Pasien dan petugas
0
penda aran.Dokumen
5
Eksternal sebagai
1
acuan
0
T
E
.2. Sejak awal
tahapan dan
Pemberian
alur pelayanan
pasien/keluarga
prosedur
informasi tentang pasien. 0
memperoleh informasi
pelayanan
alur pelayanan
5
dan paham terhadap
klinis.
klinis.SOP/SPO
10
3. Tersedia da ar jenis
pelayanan di Puskesmas
berserta jadwal
pelayanan. Brosur,
papan pengumuman
tentang jenis dan jadwal
pelayanan. 0
5
10
4. Terdapat kerjasama
dengan sarana kesehatan
lain untuk menjamin
kelangsungan pelayanan
klinis (rujukan klinis,
rujukan diagnos klinis.Proses

k, dan rujukan rujukan ke sarana
konsulta
kesehatan
f).Pasien dan
lain.Perjanjian
petugas
kerja sama
dengan sarana
konsulta f, buk
kesehatan untuk pelaksanaan
rujukan klinis,
rujukan. 0
rujukan diganos k, 5
dan rujukan
10
Kriteria:
7.1.5. Kendala sik, bahasa, budaya dan penghalang lain dalam memberikan pelayanan
diusahakan dikurangi
Pokok Pikiran: Puskesmas sering melayani berbagai populasi masyarakat, yang di antaranya
mempunyai keterbatasan, antara lain: lanjut
usia, orang dengan disabilitas, bicara dengan berbagai bahasa dan dialek, budaya yang
berbeda atau ada penghalang lainnya yang membuat proses asesmen dan penerimaan asuhan
sangat sulit. Kesulitan atau hambatan tersebut perlu dian sipasi dan dilakukan upaya untuk
mengurangi dan menghilangkan kesulitan atau hambatan tersebut pada saat penda aran.
Dampak dari rintangan tersebut perlu diminimalkan dalam memberikan pelayanan
terpenuhi=
80%
terpenuhi
1. Pimpinan dan staf

Puskesmas mengiden
kasi hambatan bahasa,
budaya, kebiasaan, dan
penghalang yang paling
sering terjadi pada
masyarakat yang dilayani.
2. Ada upaya ndak lanjut
untuk mengatasi atau
membatasi hambatan pada
waktu pasien
membutuhkan pelayanan
di Puskesmas.
Buk adanya upaya ndak

lanjut untuk mengatasi
hambatan dalam
pelayanan. 0
5
10
0
5
10
= 80% terpenuhi
n4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd
SOP/SPO pengkajian awal klinis.Dokumen Eksternal sebagai acuan

0
5
1
0Petugas pemberi pelayanan klinis:
dokter dan perawat.
Dokter,
perawat,
rekam
medis.
SOP/SPO
pelayanan medis,
Observasi proses SOP/SPO asuhan
keperawatan. 0
penegakan
5
diagnosis dan
pemberian asuhan,10
mencocokkan
proses penegakan
diagnosis.Persyarat
an kompetensi, pola
KRITERIA,
POKOK PIKIRAN, ketenagaan, dan
kondisi ketenagaan
ELEMEN
PENILAIAN 20% - yang memberikan
pelayanan klinis.
79% terpenuhi
0
sebagian < 20%
5
dak
10
terpenuhiProses
= 80%
kajian awal medis
terpenuhi
dan kajian awal
keperawatan.
1. Terdapat prosedur
yang kompeten untuk melakukan
pengkajian awal yang
kajian.
paripurna (melipu
4. Prosedur pengkajian yang
anamesis/alloanamnesis,
ada menjamin dak terjadi
pemeriksan sik dan
3. Pemeriksaan dan diagnosis
pemeriksaan penunjang mengacu pada standar profesi dan pengulangan yang dak
perlu.Rekam medis. Ada
serta kajian sosial) untuk standar asuhan.
daknya pengulangan yang dak
mengiden kasi berbagai
perlu.Standar profesi
pelayanan medis, Standar
pasien dan keluarga pasien
asuhan keperawatan.
mencakup pelayanan
medis, penunjang medis
dan keperawatan.
2. Proses kajian
dilakukan oleh tenaga
S
O
P/
SP
O
pe
la
ya
na
n
m
ed
is.
0
5
1
0
I
P
r
e
9Elemen Penilaian Telusur DokumenDokumen Eksternal sebagai acuan

1. Dilakukan iden kasi
informasi apa saja yang
dibutuhkan dalam
pengkajian dan harus
dicatat dalam rekam
medis.Petugas pelayanan
klinis, rekam
medis.Pelaksan
aan SOP/SPO,
kelengkapan
catatan dalam
rekam medis
pasien.SOP/SPO
kajian awal yang
memuat informasi
apa saja yang
harus diperoleh
selama proses
pengkajian ( m
rekam medis 10
pelayanan klinis pasien).Perat
perlu menetapkan uran tentang
informasi apa saja Rekam
yang perlu
Medis.0
dicantumkan dalam5
2. Informasi tersebut
melipu informasi yang
dibutuhkan untuk kajian
medis, kajian
keperawatan, gas pelayanan klinis, rekam

proses
dan kajian lain medis.Pelaksanaan SOP/SPO. SOP/SPOpengkajian. 0
yang
kajian awal yang memuat informasi 5
diperlukan.Petu apa saja yang harus diperoleh selama10
3. Dilakukan koordinasi
dengan petugas
kesehatan yang lain untuk
menjamin perolehan dan
pemanfaatan
informasi
tersebut secara
tepat waktu.
Petugas pelayanankomunikasi tentang informasi kajian

klinis, rekam
kepada petugas/unit terkait. 0
medis.Pelaksanaan5
10
koordinasi dan
Kriteria :
7.2.3. Pasien dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera diberikan prioritas untuk
asesmen dan pengobatan.
Pokok Pikiran: Pasien dengan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera emergensi,
diiden kasi dengan proses triase. Bila telah
diiden kasi sebagai keadaan dengan kebutuhan darurat, mendesak, atau segera (seper
infeksi melalui udara/airborne), pasien ini sesegera mungkin diperiksa dan mendapat asuhan.
Pasien-pasien tersebut didahulukan diperiksa dokter sebelum pasien yang lain, mendapat
pelayanan diagnos k sesegera mungkin dan diberikan pengobatan sesuai dengan kebutuhan.
Pasien harus distabilkan terlebih dahulu sebelum dirujuk yaitu bila dak tersedia pelayanan di
Puskesmas untuk memenuhi kebutuhan pasien dengan kondisi emergensi dan pasien
memerlukan rujukan ke fasilitas kesehatan yang mempunyai kemampuan lebih nggi
.Pasien dan Petugas
0
gawat darurat.Dokumen
5
Eksternal sebagai
1
acuan
1. Petugas Gawat Darurat
Puskesmas melaksanakan
proses triase untuk
memprioritaskan pasien
2.
Petugas tersebut
3. Pasien
diprioritaskan atas
dasar urgensi
kebutuhan.
dengan
kebutuhan
emergensi. Proses
pelaksanaan
triase di unit gawat

darurat.SOP/SPO Triase.
Pedoman Triase.
d
Proses
stabilisasi
pasien sebelum
dirujuk. Proses
4. Pasien
Pasien dan Petugaskomunikasi ke
fasilitas rujukan
emergensi
gawat
yang menjadi
diperiksa dan darurat.Proses
dibuat stabil
pelaksanaan triasetujuan
rujukan.SOP/SP
terlebih dahulu di unit gawat
O rujukan
sesuai
darurat dan
kemampuan
pemilahan pasien pasien
Puskesmas
berdasarkan triase.emergensi
(yang memuat
sebelum dirujuk
proses
ke pelayanan
stabilisasi, dan
yang
memas kan
mempunyai
kesiapan
kemampuan
tempat rujukan
lebih
untuk
nggi.Pasien dan
menerima
Petugas gawat
rujukan). 0
darurat.
5
1
I
n

S
t
K
m
e
1. Kajian dilakukan oleh
tenaga kesehatan yang
profesional dan
kompeten.Pasien. Proses
2. Tersedia m
kesehatan antar profesi
yang profesional untuk
melakukan kajian jika
diperlukan penanganan
secara m.
04. Petugas yang

diberi kewenangan
telah mengiku pela han
yang memadai, apabila
dak tersedia tenaga
pelaksanaan kajian oleh tenaga

profesional sesuai
persyaratan.Persyaratan
kompetensi, pola ketenagaan,
terpenuhi
dan kondisi
5
ketenagaan yang 10
memberikan
pelayanan klinis. 0
SOP/SPO
pendelegasian
wewenang. 0
Proses
5
pelaksanaan
Petugas pemberi pelayanan klinis 10
0
pelayanan klinis: sesuai
5
pendelegasian
dokter dan
perawat.Pelaksan wewenang.SOP/SP 1
O pembentukan m
aan kajian dan
interprofesi bila
penanganan
pasien secara m dibutuhkan
(termasuk
bila diperlukan.
pelaksanaan
perawatan
kesehatan
masyarakat/ home
care.
kesehatan profesional yang memenuhi persyaratan. Persyaratan pela
han yang harus diiku dan pemenuhannya untuk tenaga profesional yang
belum memenuhi persyaratan kompetensi, buk mengiku pela han:ser
kat, kerangka acuan pela han. 0
5
10
3. Terdapat
kejelasan
proses
pendelegasian
wewenang
secara tertulis
(apabila
petugas dak
sesuai
kewenanganny
a).Pasien,
keluarga
pasien,
petugas.
puskesmas81
Kriteria:
7.3.2. Terdapat peralatan dan tempat yang memadai untuk melakukan kajian awal pasien
Pokok Pikiran: Keputusan diagnosis dan rencana layanan/ ndakan klinis tergantung pada
hasil kajian. Pada pelaksanaan kajian juga harus
memperha kan privasi dari pasien. Oleh karena itu, proses kajian harus dilakukan pada
tempat yang memenuhi persyaratan untuk melakukan kajian, menggunakan peralatan yang
sesuai dengan standar Puskesmas, berfungsi dengan baik, mudah dioperasikan, dan
memberikan hasil yang akurat.
Jaminan kualitas dilakukan dengan pemeliharaan yang teratur, proses sterilisasi yang benar
terhadap alat-alat klinis yang digunakan
terpenuhi=
80%
terpenuhi
2. Ada jaminan kualitas

terhadap peralatan di
tempat pelayanan.
SOP/SPO pemeliharaan
sarana (gedung), jadwal
pelaksanaan, SOP/SPO
sterilisasi peralatan yang
perlu disterilkan. 0
5
10
0
5
10
= 80% terpenuhi
E
n Kebijakan dan SOP/SPO penyusunan rencana layanan medis. SOP/SPO
penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara
m. 0
5
10
Elemen Penilaian Telusur DokumenDokumen Eksternal sebagai acuan
2. Se ap petugas yang
terkait dalam pelayanan
klinis mengetahui
kebijakan dan prosedur
tersebut serta
menerapkan
dalam
penyusunan
rencana terapi
dan/atau
kesesuaian pelaksanaan
rencana terapi dan/atau
rencana asuhan dengan
kebijakan dan prosedur.
4. Dilakukan
ndak lanjut
jika terjadi ke
daksesuaian
antara
rencana
layanan
dengan
kebijakan dan
prosedur.Petu
gas pemberi
pelayanan
klinis: dokter
dan perawat.
0
5
Rekam medis,
Pasien, petugas
pemberi pelayanan.
rencana layanan an tentang kebijakan dan prosedur

terpadu.Petugas penyusunan rencana layanan medis,
pemberi pelayanandan layanan terpadu. 0
klinis: dokter dan 5
10
perawat.Pemaham
Petugas pemberi
pelayanan klinis:
dokter dan
perawat.Pelaksan
aan evaluasi
layanan klinis.
Pelaksanaan
ndak lanjut hasil
evaluasi.Buk
evaluasi
kesesuaian
layanan klinis
dengan rencana
terapi/rencana
asuhan (SOP/SPO
audit klinis).
Hasil evaluasi.
Buk ndak lanjut
terhadap hasil
evaluasi. 0
5
10
0
5
1
= 80%
terpenuhi
Pasien, petugas
pemberi layanan
klinis.Rencana
layanan, proses
penyusunan rencana
layanan.
t
a

1. Petugas kesehatan
pasien
tersebut memper 4. Bila memungkinkan dan
dan/atau m kesehatan
dengan
mbangkan
tersedia, pasien/keluarga pasien
melibatkan pasien dalam kejelasan
kebutuhan
diperbolehkan untuk memilih
menyusun rencana
tujuan yang
biologis,
tenaga/ profesi kesehatan. Pasien,
layanan.
ingin
psikologis, sosial, petugas pemberi layanan
dicapai.
spiritual dan tata klinis.Proses penyusunan rencana
nilai budaya
layanan: apakah melibatkan
3.
pasien.
pasien, menjelaskan, menerima
Penyusunan
reaksi pasien, memutuskan
rencana
2. Rencana layanan
bersama pasien. 0
layanan
disusun untuk se ap
5
1
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas83
Kriteria: 7.4.3. Rencana layanan terpadu disusun secara komprehensif oleh m kesehatan antar
profesi dengan kejelasan tanggung jawab
dari masing-masing anggotanya.
Pokok Pikiran:
Pada kondisi tertentu pasien membutuhkan layanan yang melibatkan m
kesehatan. Rencana layanan terpadu melipu : tujuan
layanan yang akan diberikan, pendidikan kesehatan pada pasien dan/atau keluarga pasien,
jadwal kegiatan, sumber daya yang akan digunakan, dan kejelasan tanggung jawab ap
anggota m kesehatan dalam melaksanakan layanan
terpenuhi=
80%
terpenuhi
1. Layanan dilakukan
secara paripurna untuk
mencapai hasil yang
diinginkan oleh tenaga
kesehatan dan pasien/
keluarga pasien.
2. Rencana layanan
tersebut disusun
dengan tahapan waktu
yang jelas.
3. Rencana layanan
tersebut dilaksanakan
dengan memper
mbangkan e siensi
pemanfaatan sumber
daya manusia.
4. Risiko yang mungkin
terjadi pada pasien diper
mbangkan sejak awal
dalam menyusun rencana
layanan.
5. Efek samping dan
risiko pengobatan
diinformasikan.
6. Rencana layanan
tersebut
didokumentasikan
dalam rekam medis.
P
a
s
i
e
n
,
p
e
t
u
g
a
s
p
e
m
b
e
r
i
l
a
y
a
n
a
n
k
l
i
n
i
s
,
r
e
k
a
m
m
e
d
i
s
.
S
O
P
/
S
P
O
l
a
y
a
n
a
n
t
e
r
p
a
d
u
SOP/SPO layanan
terpadu.
SOP/SPO layanan
terpadu.
SOP/SPO penyusunan
layanan terpadu.
0
T
nPendidikan pasien. SOP/SPO pendidikan/ penyuluhan pasien.
0
5
10

Pasien, Petugas,
rekam
medis.Pelaksanaan
informed
consent.Dokumen
buk pelaksanaan
informed consent
pada rekam
medis.Kriteria :
7.4.4. Persetujuan
ndakan medik
diminta sebelum
pelaksanaan
ndakan bagi yang
membutuhkan
persetujuan
ndakan medik.
Pokok Pikiran:
Salah satu cara
melibatkan pasien
dalam
pengambilan
keputusan tentang
pelayanan yang
diterimanya adalah
d
dengan cara
a
memberikan
informed
consent/informed
choice. Untuk
menyetujui/memilih
ndakan, pasien
harus diberi
penjelasan/konseling
tentang hal yang
berhubungan
dengan pelayanan
yang direncanakan,
karena diperlukan
untuk suatu
keputusan
persetujuan.
lnformed consent
dapat diperoleh pada
berbagai k waktu dalam
proses pelayanan.
Misalnya, informed
consent diperoleh ke ka
pasien masuk rawat inap
terpenuhi=
80% terpenuhi
pengobatan
tertentu yang
berisiko. Proses
persetujuan
ditetapkan dengan
jelas oleh
Puskesmas dalam
kebijakan dan
prosedur, yang
mengacu kepada
undang-undang
dan peraturan
yang berlaku.
Pasien dan
keluarga dijelaskan
tentang tes/
ndakan, prosedur,
dan pengobatan
mana yang
memerlukan
persetujuan dan
bagaimana mereka
dapat memberikan
persetujuan
(misalnya,
diberikan secara
lisan, dengan
menandatangani
formulir
persetujuan, atau
dengan cara lain).
Pasien dan
keluarga
memahami siapa
yang dapat
memberikan
persetujuan selain
pasien. Petugas
Pelaksana
Tindakan yang
diberi kewenangan
telah terla h untuk
memberikan
penjelasan kepada
pasien dan
mendokumentasik
an persetujuan
tersebut
10
SOP/
SPO
infor
med
cons
ent.
0
5
1
kor Sasaran
Materi Telusur
Dokumen di
Puskesmas
Form
informed
consent.
5

1. Pasien/keluarga
persetujuan
yang
berisiko.SOP/S
3. Tersedia
pasien memperoleh
ndakan
ditunjuk.Pe
PO informed
informasi mengenai
medis/pengob prosedur
mberian
consent. 0
ndakan medis/
atan tertentu untuk
informasi
5
pengobatan tertentu yang yang berisiko. memperoleh
tentang
10
persetujuan
berisiko yang akan
ndakan
0
tersebut.
dilakukan.
medis/peng
5
Pasien/Keluar
obatan
1
ga pasien
2. Tersedia formulir
yang
04. Pelaksanaan
5. Dilakukan evaluasi dan ndak lanjut terhadap pelaksanaan
informed consent
informed consent. SOP/SPO evaluasi informed consent, hasil
didokumentasikan.
evaluasi, ndak lanjut. 0
5
1
0STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20%
Kriteria:
- 79% terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
7.5.1. Terdapat
prosedur
Standar:
rujukan yang
7.5.
jelas= 80%
Rencana
terpenuhi
rujukan.
Rujukan sesuai kebutuhan pasien ke sarana pelayanan lain diatur
dengan prosedur yang jelas.
Pokok Pikiran:
Jika kebutuhan pasien dak dapat dipenuhi oleh Puskesmas, maka pasien
harus dirujuk ke fasilitas kesehatan yang mampu
menyediakan pelayanan yang dibutuhkan oleh pasien. Proses rujukan harus diatur dengan
kebijakan dan prosedur yang jelas sehingga pasien dijamin memperoleh pelayanan yang
dibutuhkan di tempat rujukan pada saat yang tepat
.Instrumen
Akreditasi
puskesmas85
Pasien, petugas pemberi

layanan.
Pasien, petugas
pemberi
layanan.Dokumen
Eksternal sebagai
acua
n
E
02. Proses rujukan
dilakukan
berdasarkan
kebutuhan pasien
untuk
menjamin
kelangsungan
layanan.Proses
mempersiapkan pasien/
keluarga pasien untuk
dirujuk.Pelaksana rujukan.SOP/SP
an prosedur
O persiapan
persiapan pasien pasien rujukan.
rujukan ke sarana kesehatan

lain.SOP/SPO rujukan. 0
5
10
0
5
10
4. Dilakukan komunikasi dengan fasilitas kesehatan yang menjadi tujuan

rujukan untuk memas kan kesiapan fasilitas tersebut untuk menerima
rujukan.Komunikasi dengan fasilitas kesehatan sasaran rujukan.SOP/SPO
rujukan. 0
5
10
= 80%
terpenuhi
Kriteria: 7.5.2. Rencana rujukan dan kewajiban masingmasing dipahami oleh tenaga kesehatan dan pasien/keluarga
pasien
Pokok Pikiran: Pasien/keluarga pasien mempunyai hak untuk
memperoleh informasi tentang rencana rujukan. Informasi tentang rencana
r
u
i
E
1.
Informasi tentang
rujukan disampaikan
dengan cara yang
mudah dipahami oleh
pasien/keluarg
a
pasien.Pasien,
petugas
2. Informasi tersebut
mencakup alasan rujukan,
sarana tujuan rujukan, danP
kapan rujukan harus
dilakukan.
pemberi
rujukan pada pasien.SOP/SPO rujukan.
layanan.Pelaksanaa0
n pemberian
5
informasi tentang 10
kesehatan rujukan. 0
5
1

Pasien, petugas
P
pemberi
u
pelayanan.Monitoring P
t
pasien selama proses e
rujukan.Kriteria:
7.5.3. Fasilitas
rujukan penerima
diberi resume tertulis
mengenai kondisi
d
klinis pasien dan
a
ndakan yang telah
S
dilakukan oleh
O
terpenuhi=
80% terpenuhi
1
0Elemen
PenilaianTelu
sur DokumenDokumen Eksternal

sebagai acuan
Isi resume klinis. Resume klinis
pasien yang dirujuk.
Isi resume klinis. Resume klinis

pasien yang dirujuk.
0Pasien, petugas kesehatan.

Pasien,
petugas
kesehatan.
Kriteria :
7.5.4. Selama
proses rujukan
pasien secara
langsung, staf
yang kompeten
terus
memonitor
kondisi pasien.
0
5
1

terpenuhiIsi resume klinis.
Resume klinis pasien yang
dirujuk. 0
5
1
Pasien,
petugas
kesehatan.
1. Informasi klinis pasien 3.
telah
4. Resume klinis memuat
atau resume klinis pasien Resume
dilakukan.
kebutuhan pasien akan
dikirim ke fasilitas
klinis
pelayanan lebih lanjut. Pasien,
kesehatan penerima
memuat
petugas kesehatan.Resume
rujukan bersama pasien. prosedur
klinis pasien yang
dan
dirujuk.SOP/SPO rujukan.
2. Resume klinis
ndakan
Resume klinis pasien yang
memuat kondisi
ndakan
dirujuk.
pasien.
lain
0
5
yang
1
01. Selama proses
rujukan secara langsung
semua pasien selalu
dimonitor oleh staf yang
kompeten.
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas87
2. Kompetensi staf yang melakukan monitor sesuai dengan kondisi

pasien. Persyaratan kompetensi petugas yang melakukan
monitoring dan buk pelaksanaannya. 0
5
1
Pokok Pikiran: Sebelum layanan dilaksanakan, pasien/keluarga perlu memperoleh informasi

yang jelas tentang rencana layanan, dan
memberikan persetujuan tentang rencana layanan yang akan diberikan, dan jika diperlukan
dituangkan dalam dokumen informed consent/informed choice. Pelaksanaan layanan harus
dipandu dengan standar pelayanan yang berlaku di Puskesmas, sesuai dengan kemampuan
Puskesmas dengan referensi yang jelas, dan bila memungkinkan berbasis evidens terkini
yang tersedia untuk memperoleh outcome klinis yang op mal. Untuk menjamin
kesinambungan pelayanan, pelaksanaannya harus dicatat dalam rekam medis pasien.
Pelaksanaan pelayanan klinis dilakukan sesuai rencana asuhan dengan menggunakan
pedoman atau standar yang berlaku, algoritme, contoh: tata laksana balita sakit dengan
pendekatan MTBS
.STANDAR, KRITERIA, POKOK
terpenuhi=
PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% 80%
79% terpenuhi sebagian < 20% dak
terpenuhi
n1. Tersedia
pedoman dan
prosedur pelayanan klinis. SOP/SPO pelayanan klinis.Pedoman

pelayanan klinis dari organisasi profesi.0
5. Layanan yang
diberikan kepada
pasien
didokumentasikan.
7.
5
6. Perubahan rencana
layanan dilakukan
berdasarkan
perkembangan pasien.
08. Jika diperlukan
ndakan medis,
pasien/keluarga pasien
memperoleh informasi
sebelum memberikan
5
10
Perubahan tersebut dicatat dalam rekam medis. Rekam medis. 0

10
Rekam medis. 0
10
Rekam medis. 0
1
persetujuan
mengenai
ndakan
yang akan
dilakukan
yang
dituangkan
dalam informed
consent.Pasien,
petugas
5
5
pemberi layanan.Pelaksanaan
informed consent.Rekam medis. 0
5
10
8
3
Pasien,
petugas
pemberi
layanan.Prose
s penyusunan
dan
penerapan
rencana
layanan.
Proses
pelaksanaan
layanan.
Proses pelaksanaan layanan. 0

5
10
0
10
0
10


P
e
P
d
a
0Pasien, petugas
pemberi
layanan.Pelaksanaan prosedur. Kebijakan dan

SOP/SPO penanganan pasien gawat darurat. 0
terpenuhi=
80% terpenuhi
5
10
Pasien,
petugas
pemberi
layanan.
Petugas pemberi
KRITERIA,
layanan. POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
Pasien,
terpenuhi
petugas
sebagian <
pemberi
20% dak
layanan.
terpenuhiPel
aksanaan
0perlu diperha kan sesuai dengan panduan dari Kementerian Kesehatan.
n1. Kasus-kasus gawat apabila dak tersedia pelayanan gawat darurat 24 jam.
darurat dan/atau berisiko
nggi yang biasa terjadi
diiden kasi.
2. Tersedia kebijakan
dan prosedur penanganan
pasien gawat darurat
(emergensi).
3. Tersedia kebijakan
dan prosedur penanganan
pasien berisiko nggi.
4. Terdapat kerjasama
dengan sarana
kesehatan yang lain,
Kewaspad
U
aan
ni
Universal.
ve
Panduan,
rs
SOP/ SPO
al.
Kewaspad
0
aan
5
Universal.
1
Panduan
Kewaspad
aan
Elemen
Penilaian
Telusur
Dokumen
Dokumen
Eksternal
sebagai
acua
0
pencegahan terhadap
5
terjadinya infeksi yang
10
mungkin diperoleh akibat
pelayanan yang diberikan
baik bagi petugas maupun
pasien dalam penanganan
pasien berisiko nggi. Da
Pelaksanaan rujukan. MOU kerjasama. 0
ar kasus-kasus gawat
5
10
darurat/berisiko nggi yang= 80% terpenuhi
biasa ditangani.
Kriteria: 7.6.3. Penanganan, penggunaan, dan pemberian darah dan produk obat dan/atau
cairan intravena dipandu dengan kebijakan dan
prosedur
yang jelas.
Pokok
Pikiran:
Penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena merupakan kegiatan yang
berisiko terhadap terjadinya infeksi, oleh karena itu perlu dipandu dengan kebijakan dan
prosedur yang jelas
. SK Kepala Puskesmas dan SOP/SPO penggunaan dan pemberian
0
obat dan/ atau cairan intravena.Dokumen Eksternal sebagai
5
acuan
1
0Dokter,
n pemberian obat/cairan pemberian obat/cairan
10
perawat,
intravena.Rekam medis intravena. 0
bidan.Pelaksanaa
pasien: pencatatan
5
E
l
sInstrumen
Akreditasi
puskesmas89
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui mutu layanan yang diberikan perlu dilakukan penilaian.
Penilaian tersebut dilakukan dengan pengukuran dan
analisis terhadap indikator-indikator klinis yang ditetapkan. Hasil dan rekomendasi dari
penilaian tersebut harus di ndaklanju sebagai upaya untuk meningkatkan mutu pelayanan
klinis. Penilaian hasil layanan secara kuan ta f antara lain adalah: indikator klinik, survei
kepuasan pasien; sedangkan penilaian secara kualita f adalah deskripsi pengalaman
pasien/keluarga pasien, pendapat, dan persepsi pasien terhadap pelayanan
terpenuhi=
80%
terpenuhi
1. Ditetapkan indikator layanan klinis. Da ar indikator klinis yang digunakan
untuk memantau dan
untuk pemantauan dan evaluasi layanan klinis. 0
menilai pelaksanaan
5
10
3. Tersedia data yang

dibutuhkan untuk
mengetahui pencapaian hasil pelaksanaan layanan

klinis. Data hasil monitoring dan evaluasi. 0
4
.
5
10
terpenuhiProse
s analisis
pencapaian
indikator.
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20%
- 79 % terpenuhi
sebagian < 20%
dak
Kriteria: 7.6.5. Seluruh petugas kesehatan memperha kan
hak pasien selama pelaksanaan layanan
Tindak lanjut
hasil
monitoring dan
evaluasi.Data
analisis hasil
monitoring dan
evaluasi. 0
5
10
= 80%
terpenuhi
dan menghargai kebutuhan dan
Pokok Pikiran: Selama proses pelaksanaan layanan pasien, petugas kesehatan harus
memperha kan dan menghargai kebutuhan dan hak
pasien. Kebutuhan dan keluhan pasien diiden kasi selama proses pelaksanaan layanan. Perlu
ditetapkan kebijakan dan prosedur untuk mengiden kasi kebutuhan dan keluhan
pasien/keluarga pasien, menindaklanju , dan menggunakan informasi tersebut untuk perbaikan
.Dokumen Eksternal sebagai acuan
0
5
1
0
E
5
10
untuk menangani dan
menindaklanju
3. Keluhan
di ndaklanju .Pasien,
4. Dilakukan
dokumentasi tentang
keluhan dan ndak lanjut
keluhan pasien/ keluarga
pasien. Dokumentasi
hasil iden kasi, analisis,
dan ndak lanjut keluhan.
0
5
10
keluhan tersebut. SOP/SPO iden kasi dan penanganan keluhan. 0

5
10
petugas
pemberi
layanan.Tinda
k lanjut keluhan
keluhan, analisis
pasein/keluarga.H dan ndak lanjut.
asil iden kasi
0
5
10
Kriteria: 7.6.6. Pelaksanaan layanan dilakukan untuk menjamin kelangsungan dan

menghindari pengulangan yang dak perlu
Pokok Pikiran:
Pelayanan klinis harus diberikan dengan efek f dan e sien. Dalam
perencanaan maupun pelaksanaannya harus menghindari
pengulangan yang dak perlu. Untuk itu diperlukan upaya pendukung yang sesuai dengan
kemampuan Puskesmas, dan dipadukan sebagai hasil kajian dalam merencanakan dan
melaksanakan layanan klinis bagi pasien.
Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
Dokumen Eksternal sebagai acua
n1. Tersedia kebijakan
SK Kepala
dan prosedur untuk
Puskesmas dan
menghindari
SOP/SPO
pengulangan yang dak
layanan klinis
perlu dalam
yang menjamin
pelaksanaan layanan
kesinambungan
layanan.0
5
10
0
5
1
03. Layanan klinis dan

pelayanan penunjang
yang dibutuhkan
dipadukan dengan baik,
2. Tersedia kebijakan dan prosedur untuk

menjamin kesinambungan pelayanan.SK Kepala
Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap
dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang
diagnos k ndakan dan pengobatan yang diberikan
pada pasien dan kewajban perawat dan petugas
kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika
terjadi pengulangan yang dak perlu. Dalam SOP/SPO
layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan
pemeriksaan penunjang diagnos k, ndakan, atau
pemberian obat, petugas kesehatan wajib
memberitahu kepada dokter yang bersangkutan.
sehingga
perlu.Pasien,
anaan layanan yang menjamin
dak terjadi
Petugas
kesinambungan. 0
pengulanga
pemberi
5
10
n yang dak
layanan.Pelaks
I
n
Kriteria: 7.6.7. Pasien dan keluarga pasien memperoleh penjelasan tentang hak dan tanggung
jawab mereka berhubungan dengan penolakan
atau dak melanjutkan pengobatan, termasuk penolakan untuk dirujuk ke fasilitas
kesehatan yang lebih memadai. Pokok Pikiran:
Pasien atau mereka yang membuat keputusan atas nama pasien, dapat memutuskan untuk
dak melanjutkan pelayanan atau pengobatan yang direncanakan atau meneruskan pelayanan
atau pengobatan setelah kegiatan dimulai, termasuk menolak untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan
yang lebih memadai.
Pemberi pelayanan wajib memberitahukan pasien dan keluarganya tentang hak mereka
untuk membuat keputusan, potensi hasil dari keputusan tersebut dan tanggung jawab mereka
berkenaan dengan keputusan tersebut. Pasien dan keluarganya diberitahu tentang alterna f
pelayanan dan pengobatan
terpenuhi=
ELEMEN PENILAIAN 20% - 79 %
80%
terpenuhi
1. Petugas pemberi
Pasien, petugas
pelayanan
pemberi layanan.
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
4. Petugas
hak mereka untuk
pemberi
menolak atau dak
pelayanan
melanjutkan pengobatan.
memberitahuk
Pasien, petugas
an pasien dan
pemberi
keluarganya
layanan.Pelaksan
tentang
aan pemberian
tersedianya
informasi
alterna f
tentang hak
pelayanan dan
menolak dan
pengobatan.P
dak melanjutkan
2. Petugas pemberi
asien, petugas
pengobatan.
pelayanan
memberitahukan pasien pemberi
dan keluarganya tentang pelayanan.
konsekuensi dari
keputusan mereka.
3. Petugas pemberi
pelayanan
memberitahukan pasien
dan keluarganya tentang
tanggung jawab mereka
berkaitan dengan
keputusan tersebut.
Pasien,
petugas
pemberi
layanan.
Pelaksanaan
pemberian
informasi tentang
konsekuensi
keputusan untuk
menolak dan dak
melanjutkan
pengobatan.
Pelaksanaan
pemberian
informasi tentang
tanggung jawab
berkaitan dengan
keputusan
menolak atau
dak melanjutkan
pengobatan.
Pelaksanaan pemberian Puskesmas

memuat hak
SOP/SPO tentang pengobatan. 0
informasi tentang
tentang hak
untuk menolak
penolakan
5
tersedianya alterna f
dan kewajiban atau dak
pasien untuk
1
pelayanan dan
pasien yang
melanjutkan
menolak atau
pengobatan.SK Kepala
di dalamnya
pengobatan.
dak melanjutkan
0
E
n4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:924-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:92 05/08/2015 7:14:5705/08/2015 7:14:57

terpenuhi= 80%
terpenuhi
S
t
n1. Tersedia
pelayanan anestesi
lokal dan sedasi sesuai
kebutuhan di
Puskesmas.
03. Pelaksanaan
anestesi lokal dan
sedasi dipandu dengan
yang jelas.
05. Anestesi lokal

dan sedasi, teknik
anestesi lokal dan
sedasi ditulis dalam
2. Pelayanan anestesi lokal dan sedasi dilakukan

SK tentang
oleh tenaga kesehatan yang kompeten. SK tentang tenaga kesehatan
jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas. yang mempunyai
kewenangan
melakukan
sedasi. 0
5
10
0
5
1
4. Selama
pemberian
anestesi lokal
dan sedasi
petugas
melakukan
monitoring
status
siologi
pasien.Petuga
s pemberi
layanan.
Petugas
pemberi
layanan.Pemberi
an anestesi lokal
dan sedasi.
rekam medis pasien.Rekam

medis. Pencatatan pemberian
anestesi lokal dan sedasi dan
teknik pemberian anestesi lokal
Buk pelaksanaan
monitoring status
siologi pasien
selama
pemberian
anestesi lokal dan
sedasi. 0
5
10
0
5
1
dan sedasi dalam rekam medis. 0
5
10
Monitoring pasien
selama
pemberian
anestesi lokal dan
sedasi.SOP/SPO
pemberian
anestesi lokal dan
sedasi di
Puskesmas.
puskesmas93
Kriteria: 7.7.2. Pelayanan bedah di Puskesmas direncanakan dan dilaksanakan memenuhi

standar di Puskesmas, standar nasional, undangundang, dan peraturan serta standar profesi sesuai
dengan kebutuhan pasien Pokok Pikiran:
Dalam pelayanan rawat jalan maupun rawat inap di Puskesmas terutama pelayanan gawat
darurat, pelayanan gigi, dan keluarga berencana kadang-kadang memerlukan ndakan bedah
minor yang membutuhkan anestesi. Pelaksanaan bedah minor tersebut harus memenuhi
standar dan peraturan yang berlaku, serta kebijakan dan prosedur yang berlaku di Puskesmas
terpenuhi=
80%
terpenuhi
1. Dokter atau dokter

gigi yang akan melakukan
pembedahan minor
melakukan kajian sebelum
melaksanakan
pembedahan.
2. Dokter atau dokter

gigi yang akan melakukan
pembedahan minor
merencanakan asuhan
pembedahan berdasarkan
hasil kajian.
3. Dokter atau dokter gigi
yang akan melakukan
pembedahan minor
menjelaskan risiko,
manfaat, komplikasi
potensial, dan alterna f
kepada pasien/ keluarga
pasien.
4. Sebelum melakukan
ndakan harus
mendapatkan persetujuan
dari pasien/ keluarga
pasien.
5. Pembedahan
dilakukan berdasarkan
prosedur yang
ditetapkan.
pe
mb
eda Rekam medis.
han Pencatatan
laporan
.
operasi.Catata
n pada rekam
medis yang
membuk kan
Pel pelaksanaan
aks kajian
ana sebelum
an dilaukan
info pembedahan.
rm
ed SOP/SPO ndakan
con pembedahan.
sen
t.
SOP/SPO ndakan
Pel
pembedahan.
aks
ana
an
pe
mb
eda
han SOP/SPO
informed
.
consent.
SOP/SPO ndakan
pembedahan. 0
5
1
0
5
1
07. Status siologi

pembedah
rekam
gigi.Monitori
pasien dimonitor terus
an dan
medis.Pasien
ng status
menerus selama dan
dituliskan
, dokter,
siologis
segera setelah
dalam
dokter
pasien.SOP/S
T
e
n4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:944-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:94 05/08/2015
PO ndakan
pembedahan. 0
5
10
7:14:5705/08/2015 7:14:57

S
t
K
n1. Penyusunan dan
pelaksanaan layanan
mencakup aspek
penyuluhan kesehatan
pasien/keluarga pasien.
4. Dilakukan
penilaian
terhadap efek
vitas
penyampaian
informasi
kepada pasien/
keluarga
2. Pedoman/materi
pasien agar
penyuluhan kesehatan
mereka dapat
mencakup informasi
berperan ak f
mengenai penyakit,
dalam proses
penggunaan obat,
layanan dan
peralatan medik, aspek e memahami
ka di Puskesmas dan
konsekuensi
PHBS.
layanan yang
diberikan.Pasie
n, petugas
3. Tersedia metode dan pemberi
layanan,
media
rekam medis.
penyuluhan/pendidikan
kesehatan bagi pasien
dan keluarga dengan
memperha kan kondisi
sasaran/penerima
informasi (misal bagi
yang dak bisa
Pasien,
membaca).
petugas
pemberi
layanan,
rekam medis.
Pasien,
petugas
pemberi
layanan,
rekam medis.
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas95
terpenuhi= 80%
terpenuhi
Penilaian efek vitas

pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
Pasien, petugas
Hasil evaluasi
pemberi layanan, penyuluhan pada terhadap efek
pasien pada rekamvitas
rekam
medis.Pendidika medis.SOP/SPO
penyampaian
dan buk
n/ penyuluhan
informasi/edukasi
pelaksanaan
pada pasien,
pada pasien. 0
pendidikan/penyul 5
catatan
uhan pada pasien. 10
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada
rekam medis.
Materi
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien,
catatan
pendidikan/
penyuluhan
pada pasien
pada rekam
medis.
Metode
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien, catatan
pendidikan/
penyuluhan pada
pasien pada
rekam medis.
Panduan
penyuluhan pada 0
pasien.
5
10
Panduan
penyuluhan pada
pasien. Media
penyuluhan.
0
5
10
0
5
1
Kriteria: 7.9.1. Pilihan berbagai variasi makanan yang sesuai dengan status gizi pasien dan
konsisten dengan asuhan klinis tersedia secara reguler.
Pokok Pikiran: Kondisi kesehatan dan proses pemulihan pasien membutuhkan asupan
makanan dan nutrisi yang memadai, oleh karena itu
makanan perlu disediakan secra regular, sesuai dengan rencana asuhan, umur, budaya, dan
bila dimungkinkan pilihan menu makanan. Pasien berperan serta dalam perencanaan dan
seleksi makanan.
Pemesanan dan pemberian makanan atau nutrien yang lain hanya dilakukan oleh tenaga
kesehatan yang kompeten. Keluarga pasien dapat berpar sipasi dalam menyediakan makanan
bila sesuai dan konsisten dengan kajian kebutuhan pasien
dan rencana asuhan dengan sepengetahuan dari petugas kesehatan. Bila keluarga pasien
atau pihak lain menyediakan makanan pasien, mereka diberikan edukasi tentang makanan yang
dilarang/
kontra indikasi dengan kebutuhan dan rencana pelayanan, termasuk informasi tentang
interaksi obat dengan makanan
.STANDAR, KRITERIA, POKOK
terpenuhi=
PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% 80%
79 % terpenuhi sebagian < 20% dak
terpenuhi
n2. Sebelum makanan
diberikan pada pasien,
makanan telah dipesan
3. Pemesanan makanan
dan dicatat untuk semua didasarkan atas status gizi dan
pasien rawat inap.
kebutuhan pasien.Petugas gizi.
Pemesanan makanan untuk
pasien rawat inap.
SOP/SPO
pemesanan,
penyiapan,
distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat
inap. 0
5
10
0
5
1
04. Bila disediakan

variasi pilihan makanan,
maka makanan yang
diberikan konsisten
dengan kondisi dan
kebutuhan pasien.Pasien,
Petugas gizi.
Penyusunan
rencana asuhan
gizi pasien rawat
inap.SOP/SPO
pemesanan,
penyiapan,
distribusi dan
pemberian
makanan pada
pasien rawat
inap.
petugas gizi. Variasi pilihan
makanan. 0
5
10
5. Diberikan edukasi
pada keluarga tentang
pembatasan diet pasien,
bila keluarga ikut
1. Makanan atau nutrisi
yang sesuai untuk pasien
tersedia secara
reguler.Pasien, petugas
menyediakan
makanan bagi
pasien. Pasien,
keluarga,
pemberi
gizi.Ketersedi
aan
pemberian
pembatasan diet menyediakan

pasien.SOP/SPO makanan. 0
pemberian edukasi5
bila keluarga
10
distribusi dan
0
pemberian
5
makanan pada
10
pasien rawat inap.
petugas pemberi
nutrisi.Edukasi
pada keluarga
tentang
makanan secara
reguler.SOP/SPO
pemesanan,
penyiapan,
6Instrumen

terpenuhi=
80% terpenuhi
J
a
p
e
0Petugas gizi. Proses penyimpanan makanan dan bahan

makanan.
Pasien, petugas gizi. Distribusi

makanan, ketepatan waktu
distribusi makanan.
K
R
I
T
E
R
I
A
,
P
O
K
O
K
P
I
K
I
R
A
N
,
E
L
E
M
E
N
P
E
N
I
L
A
I
A
N
2
0
%
7
9
%

5
terpenuhiSOP/SPO penyimpanan
makanan dan bahan makanan
1
mencerminkan upaya mengurangi
0
risko terhadap kontaminasi dan
= 80% terpenuhi
pembusukan. 0
Elemen Penilaian Telusur DokumenDokumen Eksternal sebagai acuan
1. Makanan disiapkan
pembusukan.
dengan cara yang baku
0
mengurangi risiko
1
kontaminasi dan
3. Distribusi makanan secara
pembusukan.
tepat waktu, dan memenuhi
permintaan dan/atau kebutuhan
khusus.Petugas gizi. Proses
penyiapan dan distribusi
2. Makanan disimpan
makanan.SOP/SPO penyiapan
dengan cara yang baku makanan dan distribusi makanan
mengurangi risiko
mencerminkan upaya mengurangi
kontaminasi dan
risiko terhadap kontaminsasi dan
pembusukan.
0Kriteria :
7.9.3. Pasien yang berisiko nutrisi mendapat terapi gizi.**)
Pokok Pikiran: Pada asesmen awal, pasien ditapis untuk mengiden kasi adanya risiko nutrisi.
Ahli gizi melakukan kajian untuk mengiden kasi
adanya risiko nutrisi untuk disusun rencana terapi gizi. Tingkat kemajuan pasien dimonitor dan
dicatat dalam rekam medis. Dokter, perawat dan ahli gizi dan jika diperlukan keluarga pasien,
bekerjasama dalam merencanakan dan memberikan terapi gizi
.Pasien, ahli gizi. Pelaksanaan asuhan gizi pada pasien
acuan
dengan risiko nutrisi.Dokumen Eksternal sebagai
Pasien, dokter,
koordinasi dalam
perawat, ahli
pemberian nutrisi pada
gizi.Komunikasi dan pasien dengan risiko
E
l
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas97
nutrisi.SOP/SPO asuhan gizi. 0

5
10
3. Respons pasien
terhadap asuhan gizi
dimonitor. Dokter,
perawat, ahli
respons pasien
5
gizi.Pelaksana terhadap terapi gizi.
an monitoring 0
10
4
.
P
l
a
sDokter, perawat. Penanggung jawab
pemulangan pasien.
Dokter, perawat.
Pelaksanaan ndak lanjut
terhadap umpan balik
dari sarana rujukan yang
Dokter, perawat. Pelaksanaan pemulangan
pasien dan ndak lanjut sesuai dengan kriteria. merujuk balik.SK tentang
penetapan penanggung
jawab dalam
pemulangan pasien.
Kriteria pemulangan
pasien dan ndak lanjut.
Buk umpan balik dari

sarana kesehatan lain,
SOP/SPO ndak lanjut
dari sarana kesehatan
rujukan yang merujuk
balik. 0
5
10
0
5
10
0
5
1
Dokter,
pemulangan pasienpemulangan pasien5
pemulangan dan/ ndak
perawat.Pela
dan ndak
dan ndak lanjut 10
lanjut pasien. Pasien,
ksanaan
lanjut.SOP/SPO
pasien. 0
**) kriteria ini juga berlaku untuk Puskesmas yang menjalankan home-care pada pasien Pemulangan
yang memerlukan terapi gizi.
dan/ ndak
lanjut pasien
dilakukan
dengan
prosedur yang
tepat.
terpenuhi sebagian < 20% dak terpenuhi
Kriteria:=
Standar: 7.10.
80% terpenuhi
Pemulangan dan ndak
lanjut *)
2. Ada penanggung
*) untuk
Puskesmas
jawab dalam
dengan rawat
pelaksanaan proses
inap 0
5
lanjut tersebut.
1
3. Tersedia kriteria yang
digunakan untuk
menetapkan saat
lanjut pasien.
4. Dilakukan ndak lanjut
pada pasien yang dirujuk
kembali sesuai dengan
prosedur yang berlaku,
dan rekomendasi dari
sarana kesehatan rujukan
yang merujuk balik.

Pasien, dokter,
perawat.Pemberia
n informasi
tentang ndak
lanjut layanan
pada saat
pemulangan atau
rujukan.SOP/SPO
pemulangan
pasien dan ndak
lanjut pasien,
SOP/SPO
rujukan.Kriteria:
7.10.2. Pasien/
keluarga pasien
memperoleh
penjelasan yang
memadai tentang
ndak lanjut
layanan saat
pemulangan atau
saat
dirujuk
ke
sarana
kesehata
n yang
lain.
Pokok Pikiran:
Informasi yang
diberikan kepada
pasien/keluarga
pada saat
pemulangan atau
rujukan ke
fasilitas
kesehatan yang
lain diperlukan
agar
pasien/kelu
arga
memahami
ndak lanjut
yang perlu
dilakukan
untuk
mencapai
hasil
terpenuhi=
80% terpenuhi
pelayanan yang op
mal.
kor
Sasaran
Materi
Telusur
Dokumen
di
Puskesma
s
0
5
1
0Elemen
PenilaianTelu
sur DokumenDokumen Eksternal

sebagai acuan
1. Informasi yang
kesehatan yang lain.
dibutuhkan mengenai ndak
lanjut layanan diberikan
oleh petugas kepada
pada pemulangan atau jika
dilakukan rujukan ke sarana
2. Petugas mengetahui bahwa

informasi yang disampaikan
dipahami pasien/keluarga
pasien.Dokter, perawat. Cara
mengetahui bahwa informasi yang
diberikan dipahami. 0
5
1
POKOK PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20% 79 % terpenuhi
sebagian < 20%
dak
terpenuhiDokter,
perawat. Evaluasi
terhadap prosedur
penyampaian
informasi.SOP/SPO
evaluasi terhadap
prosedur
penyampaian
informasi, buk
evaluasi dan ndak
lanjut. 0
5
10
= 80% terpenuhi
Kriteria:
7.10.3. Pelaksanaan rujukan dilakukan atas dasar kebutuhan dan pilihan pasien
Pokok Pikiran: Jika pasien perlu dirujuk ke fasilitas kesehatan yang lain, wajib diupayakan
proses rujukan berjalan sesuai dengan kebutuhan
dan pilihan pasien agar pasien memperoleh kepas an mendapat pelayanan sesuai dengan
kebutuhan dan pilihan tersebut dengan konsekuensinya. Untuk itu perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelaksanaan rujukan
.Pasien, petugas pemberi
Eksternal sebagai
layanan.Dokumen
acuan
1. Dilakukan iden kasi
kebutuhan dan pilihan
pasien (misalnya
kebutuhan transportasi,
petugas kompeten yang
mendampingi,
sarana medis
dan keluarga
yang
menemani)
selama proses
rujukan.Proses
transportasi
rujukan.SOP/SPO
tranportasi
rujukan. 0
5
10
puskesmas99
2. Apabila tersedia
lebih dari satu sarana
yang dapat menyediakan
pelayanan rujukan
tersebut, pasien diberi
informasi yang memadai
3. Kriteria rujukan
dilakukan sesuai
dengan SOP/SPO
rujukan.
dan diberi
kesempatan
untuk memilih
sarana
pelayanan
yang
4.
Dilakukan
persetujuan
rujukan dari
pasien/keluar
ga
pasien.Pasien
, dokter,
perawat.
diinginkan.Pasien, peluang bagi pasien dan keluarga

petugas pemberi untuk memilih tujuan
layanan.Pemberianrujukan.SOP/SPO rujukan. 0
informasi tentang 5
alterna f sarana
10
tujuan rujukan,
Pasien, pemberi
layanan, rekam
medis.Pelaksanaa
n rujukan sesuai
kriteria rujukan.
0
5
10
Pelaksanaan
persetujuan
rujukan.SOP/SPO
rujukan, kriteria
pasien yang
perlu/harus
dirujuk.
0
5
1
SOP/SPO rujukan,
form persetujuan
rujukan.
0
00Instrumen
Akreditasi
puskesmas
Bab VIII. Manajemen

Penunjang Layanan Klinis
Pelayanan Laboratorium
S
td
a
8
.
P
k
e
STANDAR,
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20%
- 79% terpenuhi
sebagian < 20%
dak terpenuhi=
80% terpenuhi
0KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN

PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi
sebagian < 20% dak terpenuhi=
80% terpenuhi
Kriteria:
8.1.2. Terdapat kebijakan dan prosedur spesi k untuk se ap jenis pemeriksaan laboratorium
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan pelayanan laboratorium dapat menghasilkan hasil
pemeriksaan yang tepat, maka perlu ditetapkan kebijakan
dan prosedur pelayanan laboratorium mulai dari permintaan, penerimaaan, pengambilan dan
penyimpanan spesimen, pengelolaan reagen pelaksanaan pemeriksaan, penyampaian hasil
pemeriksaan kepada pihak yang membutuhkan, serta pengelolaan limbah medis dan bahan
berbahaya dan beracun (B3)
.
etensi.
I
Petugas
laboratoriu
m.Jam
buka
pelayanan,
ketersediaa
n
pelayanan,
pelayanan
laboratoriu
m oleh
petugas
yang
kompeten.
Peme
nuha
n
persy
arata
n
komp

7:14:57
Pelaksanaan
interpretasi
hasil
pemeriksaan
laboratorium.Pol
a ketenagaan,
persyaratan
kompetensi,
ketentuan jam
buka
pelayanan.
Persyaratan
kompetensi
analis/petugas
laboratorium.
Persyaratan
kompetensi
petugas yang
melakukan
interpretasi hasil
pemeriksaan
laboratorium. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
10
Sec3:1014-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:101 05/08/2015 7:14:5705/08/2015
E
l
S
O
7:14:58
11. Dilakukan
medis
pemantauan dan ndak apakah
lanjut terhadap
sesuai
pengelolaan limbah
dengan
menetapkan waktu
yang diharapkan
untuk laporan hasil
pemeriksaan.
2. Ketepatan waktu
melaporkan hasil
pemeriksaan yang
urgen/ gawat darurat
diukur.
3. Hasil
laboratoriu
m
dilaporkan
dalam
kerangka
waktu guna
memenuhi
kebutuhan
pasien.Pasi
en, dokter,
perawat,
petugas
laboratoriu
m.
Pasien, dokter,
perawat,
Petugas
laboratorium
terpenuhi
prosedur.P
etugas
laboratoriu
m.Pelaksa
naan
prosedur.SOP/SPO
pengelolaan
limbah. 0
5
10
Ketepatan waktu
penyampaian hasil Hasil
pemeriksaan
pemantauan
laboratorium.SOP/S pelaporan
hasil
Pasien, dokter, PO pemantauan
waktu penyampaian pemeriksaan
perawat,
hasil pemeriksaan laboratorium
Petugas
laboratorium.Pe laboratorium untuk . 0
pasien urgen/ gawat 5
mantauan
darurat. Hasil
10
pelaksanaan
pelaporan hasil pemantauan.
pemeriksaan
laboratorium
untuk pasien
urgen/gawat
0
darurat.
5
10
= 80% terpenuhi
5
1
0Kriteria:
8.1.4. Ada prosedur melaporkan hasil tes diagnos k yang kri s
Pokok Pikiran: Pelaporan dari tes diagnos k yang kri s adalah bagian dari pokok persoalan
keselamatan pasien. Hasil tes yang secara signi kan
di luar batas nilai normal dapat memberi indikasi risiko nggi atau kondisi yang mengancam
kehidupan pasien. Sangat pen ng bagi Puskesmas untuk mengembangkan suatu sistem
pelaporan formal yang jelas menggambarkan bagaimana prak si kesehatan mewaspadai
hasil kri s dari tes diagnos k dan bagaimana staf mendokumentasikan komunikasi ini.
Proses ini dikembangkan untuk pengelolaan hasil kri s dari tes diagnos k untuk menyediakan
pedoman bagi para prak si untuk meminta dan menerima hasil tes pada keadaan gawat
darurat. Prosedur ini melipu juga penetapan tes kri s dan ambang nilai kri s bagi se ap pe tes,
oleh siapa dan kepada siapa hasil tes kri s harus dilaporkan, dan menetapkan metode
monitoring yang memenuhi ketentuan
.Instrumen
Akreditasi
puskesmas103
E
l
.3. Prosedur
tersebut
menetapkan oleh
siapa dan kepada
siapa hasil yang kri
s dari pemeriksaan
diagnos k
harus
dilaporkan.
Dokter,
perawat,
petugas
4. Prosedur
tersebut menetapkan
apa yang dicatat di
dalam rekam medis pasien.

Rekam medis. Pencatatan hasil
laboratorium yang kri s. 0
laboratorium.P
elaksanaan
prosedur:
siapa dan
kepada siapa
hasil
pemeriksaan kri s
dilaporkan.SOP/SP
O pelaporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
yang kri s, rekam
5
medis. 0
5
10
10
Kriteria: 8.1.5. Reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan sehari-hari selalu tersedia
dan dievaluasi untuk memas kan akurasi dan
pr
esisi
hasil.
Pokok
Pikiran
:
Reagensia dan bahan-bahan lain yang selalu harus ada untuk pelayanan laboratorium bagi
pasien harus diiden kasi dan ditetapkan. Suatu proses yang efek f untuk pemesanan atau
menjamin ketersediaan reagensia esensial dan bahan lain yang diperlukan. Semua reagensia
disimpan dan didistribusikan sesuai prosedur yang ditetapkan. Evaluasi periodik semua reagensia
untuk memas kan akurasi dan presisi hasil pemeriksaan. Pedoman tertulis memas kan pemberian
label yang lengkap dan akurat untuk reagensia dan larutan yang digunakan.
Elemen Penilaian Telusur DokumenDokumen Eksternal sebagai Skor Sasaran
Materi Telusur Dokumen di Puskesmas
acuan 1. Ditetapkan reagensia
esensial dan bahan
tersedia. SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang
lain yang harus
harus tersedia.
2. Reagensia
esensial dan bahan
lain tersedia, dan ada
proses untuk
menyatakan jika
reagen
dak
tersedia.Pe
tugas
laboratoriu

7:14:58
m.Ketersediaa
n reagensia,
bu er stock
reagen di
laboratorium.
SK tentang
melakukan order). 0
menyatakan kapan
5
reagensia dak
10
tersedia (batas Instrumen Akreditasi
puskesma
bu er stock untuk
ng pelaksanaan
5
prosedur
10
penyampaian hasil
laboratorium yang kri
s.SOP/SPO
KRITERIA,
monitoring, hasil
POKOK PIKIRAN,
monitoring, ndak
ELEMEN
lanjut monitoring,
PENILAIAN 20% rapat-rapat
mengenai
= 80% terpenuhi
79% terpenuhi monitoring
0
sebagian < 20% pelaksanaan
5
dak
pelayanan
1
terpenuhiMonitorilaboratorium. 0
3. Semua reagensia
4.
disimpan dan
Tersedia
didistribusi sesuai
pedoman dari produsenpedoman
tertulis
atau instruksi
yang
penyimpanan dan
dilaksanaka
distribusi yang ada
n untuk
pada kemasan.
mengevalu
asi semua
reagensia
agar
memberika
n hasil
yang akurat
dan
presisi.Petu
gas
laboratoriu
m.
05. Semua
akurat.Pe
reagensia dan larutan tugas
diberi label secara
laboratori
lengkap dan
um.Pelak
Petugas
laboratorium.Pe
nyimpanan dan
distribusi
reagensia.
Pelaksanaan
panduan.SOP/S
PO
penyimpanan
dan distribusi
reagensia.
Panduan tertulis
untuk evaluasi
reagensi, buk
evaluasi dan ndak
lanjut. 0
5
10
0
5
1
sanaan
5
SOP/SPO
10
pelabelan.SOP/S
PO pelabelan. 0
Kriteria:
8.1.6. Ditetapkan nilai normal dan rentang nilai yang digunakan untuk interpretasi dan pelaporan
hasil laboratorium
Pokok Pikiran:
Sesuai dengan peralatan dan prosedur yang dilaksanakan di laboratorium,
perlu ditetapkan nilai/rentang nilai rujukan normal
untuk se ap tes yang dilaksanakan. Rentang nilai harus tercantum dalam catatan klinis,
sebagai bagian dari laporan atau dalam dokumen terpisah dengan da ar yang baru dari nilainilai yang ditetapkan kepala laboratorium. Rentang nilai harus dilengkapi bila pemeriksaan
dilaksanakan laboratorium luar. Rujukan nilai ini disesuaikan harus dievaluasi dan direvisi
apabila metode pemeriksaan berubah.
Elemen
Penilaian
Telusurdi
DokumenDokumen
Eksternal sebagai Skor Sasaran
Materi Telusur
Dokumen
Puskesmas
acuan 1. Kepala Puskesmas
menetapkan
pemeriksaan yang dilaksanakan. SK rentang nilai
nilai/rentang nilai
yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan
rujukan untuk se ap laboratorium.5
10
2. Rentang nilai
rujukan ini harus
disertakan dalam
catatan klinis pada
waktu hasil
pemeriksaan
dilaporkan.
4. Rentang
nilai
dievaluasi
dan direvisi
berkala
seperlunya.
Dokter,
3. Pemeriksaan yang perawat,
dilakukan oleh
petugas
laboratorium luar
laboratorium
harus mencantumkan .
rentang nilai.
Dokter,
perawat,
petugas
laboratorium.
Dokter, petugas
laboratorium.Lapor
an hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium
luar.
Pelaksanaan
evaluasi terhadap
rentang nilai.Form
laporan hasil
pemeriksaan
laboratorium.
Form laporan
hasil
pemeriksaan
laboratorium.
SOP/SPO evaluasi
lanjut. 0
terhadap rentang nilai,
hasil evaluasi dan ndak
0
5
10
0
5
1
0
5
1

7:14:58
2. Dilakukan kalibrasi pihak yang

atau validasi
kompeten
instrumen/alat ukur
sesuai
tepat waktu dan oleh prosedur.
prosedur
pengendalian mutu
pelayanan
laboratorium.Petug
as
laboratorium.Pelaks
anaan SOP/SPO
pengendalian
mutu.SK dan
SOP/SPO
pengendalian mutu
laboratorium.Kriter
ia:
8.1.7. Pengendalian
mutu dilakukan, di
ndaklanju dan
didokumentasi
untuk se ap
pemeriksaan
laboratorium
Pokok Pikiran:
Untuk menjamin
mutu pelayanan
laboratorium maka
perlu dilakukan
upaya
pengendalian mutu
internal maupun
eksternal di
Puskesmas.
Pengendalian
mutu dilakukan
sesuai dengan
jenis dan
ketersediaan
peralatan
laboratorium
yang digunakan
dan sesuai
dengan
peraturan
perundangan
yang berlaku.
Elem
en
Penil
aian
Telus
ur
Doku
menD
okum
en
Ekste
rnal
seba
gai
Skor
Sasar
an
Mate
ri
Telus
ur
Doku
men
di
Pusk
esma
s
Petugas
validasi.SOP/SPO
laboratorium.Pelakalibrasi dan
ksanaan kalibrasivalidasi
dan
instrumen. 0
5
10
terpenuhi= 80%
terpenuhi
acuan 1.
Tersedia
kebijakan dan 0
5
1
03. Terdapat buk

atau validasi, dan masih berlaku. Buk -buk
dokumentasi
pelaksanaan kalibrasi atau validasi. 0
dilakukannya kalibrasi 5
10
5. Dilakukan
pemantapan mutu
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium oleh pihak yang kompeten.

SK tentang PME, Hasil PME. 0
5
10
6. Terdapat
mekanisme rujukan
spesimen dan pasien
bila pemeriksaan
laboratorium dak
dilakukan
di
Puskesmas,
dan
Puskesmas
7. Terdapat buk
internal
dokumentasi
dan
dilakukannya
eksternal.P
pemantapan mutu
etugas
4. Apabila ditemukan perbaikan.P
penyimpangan
etugas
dilakukan ndakan
laboratoriu
memas kan bahwa pelayanan

tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan
pasien.Petugas
laboratorium.Pelaksanaan
rujukan. SOP/SPO
rujukan
laboratorium. 0
5
10
laboratorium.Pelapelaksanaan PMI
ksanaan PMI dan dan PME. 0
PME.SOP/SPO PMI5
dan PME, buk
10
m.Pelaksa
SOP/SPO perbaikan, 5
naan
buk pelaksanaan 10
perbaikan.
perbaikan. 0
06Instrumen

Petugas
laboratorium.
Petugas
laboratorium.Pela
poran kegiatan
program
keselamatan.
Kepala Puskesmas,
petugas
laboratorium.
Proses Penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
manajemen risiko
laboratorium, buk
pelaksanaan
manajemen risiko:
iden kasi risiko,
analisis, dan ndak
lanjut
risiko.Kriteria:
8.1.8. Program
keselamatan
(safety)
direncanakan,
dilaksanakan, dan
didokumentasikan
prosedur dan prak k n

keamanan kerja. o
Pendidikan (in
service educa on)
untuk prosedurprosedur baru dan
pengenalan bahan
berbahaya yang baru
dikenali/
diperoleh,
maupun
peralatan
yang baru.
Elemen
Pokok Pikiran:
Penilaian
Ada program
Telusur
keamanan yang ak f
DokumenDoku
di laboratorium
men Eksternal
dengan ngkatan
sebagai Skor
sesuai dengan risiko
Sasaran
dan kemungkinan
Materi Telusur
bahaya dalam
Dokumen di
laboratorium.
Puskesmas
Program ini
mengatur prak k cuan 1. Terdapat
keamanan dan
program Pelaksanaan
langkah-langkah program
pencegahan bagi keselamatan/
staf
keamanan
laboratorium,
laboratorium.Kerangk
staf lain dan
a acuan program
pasien apabila
keselamatan/keaman
berada di
an laboratorium, buk
laboratorium.
pelaksanaan
Program
program. 0
laboratorium ini 5
merupakan
10
program yang
terintegrasi
dengan program
keselamatan di
Puskesmas.
Program
keselamatan di
Keran
laboratorium
gka
termasuk : o
acua
Kebijakan dan
n
prosedur tertulis
progr
yang mendukung
am
pemenuhan standar
kesel
dan peraturan. o
amat
Kebijakan dan
an/
prosedur tertulis
keam
untuk penanganan
anan
dan pembuangan
labor
bahan infeksius dan
atori
berbahaya. o
um,
Tersedianya
dan
peralatan
Pand
keamanan sesuai
uan
prak k di
Progr
laboratorium dan
am
untuk bahaya yang
Kesel
dihadapi. o
amat
Orientasi bagi
an
semua staf
Pasie
laboratorium untuk
mas.
0
5
1
10
10
0keselamatan/keaman
5. Dilakukan iden kasi, analisis dan ndak lanjut risiko keselamatan di
an laboratorium yang
laboratorium.Petugas laboratorium.
mengatur risiko
0
5
1
keselamatan yang
potensial di
laboratorium dan di
area lain yang
mendapat pelayanan
laboratorium.
2. Program ini adalah
bagian dari program
keselamatan di
Puskesmas.
3. Petugas
laboratorium
melaporkan kegiatan
pelaksanaan program
keselamatan kepada
pengelola program
keselamatan di
Puskesmas sekurangkurangnya setahun
sekali dan bila terjadi
insiden keselamatan.
4. Terdapat kebijakan
dan prosedur tertulis
tentang penanganan
dan pembuangan
bahan berbahaya.
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas107
6. Staf laboratorium
diberikan orientasi
untuk prosedur dan
prak k
keselamatan/keamana
n kerja.
7. Staf
laboratori
um
mendapat
pela han/
pendidika
n untuk
prosedur
baru dan
pengguna
an bahan
berbahaya
yang baru,
maupun
peralatan
yang
baru.Petug
as
laboratori
um.
Petugas
laboratorium
.Pelaksanaan
orientasi.
SOP/SPO pela han

dan pendidikan
untuk prosedur
baru, bahan
Pelaksanaan
pendidikan dan pela berbahaya,
peralatan baru, buk
han.SOP/SPO
orientasi prosedur pelaksanaan
pendidikan dan
dan prak k
pela han. 0
keselamatan/
keamanan kerja, buk5
10
pelaksanaan
program orientasi. 0
5
1
0
P
K
P
p
e
E
.4. Ada kebijakan
dan prosedur yang
menjamin
ketersediaan obatobat yang seharusnya
ada.
5. Tersedia
pelayanan
obatobatan
selama tujuh
hari dalam
seminggu dan
24 jam pada
Puskesmas
1
7:14:58
yang memberikanketersediaan obat di

pelayanan gawat Puskesmas.SK dan SK tentang
pelayanan obat
darurat. Kepala SOP/SPO tentang
24 jam. 0
Puskesmas,
penyediaan obat
5
penanggung
yang menjamin
jawab farmasi, ketersediaan obat. 10
0
pelaksana.Bagaim
5
ana menjamin
1
puskesma
6. Tersedia da
ar formularium
obat Puskesmas. Formularium obat. 0

5
dan ndak lanjut
8. Dilakukan evaluasi dan
ketersediaan obat
dibandingkan dengan ndak lanjut kesesuaian
peresepan dengan
formularium.
formularium.Petugas farmasi.
Pelaksanaan evaluasi
ketersediaan obat.
0petugas yang berhak

5.
Terdapat prosedur untuk
memberikan resep.
menjaga dak terjadinya
2. Terdapat ketentuanpemberian obat yang
kedaluwarsa kepada
petugas yang
pasien.Petugas farmasi.
menyediakan obat
Pelaksanaan kebijakan.
dengan persyaratan
yang jelas.
3. Apabila
persyaratan petugas
yang diberi
kewenangan dalam
penyediaan obat dak
dapat dipenuhi,
petugas tersebut
mendapat pela han
khusus.
4. Tersedia
kebijakan dan proses
peresepan,
pemesanan, dan
pengelolaan obat.
Petugas farmasi.
Petugas farmasi.
Petugas farmasi. Pelaksanaan

SOP/ SPO.
10
SOP/SPO evaluasi
kesesuaian
peresepan dengan
formularium, hasil
Petugas farmasi.
Pelaksanaan evaluasievaluasi dan ndak
lanjut. 0
kesesuaian
peresepan dengan 5
formularium.SOP/SPO10
evaluasi ketersediaan0
5
obat terhadap
formularium, hasil 1
evaluasi dan ndak
lanjut.
S
terjadinya pemberian
obat kedaluwarsa,
pelaksanaan FIFO dan
FEFO, Kartu
stok/kendali.Kriteria:
8.2.2. Peresepan,
pemesanan dan
pengelolaan obat
dipandu kebijakan dan
prosedur yang efek f
terutama obat-obat
psikotropika sesuai dengan
peraturan perundangan yang
berlaku.
Elemen Penilaian
Telusur
DokumenDokumen
Eksternal sebagai
Skor Sasaran Materi
Telusur Dokumen di
Pokok Pikiran:
Puskesmas
Pemberian obat untuk acuan 1. Terdapat
mengoba seorang
ketentuan
pasien membutuhkan
pengetahuan dan
pengalaman yang
spesi k. Puskesmas
bertanggung jawab
untuk mengiden
kasi petugas dengan
pengetahuan dan
pengalaman sesuai
persyaratan dan
yang juga diizinkan
berdasarkan lisensi,
ser kasi, undangundang atau
peraturan untuk
pemberian obat.
Dalam situasi
emergensi, perlu
diiden kasi
petugas tambahan
yang diizinkan untuk
memberikan obat.
Untuk menjamin
agar obat tersedia
dengan cukup dan
dalam kondisi baik,
dak rusak, dan dak
kedaluwarsa, maka
perlu ditetapkan dan
diterapkan kebijakan
pengelolaan obat
mulai dari proses
analisis kebutuhan,
pemesanan,
pengadaan,
pendistribusian,
pelayanan
peresepan,
pencatatan dan
pelaporan.
Untuk Puskesmas
rawat inap penggunaan
obat oleh
pasien/pengobatan
sendiri, baik yang
dibawa ke Puskesmas
atau yang diresepkan
atau dipesan di
Puskesmas, diketahui
dan dicatat dalam
status pasien. Harus
dilaksanakan
pengawasan
penggunaan obat,

7:14:58
10
6. Dilakukan
pengawasan terhadap
penggunaan dan
pengelolaan obat oleh
Dinas Kesehatan
Kabupaten/Kota
secara teratur.
08. Ada kebijakan

dan prosedur
penggunaan obatobatan pasien rawat
inap, yang dibawa
7. Terdapat ketentuan siapa

yang berhak menuliskan resep
untuk obat-obat tertentu (misal
psikotropika dan narko ka).
Petugas farmasi. Pelaksanaan
pengawasan oleh Dinas
Kesehatan Kabupaten/Kota.
sendiri oleh
pasien/
keluarga
pasien.
Dokter,
petugas
farmasi.Pelak
sanaan
kebijakan
dan SOP/
9. Penggunaan obat- dan dikendalikan secara

obatan
ketat.Petugas farmasi.
psikotropika/narko ka Pelaksanaan kebijakan dan SOP/
dan obat-obatan lain SPO.SOP/SPO pengawasan dan
yang berbahaya diawasipengendalian penggunaan
K
rp
e
E
0Pasien, petugas
farmasi.SOP/SPO
pemberian obat
kepada pasien
dan
pelabelan.KRITE
RIA, POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20%
- 79% terpenuhi
sebagian < 20%
dak
terpenuhiPetugas
farmasi.
Pelaksanaan SOP/
SPO.
Petugas farmasi.
Pelaksanaan
kebijakan dan SOP/
SPO.Buk
pelaksanaan
pengawasan.
SPO.SK dan
SOP/SPO
penggunaan
obat yang
dibawa sendiri
psikotropika dan
narko ka.Pedoman
penggunaan
psikotropika dan
narko ka.0
SK dan SOP/SPO
peresepan
psikotropika dan
narko ka. 0
5
10
0
5
1
oleh
pasien/keluarga.
0
5
10
5
10
02. Penyimpanan
dilakukan sesuai
dengan persyaratan.
3.
0
Pemberian obat
kepada pasien disertai dengan

4
label obat yang jelas (mencakup
nama, dosis, cara pemakaian obat0
dan frekuensi penggunaannya).
10Instrumen
Akreditasi
puskesmas
5. Petugas
Pasien,
memberikan penjelasan6.
petugas
tentang kemungkinan Petugas
menjelaska
farmasi
terjadi efek samping
n
petunjuk
(lakukan juga
Pelaksanaan SOP/
obat atau efek yang
tentang
observasi
SPO.SOP/SPO
dak diharapkan.
penyimpan
dalam
pemberian
an obat di
pemberian
informasi tentang
rumah.
informasi).Pela efek samping obat
Pasien,
ksanaan SOP/
atau efek yang
petugas
SPO.
dak diharapkan.
farmasi
(lakukan
juga
observasi
dalam
pemberian
informasi).
07. Tersedia
penanganan obat yang kedaluwarsa/ rusak. SK
kebijakan dan
dan SOP/SPO penanganan obat kedaluwarsa/
prosedur
rusak. 0
5
8. Obat
kedaluwarsa/rusak
dikelola sesuai
kebijakan dan
pelaporan efek
samping obat.
prosedur.Petugas farmasi.
Pelaksanaan SOP/ SPO.SK dan
SOP/SPO penanganan obat
kedaluwarsa/ rusak. 0
3. Tersedia
kebijakan
dan
2. Efek samping obat prosedur
didokumentasikan
untuk
dalam rekam medis.
mencatat,
memantau,
dan
melaporkan
bila terjadi
efek
samping
penggunaan
obat dan
KTD,
5
10
t
e
h
a
E
a
c
SOP/SPO tentang
petunjuk
penyimpanan obat
di rumah. 0
5
10
0
5
1
10
Pel
anaan SOP/
aks
SPO. 0
04. Kejadian efek samping obat dan
KTD di ndaklanju dan
didokumentasikan.Pelaksanaan ndak
5
lanjut, pencatatan kejadian efek
samping obat, KTD dan ndak
lanjut.
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas111
Kriteria:
8.2.5. Kesalahan obat (medica on errors) dilaporkan melalui proses dan dalam kerangka waktu
yang ditetapkan oleh Puskesmas
Pokok Pikiran:
Puskesmas mempunyai proses untuk mengiden kasi dan melaporkan
kesalahan obat dan near miss-Kejadian Nyaris Cedera
(KNC). Proses termasuk mende nisikan suatu kesalahan obat dan KNC, menggunakan format
pelaporan yang ditentukan serta mengedukasi staf tentang proses dan pen ngnya pelaporan.
De nisi-de nisi dan proses-proses dikembangkan melalui proses kerjasama yang
mengikutsertakan semua yang terlibat di berbagai langkah dalam manajemen obat. Proses
pelaporan adalah bagian dari program mutu dan program keselamatan pasien di Puskesmas.
Perbaikan dalam proses pengobatan dan pela han staf digunakan untuk mencegah kesalahan
di kemudian hari.
acuan 1. Terdapat prosedur untuk
mengiden kasi dan
pemberian obat dan KNC. SOP/SPO iden kasi dan pelaporan
melaporkan kesalahan kesalahan pemberian obat dan KNC.
2. Kesalahan
pemberian obat dan
KNC dilaporkan tepat
waktu menggunakan
3. Ditetapkan
petugas kesehatan
yang bertanggung
jawab mengambil
ndakan untuk
pelaporan diiden
kasi.
prosedur baku.Petugas farmasi. kesalahan

10
Pelaksanaan pelaporan kesalahan pemberian obat dan
pemberian obat dan KNC sesuai KNC. 0
waktu yang ditentukan.Laporan 5
4. Informasi
pelaporan
kesalahan
pemberian obat Penanggung
dan KNC
jawab farmasi,
digunakan
petugas
untuk
farmasi.Penangg
memperbaiki
ung jawab untuk
proses
mengambil
pengelolaan
ndak lanjut
dan pelayanan terhadap
obat.Penanggun pelaporan.
g jawab
farmasi,
petugas
farmasi.
Pemanfaatan
pelaporan untuk
perbaikan.SK
Penanggung
jawab ndak
lanjut
pelaporan.
Laporan dan
buk
perbaikan. 0
5
10
0
5
10
= 80% terpenuhi
Kriteria:
8.2.6. Obat-obatan emergensi tersedia, dimonitor dan aman bilamana disimpan di luar farmasi.
Pokok Pikiran:
Bila terjadi kegawatdaruratan pasien, akses cepat terhadap obat emergensi
yang tepat adalah sangat pen ng. Perlu ditetapkan
lokasi penyimpanan obat emergensi di tempat pelayanan dan obat-obat emergensi yang
harus disuplai ke lokasi tersebut. Untuk memas kan akses ke obat emergensi bilamana
diperlukan, perlu tersedia prosedur untuk mencegah penyalahgunaan, pencurian atau
kehilangan terhadap obat dimaksud. Prosedur ini memas kan bahwa obat digan bilamana
digunakan, rusak atau kedaluwarsa. Keseimbangan antara akses, kesiapan, dan keamanan
dari tempat penyimpanan obat emergensi perlu dipenuhi.

terpenuhi
KRITERIA,
POKOK
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN 20%
- 79% terpenuhi
sebagian < 20%
dak terpenuhi
112= 80% terpenuhi

0
5
7:14:58
1
p
a
2
sacuan 1. Pelayanan radiodiagnos k Petugas radiodiagnos k.Pelaksanaan kebijakan

dan SOP/ SPO.SK dan SOP/SPO tentang jenis dan pelaksanaan pelayanan radiodiagnos
k.Peraturan perundangan tentang pelayanan radiodiagnos k.0
5

7:14:58
10
keamanan radiasi
2. Program keamanan merupakan bagian dari program keselamatan di
yang mengatur risiko
Puskesmas, dan wajib dilaporkan sekurangkurangnya sekali setahun atau
keamanan dan an
bila ada kejadian.Petugas radiodiagnos k.
sipasi bahaya yang
0
5
10 Kerangka
bisa terjadi di dalam
acuan program dan dokumen program keselamatan di Puskesmas
atau di luar unit
kerja.
.3. Kebijakan dan
SOP/SPO
6. Petugas
prosedur tertulis yang
program
pemberi
mengatur dan
orientasi,
pelayanan
Pelaksanaan program
memenuhi standar
pelaksanaa
radiodiagnos k
evaluasi.Kebijakan
terkait, undangn program
diberi orientasi
dan SOP/SPO tentang
undang dan peraturan
orientasi,
tentang
pemenuhan standar
yang berlaku.
evaluasi
prosedur dan
dan peraturan
Petugas
dan ndak
prak k
perundangan
4. Kebijakan dan
radiodiagnos
lanjut
keselamatan.
penggunaan
prosedur tertulis yang
k.Pelaksanaan
program
peralatan
mengatur penanganan Kepala
kebijakan dan
evaluasi.
Puskesmas,
radiodiagnos k.
dan pembuangan
SOP/ SPO.
Buk
penanggung
bahan infeksius dan
pelaksanaa
jawab
berbahaya.
n, evaluasi
SK
dan
SOP/SPO
pelayanan
dan ndak
penangan
dan
5. Risiko keamanan radiodiagnos k.
lanjut.Perat
pembuangan
bahan
radiasi yang diiden
Pelaksanaan
uran
infeksius dan
kasi diimbangi dengan
kebijakan dan
perundang
berbahaya.
prosedur atau peralatan
SOP/ SPO.
an tentang
Kepala
khusus untuk
pelayanan
Puskesmas,
mengurangi risiko
radiodiagn
SOP/SPO
manajemen
penanggung
(seper apron mah,
os k.0
risiko
pelayanan
jawab
Pelaksanaan
badge radiasi dan yang
5
radiodiagnos
k,
pelayanan
manajemen
sejenis).
1
SOP/SPO
radiodiagnos k. risiko, dan
penggunaan
penggunaan
peralatan khusus
peralatan
Petugas
untuk mengurangi
khusus untuk
radiodiagnos
risiko radiasi.
mengurangi
k.
risiko.
terpenuhi
cuan 1.
5
Terdapat program 0
10
0
7. Petugas pemberi Petugas

pelayanan radiodiagnosradiodiagnos
k mendapat pendidikan k.Pelaksanaa
untuk prosedur baru dan
n program
bahan berbahaya.
pendidikan
jika ada proseduruntuk prosedur baru lanjut. 0

baru ataupun
dan bahan
5
bahan
berbahaya, buk
10
berbahaya.SOP/Spelaksanaan,
PO pendidikan evaluasi, dan ndak
Kriteria: 8.3.3. Staf yang kompeten dengan pengalaman memadai, melaksanakan

pemeriksaan radiodiagnos k menginterpretasi hasil, dan
melaporkan hasil
pemeriksaan. Pokok
Pikiran:
Pimpinan Puskesmas menetapkan petugas pemberi pelayanan radiodiagnos k yang
melaksanakan pemeriksaan diagnos k, siapa yang kompeten menginterpretasi hasil atau
memveri kasi dan membuat laporan hasil.
Petugas tersebut mendapat la han yang baik dan memadai, berpengalaman, dan
keterampilan yang memadai.
acuan 1. Ditetapkan petugas yang
melakukan
SK penanggung jawab dan petugas pemeriksaan radiodiagnos k.
pemeriksaan diagnos k.
2. Tersedia petugas
yang kompeten dan
pengalaman yang
memadai
melaksanakan
pemeriksaan
radiodiagnos k.
5. Tersedia
staf dalam
jumlah yang
adekuat
untuk
memenuhi
kebutuhan
pasien.
3. Petugas yang
Penanggung
kompeten dan
jawab
pengalaman yang
farmasi,
memadai
menginterpretasi hasil petugas
radiodiagnos
pemeriksaan.
k.
4. Petugas yang
kompeten yang
memadai, memveri
kasi dan membuat
laporan hasil
pemeriksaan.
Petugas
radiodiagnos
k.
Petugas
radiodiagnos
k.
Penanggung
jawab
radiodiagnos
k.Kesesuaian
dengan
persyaratan.
Pelaksana
an
kebijakan.
Pelaksana
an
kebijakan.
Pemenuhan pola
ketenagaan dan
ndak lanjut.SK
tentang
persyaratan
penanggung
jawab dan
petugas
pemeriksaan
radiodiagnos k,
pola ketenagaan,
pro l pegawai
dan kesesuaian
dengan
persyaratan.
SK tentang
ketentuan
petugas yang
menginterpretasi
hasil
pemeriksaan
radiodiagnos k.
SK tentang
ketentuan
petugas yang
memveri kasi
dan membuat
laporan hasil
pemeriksaan
radiodiagnos k.
Pola ketenagaan,
pemenuhan
terhadap pola
ketenagaan, ndak
lanjut jika dak
sesuai. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
10
= 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.4. Hasil pemeriksaan radiologi tersedia tepat waktu sesuai ketentuan yang ditetapkan.
Pokok Pikiran: Jangka waktu pelaporan hasil pemeriksaan radiologi diagnos k perlu
ditetapkan. Hasil yang dilaporkan dalam kerangka waktu
didasarkan pada kebutuhan pasien, pelayanan yang ditawarkan, dan kebutuhan pemberi
pelayanan klinis. Kebutuhan tes untuk pelayanan gawat darurat, pemeriksaan di luar jam
kerja serta akhir minggu termasuk dalam ketentuan ini.
Hasil pemeriksaan radiologi yang cito untuk pasien gawat darurat harus diberi perha an
khusus dalam proses pengukuran mutu. Hasil pemeriksaan radiodiagnos k yang dilaksanakan
dengan kontrak pelayanan oleh pihak di luar Puskesmas dilaporkan sesuai dengan kebijakan
atau ketentuan dalam kontrak
.
10
I

7:14:58
11
02. Ketepatan
waktu pelaporan
hasil
pemeriksaan
diukur, dimonitor,
dan di
ndaklanju
.Penanggung
jawab
radiodiagnos
3. Hasil pemeriksaan untuk

radiologi dilaporkan
memenuhi
dalam kerangka waktu kebutuhan
pemeliharaan peralatan
radiologi dan
dilaksanakan.
2. Program termasuk
inventarisasi peralatan.
3. Program termasuk
inspeksi dan tes ng
peralatan.
4. Program termasuk
kalibrasi dan perawatan
peralatan.
k.Monitoring
ketepatan
waktu.SOP/SPO
monitoring
ketepatan
waktu, hasil
monitoring, dan
ndak lanjut
monitoring. 0
5
10
pasien. Petugas waktu penyampaian laporan hasil

radiodiagnos
pemeriksaan radiodiagnos k. 0
k.Ketepatan
5
10
5. Program
termasuk
monitoring dan
ndak lanjut.
Penanggung
jawab, petugas
radiodiagnos k.
Penanggung
jawab, petugas
radiodiagnos k.
Penanggung
jawab, petugas
radiodiagnos k.
Penanggung
jawab, petugas
radiodiagnos k.
a
cuan 1. Ada
program
Kerangka acuan
atau panduan
program
pemeliharan
peralatan
radiologi.
Panduan program, da ar
inventaris.
Panduan program, jadwal
inspeksi dan tes ng, buk
inspeksi dan tes ng.
Panduan kalibrasi dan
perawatan peralatan,
buk kalibrasi dan
perawatan.
Panduan monitoring dan
ndak lanjut, buk
monitoring, buk ndak
lanjut
1
puskesma
6. Ada dokumentasi
yang adekuat untuk
semua tes ng,
perawatan dan kalibrasi peralatan. Dokumen hasil

tes ng, perawatan, dan kalibrasi peralatan. 0
5
10
Kriteria:
8.3.6. Film X-ray dan perbekalan lain tersedia secara teratur.
Pokok Pikiran: Kebutuhan akan lm, reagensia dan perbekalan lain ditetapkan secara teratur
untuk menjamin pelayanan dapat diberikan
sesuai kebutuhan dan tepat waktu. Proses untuk memesan atau menjamin tersedianya lm,
reagensia dan perbekalan pen ng lain perlu dilaksanakan secara efek f.
Semua perbekalan disimpan dan distribusi sesuai prosedur yang ditetapkan yang memasukkan
juga rekomendasi perusahaan pembuat. Evaluasi periodik dari reagen sesuai rekomendasi
pembuat menjamin akurasi dan presisi hasil pemeriksaan.
acuan 1. X-ray lm, reagensia dan
semua perbekalan pen tentang lm, reagensia, dan perbekalan yang harus disediakan.
ng ditetapkan. SK
2. X-ray lm,
tersedia.Petu
reagensia dan
gas
perbekalan pen ng lain radiodiagnos
k.Ketersediaan
lm,
reagensia, dan
perbekalan. 0
5
3. Semua perbekalan
5. Semua
di simpan dan
perbekalan
didistribusi sesuai
diberi label
dengan pedoman.
secara lengkap
4. Semua perbekalan dan akurat.
Petugas
dievaluasi secara
periodik untuk akurasi radiodiagnos k.
dan hasilnya.
Penanggung
jawab
radiodiagnos
k.Pelaksanaan
SOP/ SPO.
Monitoring
ketersediaan
perbekalan.SOP/
SPO
penyimpanan
dan distribusi
perbekalan.
10
SOP/SPO
monitoring
ketersediaan
perbekalan, hasil
monitoring, dan
ndak lanjut. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
= 80% terpenuhi
Kriteria:
8.3.7. Pelayanan radiologi dikelola, dipimpin, dan dilaksanakan oleh petugas yang kompeten
Pokok Pikiran: Pelayanan radiodiagnos k yang berada di Puskesmas dipimpin oleh seorang
yang kompeten sesuai dengan pela han yang
terdokumentasi, keahlian, dan pengalaman, sesuai undang-undang dan peraturan yang
berlaku. Individu ini secara profesional bertanggung jawab atas fasilitas dan pelayanan
radiologi.
Bila individu ini memberikan konsultasi klinis atau pendapat medis maka dia harus seorang
dokter, sedapat mungkin seorang spesialis radiologi. Pelaksanaan pelayanan radiologi dilakukan
oleh petugas radiografer yang kompeten.
Tanggung jawab pimpinan radiologi termasuk: o
Mengembangkan, melaksanakan, mempertahankan
kebijakan dan prosedur.
o Pengawasan administrasi. o Mempertahankan (maintaining) se ap program kontrol mutu yang
perlu. o Memberikan rekomendasi pelayanan radiologi dan diagnos k imajing di luar. o
Memonitor dan me-review semua pelayanan radiologi yang tersedia
.
I
n
<
2
0
%
d
a
k
t
e
r
p
e
n
u
h
i
=
8
0
%
t
e
r
p
e
n
u
h
i
0
5
10
11
7:14:59
E
l
0
K
P
o
1
puskesma
2. Program kontrol
mutu termasuk validasi 5. Program
metode tes.
kontrol mutu
termasuk
pendokumenta
3. Program kontrol
sian hasil dan
mutu termasuk
langkahpengawasan harian
langkah
hasil pemeriksaan.
perbaikan.Pen
anggung
4. Program kontrol
jawab dan
mutu termasuk
petugas
perbaikan cepat bila
radiodiagnos
ditemukan
k.
kekurangan.
Penanggung
jawab dan
petugas
radiodiagnos k.
Penanggung
jawab dan
petugas
radiodiagnos
k.Pelaksanaan
program
pengendalian
mutu.
Pelaksanaan
program
pengendalian
mutu.Panduan
program
pengendalian
mutu.
Pelaksanaan
program
pengendalian
mutu.
Panduan
program
pengendalian
mutu.
Pelaksanaan
program
pengendalian
mutu.
Panduan
program
pengendalian
mutu.
Panduan program
pengendalian
mutu. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
0
5
1
Penanggung
jawab dan
petugas
radiodiagnos k.
0Standar: 8.4. Kebutuhan data dan informasi asuhan bagi petugas kesehatan, pengelola
sarana, dan pihak terkait di luar organisasi dapat
dipenuhi melalui proses yang baku.
Kriteria:
8.4.1. Ada pembakuan kode klasi kasi diagnosis, kode prosedur, simbol, dan is lah yang dipakai
Pokok Pikiran: Standarisasi terminologi, de nisi, kosakata dan penamaan memfasilitasi
pembandingan data dan informasi di dalam maupun di
luar Puskesmas (fasilitas kesehatan rujukan). Keseragaman penggunaan kode diagnosa dan
kode prosedur/ ndakan mendukung pengumpulan dan analisis data.
Singkatan dan simbol juga distandarisasi dan termasuk da ar yang dak boleh digunakan.
Standarisasi tersebut konsisten dengan standar lokal dan nasional yang berlaku.
acuan 1. Terdapat standarisasi
kode klasi kasi
diagnosis dan
3. Dilakukan pembakuan singkatan-singkatan yang digunakan
terminologi lain yang dalam pelayanan sesuai dengan standar nasional atau lokal. SK
konsisten dan
tentang standarisasi kode klasi kasi diagnosis dan terminologi yang
sistema s.
digunakan.
2. Terdapat
Klasi kasi diagnosis. Standarisasi kode klasi kasi diagnosis
standarisasi kode
dan terminologi di Puskesmas.
klasi kasi diagnosis
dan terminologi yang
disusun oleh
Puskesmas (minimal 10
besar penyakit).
Pem
bak
uan
sing
kata
n
yan
g
digu
nak
an.S
tand
ar
pela
yan
an
reka
m
medis.0
10
5
0
terpenuhi
M
0
0Instrumen
Akreditasi
puskesmas119
Kriteria:
8.4.2. Petugas memiliki akses informasi sesuai dengan kebutuhan dan tanggung jawab pekerjaan
Pokok Pikiran: Berkas rekam medis pasien adalah suatu sumber informasi utama mengenai
proses asuhan dan perkembangan pasien, sehingga
merupakan alat komunikasi yang pen ng. Agar informasi ini berguna dan mendukung asuhan
pasien keberlanjutan, maka perlu tersedia selama pelaksanaan asuhan pasien dan se ap saat
dibutuhkan, serta dijaga selalu diperbaharui (up to date).
Catatan medis keperawatan dan catatan pelayanan pasien lainnya tersedia untuk semua prak
si kesehatan pasien tersebut. Kebijakan Puskesmas mengiden kasi prak si kesehatan mana saja
yang mempunyai akses ke berkas rekam medis pasien untuk menjamin kerahasiaan informasi
pasien.
acuan 1. Ditetapkan kebijakan dan
prosedur akses petugas medis. SK dan SOP/SPO tentang akses terhadap rekam medis.
terhadap informasi
2. Akses petugas
terhadap informasi
yang dibutuhkan
dilaksanakan sesuai
dengan tugas dan
tanggung jawab.
4. Hak untuk
mengakses
informasi
tersebut
memper
mbangkan
ngkat
3. Akses petugas
kerahasiaan
terhadap informasi
dan keamanan
dilaksanakan sesuai
dengan kebijakan dan informasi.Petu
gas rekam
prosedur.
medis.
Per mbangan pemberian hak akses. 0

5
10
Kepala
Puskesmas,
penanggung
jawab.Pelaksanaa
5
n akses terhadap 0
10
rekam medis.
Pelaksanaan
akses terhadap
rekam medis.
0
10
Petugas
rekam
= 80% terpenuhi
medis.
Dokumen Eksternal sebagai
0
5
1
terpenuhi= 80% terpenuhi
0KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian < 20%
dak terpenuhi
K
r
P
d
a
20Instrumen
Akreditasi
puskesmas
2. Sistem
pengkodean,
penyimpanan, dan
dokumentasi
memudahkan petugas
untuk menemukan
rekam pasien tepat
waktu maupun untuk
mencatat pelayanan
yang diberikan kepada
pasien.
3. Ada
kebijakan
dan
prosedur
penyimpan
SK dan SOP/SPO
an berkas
penyimpanan
rekam
rekam medis. 0
medis
5
Petugas rekam Pelaksanaan
dengan
10
medis.Pelaksana penyimpanan
kejelasan
0
an Kebijakan.
rekam medis.SK
masa
5
tentang sistem
retensi
1
pengkodean,
sesuai
penyimpanan,
peraturan
dokumentasi
perundang
rekam medis.
an yang
berlaku.Pet
ugas rekam
medis.
0Kriteria: 8.4.4. Rekam berisi informasi yang memadai dan dijaga kerahasiaannya tentang
iden kasi pasien, dokumentasi prosedur kajian,
masalah, kemajuan pasien dan hasil asuhan
Pokok Pikiran: Kelengkapan isi rekam medis diperlukan untuk menjamin kesinambungan
pelayanan, memantau kemajuan respons pasien
terhadap asuhan yang diberikan. Puskesmas menetapkan kebijakan dan prosedur
kelengkapan rekam medis. Privasi dan kerahasiaan data serta informasi wajib dijaga, terutama
data dan informasi yang sensi f. Keseimbangan antara
berbagi (sharing) data dan kerahasiaan data perlu diatur. Perlu ditetapkan ngkat privasi dan
kerahasiaan yang harus dijaga untuk kategori beragam informasi (misalnya: rekam medis
pasien, data riset dan lainnya).
Elemen
Penilaian
Telusurdi
DokumenDokumen
Materi Telusur
Dokumen
Puskesmas
acuan 1. Isi rekam medis mencakup
diagnosis, pengobatan,
kon nuitas asuhan yang diberikan.Rekam medis. Isi rekam medis. SK
hasil pengobatan, dan
tentang isi rekam medis.
2. Dilakukan penilaian
dan ndak lanjut
kelengkapan dan
ketepatan isi rekam
3. Tersedia
medis.
prosedur
menjaga
kerahasiaan
rekam
medis.Penan
ggung
jawab dan
petugas
rekam
medis.
Petugas rekam
medis.Penilaia
n kelengkapan
dan ketepatan
isi rekam
medis.
Pelaksanaan SOP/
SPO.SOP/SPO
penilaian
kelengkapan dan
ketepatan isi
rekam medis, buk
pelaksanaan
penilaian, hasil
dan ndak lanjut
penilaian.
SOP/SPO
kerahasiaan
rekam medis. 0
5
10
0
5
1
10
12

7:14:59
Standar :
8.5. Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku.
Kriteria: 8.5.1. Lingkungan sik Puskesmas, instalasi listrik, air, ven lasi, gas dan sis m lain
yang dipersyaratkan diperiksa secara ru n,
dipelihara, dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran: Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke Puskesmas,
perlu dilakukan monitoring secara ru n,
pemeliharaan, dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada sik bangunan Puskesmas
termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ven lasi, gas, dan sistem lain. Pemantauan,
pemeliharaan, dan perbaikan dipandu oleh kebijakan dan prosedur, dan dilakukan oleh
petugas yang kompeten.
Elemen
Penilaian
Telusurdi
DokumenDokumen
Materi Telusur
Dokumen
Puskesmas
acuan 1. Kondisi sik lingkungan
Puskesmas dipantau
secara ru n.
SOP/SPO jika
terjadi kebakaran,
4.
ketersediaan
Tersedia
APAR, pela han
2. Instalasi listrik,
kebijaka
penggunaan
kualitas air, ven lasi, gasn dan
APAR, pela han
dan sistem lain yang prosedur
jika terjadi
digunakan dipantau
inspeksi,
Pelaksanaan SOP/ kebakaran. 0
secara periodik oleh
pemanta
5
SPO.SOP/SPO
petugas yang diberi
uan,
pemeliharaan dan 10
Petugas
tanggung jawab.
pemelih
pemantauan
pemeliharaan
araan
instalasi listrik, air,
lingkungan.
dan
3. Tersedia sarana
ven lasi, gas dan
Pelaksanaan
perbaika
untuk menangani
sistem lain, buk
SOP/ SPO.
n.Petuga
masalah listrik/api
pemantauan dan
0
s
apabila terjadi
ndak lanjut.
5
pemelih
kebakaran.
10
araan
lingkung
an.
Pelaksanaan
pela han
penggunaan
0
APAR, simulasi
5
Petugas
jika terjadi
10
pemelihara
kebakaran.
0
an
5
lingkungan.
1
Petugas
pemelihara
an
lingkungan.
0
S
0
5
7:14:59

K
rb
e
u
a
o
terpenuhi= 80%
terpenuhi
02. Ditetapkan kebijakan dan prosedur

pengendalian dan pembuangan limbah
berbahaya.
3. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan ndak
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan
prosedur penanganan bahan berbahaya.
.Instrumen Akreditasi
puskesmasPetugas
pemeliharaan
lingkungan.
Penanggung
jawab farmasi,
penanggung
jawab
Penanggung jawab
radiodiagnos k,
farmasi, penanggung
penanggung
Pelaksanaa
jawab radiodiagnos k, jawab pelayanann
penanggung jawab
klinis
pemantaua
pemeliharaan
penganggung n.SK dan
lingkungan.
jawab
SOP/SPO
pemeliharaan pengendali
lingkungan.Pelakan dan
sanaan
pembuang
pemantauan.
an limbah
berbahaya.
SOP/SPO
pemantaua
n
pelaksanaa
n kebijakan
dan
prosedur
penangana
n bahan
berbahaya,
buk
pemantaua

7:14:59
4. Dilakukan pemantauan,
evaluasi dan ndak lanjut
penanganan limbah
berbahaya.Pelaksanaan SOP/
SPO
n, dan ndak lanjut.
SOP/SPO
pemantauan
pelaksanaan
kebijakan dan
prosedur
penanganan limbah
berbahaya, buk
pemantauan, dan
ndak lanjut. 0
5
10
0
5
10
0
5
10
12
Kriteria : 8.5.3. Perencanaan dan pelaksanaan program yang efek f untuk menjamin
keamanan lingkungan sik dikelola oleh petugas yang
kompeten
Pokok Pikiran: Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien dirawat dan staf bekerja
memerlukan perencanaan. Rencana tahunan
perlu disusun, yang melipu : a) Keselamatan dan Keamanan. Keselamatan adalah suatu
keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan
dak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien, staf dan pengunjung. Keamanan
adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta
penggunaan oleh mereka yang dak berwenang.
b) Bahan berbahaya, yang melipu : penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan
berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya dibuang secara aman.
c) Manajemen emergensi, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan
emergensi direncanakan dan efek f. d) Pengamanan kebakaran: Puskesmas wajib melindungi
proper dan penghuninya dari kebakaran dan asap. e) Peralatan medis: untuk mengurangi
risiko, peralatan dipilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan. f) Sistem u litas,
melipu listrik, air dan sistem pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko
kegagalan
pengoperasian.
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up-date yang mere
eksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan Puskesmas.
Ada proses untuk me-review dan meng-update.
ElemenTelusur
Penilaian
TelusurdiDokumenDokumen
Materi
Dokumen
Puskesmas
acuan 1. Ada rencana program
untuk menjamin
yang aman. Rencana program keamanan lingkungan sik Puskesmas.
lingkungan sik
2. Ditetapkan
petugas yang
bertanggung jawab
dalam perencanaan
dan pelaksanaan program untuk menjamin

lingkungan sik yang aman. SK penanggung jawab
pengelolaan keamanan lingkungan sik Puskesmas.
0
5
3. Program tersebut
mencakup
perencanaan,
pelaksanaan,
pendidikan dan pela
han petugas,
pemantauan,
dan evaluasi.
Penanggung
jawab
program.Pelaksanaan program.
pemantauan, dan
Rencana program keamanan
evaluasi. 0
lingkungan sik Puskesmas memuat: 5
perencanaan, pelaksanaan,
10
pendidikan dan pela han petugas,
4. Dilakukan
monitoring, evaluasi
dan ndak lanjut
program
tersebut.Penan
ggung jawab
program.Pelaks
anaan
monitoring,
evaluasi dan
ndak lanjut

terpenuhi
10
pelaksanaan
dan ndak lanjut. 0
program.Buk
5
pelaksanaan
10
program, evaluasi,Instrumen Akreditasi
puskesma
124= 80% terpenuhi

0
5
7:14:59
1

M
a
K
k
e
terpenuhi
02. Tersedia prosedur sterilisasi alat-alat

yang perlu disterilkan.
3. Dilakukan pemantauan terhadap
pelaksanaan prosedur secara berkala.
.Petugas pengelola
instrumen.
Kepala Puskesmas,
Petugas pemantau
pengelola instrumen. Kepala Puskesmas,
bendahara barang,
petugas pengelola
instumen.Pelaksana
an pemantauan.
4. Apabila memperoleh
bantuan peralatan,
persyaratan-persyaratan
sik, tehnis, maupun petugas
yang berkaitan dengan
operasionalisasi alat tersebut
dapat dipenuhi.Pelaksanaan
SOP/ SPO
penanganan
bantuan
0Instrumen
peralatan.SOP/S
PO sterilisasi. 0
Akreditasi
puskesmas125

terpenuhi= 80%
terpenuhi
Kriteria : 8.6.2. Peralatan dipelihara dan dikalibrasi secara ru n

Pokok Pikiran: Untuk menjamin ketersediaan dan berfungsi/laik pakainya peralatan medis,
Puskesmas
:
o
E
terpenuhi=
80% terpenuhi
Manajemen Sumber Daya Manusia Standar: 8.7. Terdapat proses
rekrutmen, retensi, pengembangan dan pendidikan berkelanjutan tenaga klinis

yang baku
Kriteria : 8.7.1. Penilaian dan evaluasi kompetensi tenaga klinis dilakukan
melalui proses kredensial tenaga yang efek f
Pokok Pikiran: Untuk menjamin pelayanan klinis dilakukan oleh tenaga yang kompeten, maka
perlu ditetapkan kebijakan dan prosedur
kredensial yang melipu penilaian kompetensi petugas klinis, termasuk persyaratan ser kasi,
lisensi dari petugas klinis tersebut, dan upaya untuk peningkatan kompetensi, untuk memenuhi
kecukupan kebutuhan tenaga klinis
.3. Ada sistem
5. Ditetapkan Penanggung
untuk kontrol
Pelaksanaan penggan
SOP/SPO penggan
peralatan, tes ng, dan kebijakan dan jawab
prosedur
pengelolaan
an dan perbaikan alat
an dan perbaikan
perawatan secara ru
penggan an dan peralatan.Pelaks yang rusak.SOP/SPO alat yang rusak. 0
n.
perbaikan alat anaan SOP/ SPO. kontrol peralatan, tes5
yang rusak agar
ng, dan perawatan 10
dak
secara ru n untuk
4. Hasil
mengganggu
peralatan klinis yang
pemantauan
pelayanan.Pena
digunakan.
0
tersebut
nggung jawab Pelaksanaa
Dokumentasi
n
5
didokumentasikan
pengelolaan
hasil
pemantau
10
.
peralatan.
pemantauan.
an.
0
5
1
Penanggung
jawab
pengelolaan
peralatan.
0
26Instrumen
Akreditasi
puskesmas
E
le
m
0tenaga kesehatan yang

memberikan pelayanan
klinis secara berkala.
2. Dilakukan analisis dan

ndak lanjut terhadap hasil
evaluasi.
3. Tenaga
kesehatan yang
memberikan
pelayanan klinis
berperan ak f dalam
meningkatkan mutu
pelayanan
klinis.Kepala
Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis.
Kepala Puskesmas,
penanggung jawab
pelayanan klinis.
cuan 1.
Dilakukan evaluasi
kinerja SOP/SPO
penilaian kinerja
petugas pemberi
pelayanan klinis,
proses evaluasi,
hasil evaluasi dan
ndak lanjut.
Buk analisis, buk ndak
lanjut.
SK tentang keterlibatan
petugas pemberi pelayanan
klinis dalam peningkatan
mutu klinis
.
I

7:14:59
Kriteria: 8.7.3. Se ap tenaga mendapat kesempatan mengembangkan ilmu dan ketrampilan

yang diperlukan untuk meningkatkan mutu
pelayanan
bagi pasien
Pokok Pikiran:
Dalam upaya peningkatan kompetensi dari tenaga kesehatan yang memberikan asuhan
klinis, perlu direncanakan, dan diberi kesempatan bagi tenaga klinis untuk meningkatkan
kompetensi melalui pendidikan dan/atau pela han.
ElemenTelusur
Penilaian
Telusurdi
DokumenDokumen
Materi
Dokumen
Puskesmas
acuan 1. Tersedia informasi
mengenai peluang
bagi tenaga kesehatan yang memberikan pelayanan klinis. Buk
pendidikan dan pela han penyediaan informasi tentang peluang pendidikan dan pela han.
2. Ada dukungan
dari manajemen
Puskesmas bagi
tenaga kesehatan
untuk memanfaatkan
peluang tersebut.
3. Jika ada
tenaga
kesehatan yang
mengiku
pendidikan atau
pela han,
dilakukan
evaluasi
penerapan hasil
terpenuhi SOP/SPO evaluasi hasil
0
4
pela han di
dukungan
tempat
manajemen untuk
kerja.Petugas
pendidikan dan
pemberi
pela han. 0
pelayanan klinis. Kepala Puskesmas, 5
penanggung jawab 10
pelayanan
0
klinis.Dukungan
5
pendidikan dan pela 1
han.Bentuk-bentuk
mengiku pendidikan dan pela
1
han, buk pelaksanaan evaluasi.=
80% terpenuhi
0
5
P
syang memberikan
dan wewenang yang didokumentasikan dengan jelas. Uraian tugas
pelayanan klinis
petugas pemberi pelayanan klinis dan kewenangan klinis.
mempunyai uraian tugas
terpenuhi= 80%
terpenuhi
2. Jika dak tersedia pelayanan klinis, ditetapkan petugas kesehatan dengan

5
tenaga kesehatan yang persyaratan tertentu untuk diberi kewenangan khusus.10
memenuhi persyaratan SK tentang pemberian kewenangan jika dak tersedia
untuk menjalankan
tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, buk
kewenangan dalam
pemberian kewenangan khusus pada petugas. 0
3. Apabila tenaga
kesehatan tersebut
diberi kewenangan
khusus, dilakukan
penilaian terhadap
pengetahuan dan
keterampilan yang
terkait dengan
kewenangan khusus
yang diberikan.
SOP/SPO evaluasi
terhadap uraian
Kepala
Evaluasi dan ndak tugas dan
pemberian
Puskesmas,
lanjut terhadap
kewenangan pada
Penanggung
uraian tugas dan
jawab pelayanan kewenangan.Penilai petugas pemberi
pelayanan klinis,
klinis.Penilaian an oleh m
kompetensi
kredensial tentang buk evaluasi dan
ndak lanjut. 0
petugas yang
kompetensi
diberi
petugas yang diberi 5
10
kewenangan
kewenangan
khusus.
khusus, buk
penilaian.
dan ndak lanjut
uraian tugas dan
wewenang bagi se ap
tenaga kesehatan.
0
5
10
12
Instrumen
Akreditasi
puskesmasKep
ala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis.

7:14:59
Bab IX. Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)
Standar: 9.1. Perencanaan, monitoring, dan evaluasi mutu layanan klinis dan keselamatan
menjadi tanggung jawab tenaga yang bekerja di
pelayanan klinis
Kriteria: 9.1.1. Tenaga klinis berperan ak f dalam proses peningkatan mutu
layanan klinis dan upaya keselamatan pasien
Pokok Pikiran: Upaya peningkatan mutu layanan klinis, dan keselamatan pasien menjadi
tanggung jawab seluruh tenaga klinis yang memberikan
asuhan pasien. Tenaga klinis adalah dokter, perawat, bidan dan tenaga kesehatan lain yang
bertanggung jawab melaksanakan asuhan pasien. Tenaga klinis wajib berperan ak f mulai dari
iden kasi permasalahan mutu layanan klinis, melakukan analisis, menyusun
rencana perbaikan, melaksanakan, dan menindaklanju . Iden kasi permasalahan mutu
layanan klinis, potensi terjadinya risiko dilakukan dengan menggunakan indikator-indikator
pelayanan klinis yang ditetapkan oleh Puskesmas dengan acuan yang jelas.
Upaya keselamatan pasien dilakukan untuk mencegah terjadinya Kejadian Tidak Diharapan
(KTD), yaitu cedera atau hasil yang dak sesuai dengan harapan, yang terjadi bukan karena
kondisi pasien tetapi oleh karena penanganan klinis (clinical management). Penanganan klinis
yang dak sesuai kadang dak menimbulkan cedera, maka kejaditan ini disebut dengan Kejadian
Tidak Cedera (KTC).
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) terjadi jika hampir saja dilakukan kesalahan dalam penanganan
kinis, tetapi kesalahan tersebut dak jadi dilakukan.
Keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis, misalnya tempat dur yang dak dilengkapi
dengan pengaman, lantai yang licin yang berisiko terjadi pasien terjatuh, berpotensi
menimbulkan cedera. Keadaan ini disebut Kondisi berpotensi menyebabkan Cedera (KPC).
n1. Adanya peran
keselamatan
H
ak f tenaga klinis
pasien.
as
dalam merencanakan
il
dan mengevaluasi
pe
mutu layanan klinis
ng
dan upaya
u
peningkatan
m
3. Dilakukan
keselamatan pasien.
pu
pengumpulan
la
data, analisis,
n
2. Ditetapkan
dan pelaporan
da
indikator dan standar mutu klinis
ta
mutu klinis untuk
dilakukan
,
monitoring dan
secara
bu
penilaian mutu klinis. berkala.Pember
k
i pelayanan
an
Pengumpulan
klinis.
ali
data, analisis,
si
pelaporan
Kepala
s,
pencapaian
Puskesmas,
da
indikator mutu
Penanggung
n
klinis.SK tentang pe
jawab
kewajiban tenaga la
pelayanan
klinis dalam
klinis,
po
peningkatan mutu ra
Penanggung
klinis dan
jawab
n
keselamatan
manajemen
be
pasien.
mutu klinis
rk
Puskesmas.
al
Keterlibatan
a
dalam
in
peningkatan
di
mutu dan
ka
tor mutu
Keselamatan
(Rumah
klinis.Pedoman
Pasien
Sakit).0
PIKIRAN, ELEMEN PENILAIAN 20% - 79
% terpenuhi sebagian < 20% dak
5
1
terpenuhi= 80%
terpenuhi
T
a
7:15:00
4. Pimpinan
Puskesmas bersama
tenaga klinis
melakukan evaluasi
dan ndak lanjut
terhadap hasil
monitoring dan
penilaian mutu klinis.
5. Dilakukan Kepala
iden kasi dan Puskesmas,
Pelaksanaan iden
dokumentasi
Penanggung
kasi,
terhadap
jawab
dokumentasi dan
Kejadian Tidak pelayanan
pelaporan KTD,
Diharapkan
klinis,
KPC, KNC.Buk
(KTD), Kejadian Penanggung
monitoring, buk
Tidak Cedera
jawab
evaluasi, buk
(KTC), Kondisi manajemen
analisis, buk
Potensial
mutu
ndak lanjut.
Cedera (KPC), Puskesmas.
maupun
Evaluasi dan
Kejadian Nyaris ndak lanjut
Cedera
hasil
(KNC).Kepala
monitoring dan
Puskesmas,
penilaian mutu
Penanggung
klinis.
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas.
06. Ditetapkan
KTD, KTC, KPC, KNC, dan risiko dalam pelayanan
kebijakan dan
klinis. SK dan SOP/SPO penanganan KTD, KTC,
prosedur penanganan KPC, KNC. 0
5
7. Jika terjadi KTD,
direncanakan,
KTC, dan KNC dilakukan dilaksanakan,
analisis dan ndak
dievaluasi, dan
lanjut.
di ndaklanju .
8. Risiko-risiko yang
mungkin terjadi
dalam pelayanan
klinis diiden kasi,
dianalisis dan di
ndaklanju .
9. Dilakukan analisis
risiko dan upayaupaya untuk
meminimalkan risiko
pelayanan klinis.
10. Berdasarkan hasil

analisis risiko, adanya
kejadian KTD, KTC,
KPC, dan KNC, upaya
peningkatan
keselamatan pasien
Buk iden kasi,

dokumentasi dan
pelaporan kasus KTD,
KTC, KPC, KNC. 0
5
10
0
5
1
10
Puskesmas.
Instrumen
Akreditasi
puskesmasKep
ala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu
Puskesmas.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
pelayanan klinis,
Penanggung jawab
manajemen mutu
Kepala Puskesmas,Puskesmas. Analisis
Penanggung jawabdan ndak lanjut jika
pelayanan klinis, terjadi KTD, KPC, KNC.
Penanggung jawab
manajemen mutu
Puskesmas.
Pelaksanaan
manajemen risiko klinis
di Puskesmas.
Analisis risiko dan

upaya
meminimalkan
risiko.
Pelaksanaan
program
keselamatan
pasien.Buk
analisis, dan ndak
lanjut KTD, KTC,
KPC, KNC.
risiko klinis, buk

iden kasi
risiko, analisis,
dan ndak lanjut
risiko pelayanan
klinis (minimal
dilakukan FMEA Kerangka
acuan,
untuk satu
Perencanaan
kasus).
Program
keselamatan
Buk analisis
pasien, Buk
SK tentang penerapan dan upaya
Pelaksanaan,
manajemen risiko klinis,meminimalkan Buk evaluasi,
risiko.
Panduan Manajemen

7:15:00
dan ndak lanjut. 0 0

5
5
10
10
0
5
10
0
5
10
13
Pokok Pikiran:
Mutu layanan klinis dak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada,
tetapi juga perilaku dalam pemberian pelayanan.
Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku dalam pemberian pelayanan dan
melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan maupun perilaku pelayanan yang
mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya perbaikan pelayanan klinis yang
berkelanjutan.
n1. Dilakukan
SK dan SOP/SPO
Kepala
evaluasi dan
tentang
Puskesmas,
perbaikan perilaku
penyusunan
Penanggung
dalam pelayanan
indikator klinis
jawab
klinis oleh tenaga
dan indikator
pelayanan
3. Ada
Keterlibatan
klinis dalam
perilaku
klinis,
keterlibatan
dalam
pelayanan klinis
pemberi
Penanggung
tenaga klinis
penyusunan
yang mencerminkan
layanan klinis
indikator mutu
budaya keselamatan dalam kegiatan jawab
dan
peningkatan
peningkatan
klinis dan
dan budaya
penilaiannya.Pe
mutu klinis,
mutu yang
indikator perilaku doman
perbaikan yang
dokter,
ditunjukkan
pemberi
berkelanjutan.
pelaksanaan
perawat.Pelaksapelayanan klinis, evaluasi mandiri
dalam
naan evaluasi serta peningkatan dan rekan (self
2. Budaya mutu
penyusunan
dan keselamatan
indikator untuk dan perbaikan mutu dan
evalua on, peer
pasien diterapkan
menilai perilaku perilaku
keselamatan
review) mutu
pelayanan
dalam pelayanan
dalam
pasien.Buk
klinis.0
klinis.
klinis.
pemberian
pelaksanaan
5
pelayanan klinis
evaluasi perilaku 1
dan ideide
petugas dalam
perbaikan.Pena
pelayanan klinis,
nggung jawab
buk pelaksanaan
pelayanan
evaluasi, dan
klinis,
ndak lanjut.
Pelaksanaan
Penanggung
jawab evaluasi budaya mutu
dan
perilaku
keselamatan
pelayanan.
pasien dalam
pelayanan.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis,
Penanggung
jawab
manajemen
mutu klinis
Puskesmas
pemberi
pelayanan
klinis.
K
r
terpenuhi= 80%
terpenuhi

7:15:00
Elemen
Penilaian Telusur
DokumenSkor
PuskesmasDokumen
Eksternal
sebagai acuan
1. Dialokasikan
Rencana peningkatan
sumber daya yang
mutu dan
3.
Kepala
Pelaksanaan,
cukup untuk kegiatan
keselamatan pasien,
Program/kegiata
Puskesmas,
evaluasi,
ndak
perbaikan mutu
buk pelaksanaan, buk
n
tersebut
Penanggung
lanjut
program
layanan klinis dan
monitoing, buk
dilaksanakan
jawab
peningkatan
upaya keselamatan
sesuai rencana, pelayanan
mutu klinis dan evaluasi dan ndak
pasien.
lanjut. 0
dievaluasi, dan klinis,
keselamatan
5
di ndaklanju
Penanggung
pasien.Rencana
10
.Kepala
jawab
peningkatan
2. Ada
Puskesmas,
peningkatan
mutu dan
program/kegiatan
Penanggung
mutu pelayanankeselamatan
peningkatan mutu
jawab
klinis.Alokasi
pasien dengan
layanan klinis dan
pelayanan
dan
kejelasan alokasi
keselamatan pasien
0
klinis,
ketersediaan
dan kepas an
yang disusun dan
5
penangung
sumber daya ketersediaan
direncanakan oleh
10
jawab
untuk
sumber daya.
tenaga klinis.
0
peningkatan
peningkatan
Kerangka
acuan,
5
mutu pelayananmutu klinis dan
Perencanaan
1
klinis.
keselamatan
Program
pasien.
Kepala
peningkatan mutu
Puskesmas,
Perencanaan klinis dan
Penanggung
program
keselamatan pasien,
jawab
peningkatan
Buk Pelaksanaan,
pelayanan
mutu klinis
Buk evaluasi, dan
klinis,
dan
ndak lanjut.
Penanggung
keselamatan
jawab
pasien.
peningkatan
mutu pelayanan
klinis.
0Standar: 9.2. Mutu layanan klinis dan keselamatan dipahami dan dide nisikan dengan baik
oleh semua pihak yang berkepen ngan.
Kriteria: 9.2.1. Fungsi dan proses layanan klinis yang utama diiden kasi dan diprioritaskan
dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis dan
menjamin
keselamatan.
Pokok Pikiran:
Dengan adanya keterbatasan sumber daya yang ada di Puskesmas, maka upaya perbaikan
mutu layanan klinis perlu diprioritaskan. Oleh karena itu tenaga klinis bersama dengan pengelola
Puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan.
Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria tertentu misalnya: high risk, high volume, high cost,
dan kecenderungan terjadi masalah, atau didasarkan atas penyakit, kelompok sasaran, program
prioritas atau per mbangan lain.
n1. Dilakukan iden
Puskesmas,
Penanggung jawab
kasi fungsi dan
Penanggung
pelayanan klinis, Penggalangan
2. Terdapat
proses pelayanan
jawab
Penanggung jawabkomitmen dan
dokumentasi
yang prioritas untuk
peningkatan
peningkatan mutu sosialisasi mutu
tentang
diperbaiki dengan
mutu klinis
klinis dan
komitmen dan dan
klinis dan
kriteria yang
keselamatan
pemahaman
keselamatan
ditetapkan.
keselamatan
pasien, petugas
terhadap
pasien.Buk
pasien.
pemberi
peningkatan
penetapan
pelayanan.Iden pelayanan prioritas
mutu dan
kasi proses
keselamatan
untuk diperbaiki
prioritas, kriteria, dengan kriteria
secara
proses iden kasi, pemilihan yang jelas.
berkesinambu
siapa saja yang
ngan di
terlibat.
ngkatkan
dalam
organisasi.Kep
ala
Dokumentasi
penggalangan
komitmen,
Dokumentasi
pelaksanaan
sosialisasi
tentang mutu
klinis dan
keselamatan
0
pasien yang
5
dilaksanakan 10
secara periodik. 0
5
1
mutu layanan
klinis.= 80%
terpenuhi
13

7:15:00
3. Se ap tenaga
klinis dan manajemen
memahami pen ngnya
peningkatan mutu dan
keselamatan dalam
layanan klinis.
7.
Dilakukan
evaluasi
terhadap
pelaksanaan
kegiatan
perbaikan
4. Kepala Puskesmas pelayanan
bersama dengan
klinis.Petugas
tenaga klinis
pemberi
menetapkan
layanan
pelayanan prioritas
klinis.
yang akan diperbaiki.
5. Kepala Puskesmas
bersama dengan
tenaga klinis menyusunKepala
rencana perbaikan
Puskesmas,
pelayanan prioritas
Penanggung
yang ditetapkan
jawab
dengan sasaran yang pelayanan
jelas.
klinis, petugas
6. Kepala Puskesmas
bersama dengan
tenaga klinis
melaksanakan
kegiatan perbaikan
pelayanan klinis
sesuai dengan
rencana.
pemberi
layanan klinis.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
pelayanan
klinis, petugas
pemberi
layanan klinis.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab layanan
klinis, dan
petugas
pemberi
layanan klinis.
Kepala
Buk evaluasi dan ndak
Puskesmas,
lanjut perbaikan.0
Penanggung
Evaluasi dan ndak 5
jawab
lanjut peningkatan 10
pelayanan
mutu layanan
klinis,
klinis.
Penanggung
jawab
0
peningkatan
5
mutu pelayanan
10
klinis.Pemaham
an tentang
peningkatan
Buk keterlibatan
mutu klinis dan kepala Puskesmas
keselamatan dan tenaga klinis 0
pasien.
dalam
5
menetapkan
10
Keterlibatan
prioritas
dalam
pelayanan yang
menetapkan
akan diperbaiki.
prioritas.
Rencana
perbaikan
0
pelayanan klinis
5
yang prioritas,
Keterlibatan
buk keterlibatan 10
dalam
dalam
penyusunan
penyusunan
rencana
rencana.
perbaikan
pelayanan klinis
yang prioritas.
Rencana
perbaikan
pelayanan klinis
Pelaksanaan
yang prioritas,
perbaikan
buk monitoring
pelayanan
dalam
klinis.
pelaksanaan.
Kriteria:
9.2.2. Ada pembakuan standar layanan klinis yang disusun berdasarkan acuan yang jelas.
Pokok Pikiran:
Agar pelayanan klinis dapat dikendalikan dengan baik, maka perlu
dilakukan pembakuan standar dan prosedur layanan klinis.
Standar dan prosedur tersebut perlu disusun berdasarkan acuan yang jelas dan dapat
dipertanggungjawabkan, dan bila memungkinkan berdasarkan buk ilmiah terkini dan
yang terbaik (the best available evidence).
n1.
Puskesmas,
naan
fungsi dan
standar dan
Standar/prosedur
Penanggung
penyusunan
proses
SOP/SPO, hasil
layanan klinis disusun jawab
Standar/ SOP/ pelayanan.SK
monitoring dan ndak
dan dibakukan
layanan
SPO
tentang standar lanjut. 0
didasarkan atas
klinis,
pelayanan
dan SOP/SPO
5
prioritas fungsi dan
pemberi
klinis
layanan klinis,
10
proses
layanan
berdasarkan
buk monitoring
pelayanan.Kepala
klinis.Pelaksa prioritas
pelaksanaan
2. Standar tersebut
disusun berdasarkan
acuan yang
jelas. Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab layanan
klinis, pemberi
layanan
klinis.Adanya
lapo
ran
pembahasan SOP
layanan klinis di
Puskesmas.SOP-
SOP/SPO
menunjukkan jelas.Acuan yang
pelayanan klinisadanya acuan digunakan untuk
yang
referensi yang menyusun
I
n
7:15:00
standar dan
SOP/SPO layanan
klinis.0
5
10
3. Tersedia dokumen
yang menjadi acuan
dalam penyusunan
standar. SK tentang
penetapan dokumen eksternal yang menjadi

acuan dalam penyusunan standar pelayanan
klinis.Acuan yang digunakan untuk menyusun
standar dan SOP/SPO layanan klinis.0
5
10
4. Ditetapkan
prosedur penyusunan
standar/ prosedur
layanan klinis.
Proses
penyusunan
standar dan SOP/
Kepala
SPO layanan
Puskesmas,
klinis, mengacu
Penanggung
Dokumen SOP/SPO
5.
jawab layanan pada prosedur
layanan klinis di
Penyusunan
klinis, pemberi penyusunan yang Puskesmas. 0
standar/
disepaka
layanan
5
prosedur
.SOP/SPO tentang 10
layanan klinis klinis.Pemahama
0
sesuai dengan n semua pihak prosedur
5
prosedur.Kepalayang terlibat penyusunan
layanan klinis.
dalam
1
Puskesmas,
penyusunan
Penanggung
jawab layanan SOP/SPO
klinis, pemberi tentang
layanan klinis. prosedur
penyusunan
SOP/ SPO
layanan klinis.
0Standar: 9.3. Mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan pasien diukur, dikumpulkan dan
dievaluasi dengan tepat.
Kriteria: 9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yang efek f untuk mengukur
mutu layanan klinis dan sasaran keselamatan
pasien
Pokok Pikiran: Dalam upaya peningkatan mutu layanan klinis perlu ditetapkan ukuranukuran mutu layanan klinis yang menjadi sasaran
peningkatan layanan klinis. Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan
pengukuran terhadap sasaran-sasaran keselamatan pasien. Indikator pengukuran
keselamatan pasien melipu : dak terjadinya kesalahan iden kasi pasien, dak terjadinya
kesalahan pemberian obat, dak terjadinya kesalahan prosedur ndakan medis dan
keperawatan, pengurangan terjadinya risiko infeksi di Puskesmas, dan dak terjadinya pasien
jatuh.
n1. Disusun dan
ditetapkan indikator
Kepala
mutu layanan klinis
Puskesmas,
2.
Proses
yang telah disepaka
Penanggung
Ditetapkan
menyepaka
bersama.
sasaransasar jawab layanan penetapan
SK tentang
klinis, pemberi sasaran
an
sasaransasaran
layanan
keselamatan
keselamatan
keselamatan pasien. 0
klinis.Proses
pasien
pasien.SK
5
sebagaimana menyepaka
tentang indikator 10
tertulis dalam penetapan
mutu layanan
0
indikator mutu klinis.
Pokok
5
layanan klinis.
Pikiran.Kepal
1
a Puskesmas,
Penanggung
jawab
layanan
klinis,
pemberi
layanan
klinis.
0
13
I

7:15:00
3. Dilakukan
pengukuran mutu
layanan klinis
mencakup aspek
penilaian pasien,
pelayanan penunjang
diagnosis,
penggunaan obat an
bio ka, dan
pengendalian infeksi
nosokomial.
Buk pengukuran
sasaran
keselamatan
pasien, buk
4. Dilakukan
monitoring dan
pengukuran
ndak lanjut
terhadap
pengukuran mutu
indikatorindikat
layanan
or keselamatan Kepala
Pelaksanaan
klinis.Dokumen/Pa
pasien
Puskesmas,
pengukuran
nduan sebagai
sebagaimana Penanggung
sasaran
acuan berupa: (1)
tertulis dalam jawab layanan keselamatan
Pokok
klinis, pemberi pasien, monitoring,Pedoman
pemeriksaan sik
Pikiran.Kepala layanan
dan ndak
diagnos k, (2)
Puskesmas,
klinis.Pelaksanalanjut.Buk
Penanggung
an pengukuran pengukuran mutu Pedoman
jawab layanan mutu layanan layanan klinis yangpemeriksaan
klinis, pemberi klinis,
mencakup aspek penunjang medik,
layanan klinis. monitoring, danpenilaian pasien, (3) Pedoman
pengobatan dasar,
ndak lanjut.
pelayanan
(4) Pedoman
penunjang
Pengobatan
diagnosis,
penggunaan obat rasional, (5)
Pedoman PI/UP. 0
an bio ka, dan
5
pengendalian
infeksi nosokomial,10
0
buk monitoring
dan ndak lanjut 5
pengukuran mutu 1
layanan klinis.
0Kepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis.
Kepala Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
layanan klinis,
pemberi layanan
klinis.Proses
penetapan target
yang akan dicapai:
per mbangan dalam
menetapkan target.
tenaga-tenaga
pemberi layanan
klinis dalam
menetapkan ngkat
pencapaian mutu
klinis untuk
pelayanan yang
prioritas akan
diperbaiki.
Kriteria :
9.3.2. Target mutu
layanan klinis dan
sasaran
keselamatan pasien
ditetapkan dengan
tepat
Pokok Pikiran:
Untuk mengetahui
nilai keberhasilan
pencapaian mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien,
maka perlu
ditetapkan target
(batasan) yang
harus dicapai
untuk ap- ap
indikator yang
dipilih dengan
acuan yang
jelas.
Elemen
Penilaian
Telusur
DokumenSko
rMateri
Sasaran
Telusur
Dokumen
di
Puskesmas
0
0
5
1
10
01. Ada penetapan

target mutu layanan
klinis dan
keselamatan pasien
yang akan dicapai.
memper
3. Proses
mbangkan
penetapan
pencapaian
target
mutu klinis
tersebut
sebelumnya,
melibatkan
pencapaian op tenaga
mal pada
profesi
sarana
kesehatan
kesehatan yang yang
serupa, dan
terkait.Kepal
sumber
daya
a
2. Target tersebut
yang dimiliki. Puskesmas,
ditetapkan dengan
terpenuhi= 80% terpenuhi
n
Penanggung
jawab layanan
klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu layanan
klinis, pemberi
layanan
klinis.Proses
penetapan
target yang
akan
dicapai.Penetapan
target yang akan
dicapai dari ap
indikator mutu klinis
dan keselamatan
pasien. 0
5
1
Dokumen
Eksternal sebagai
acua
36Instrumen
Akreditasi
puskesmas

K
r
P
t
e
puskesmasPemberi
layanan klinis,
Penanggung jawab
peningkatan mutu
klinis dan
keselamatan pasien,
dan Kepala
Puskesmas.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab
Pelaksanaan
peningkatan
analisis,
Buk analisis,
mutu klinis dan penetapan
penyusunan
keselamatan
strategi, dan
strategi dan
pasien.Proses penyusunan
rencana
dokumentasi
rencana
peningkatan
data mutu
peningkatan
mutu layanan
layanan klinis. mutu klinis dan klinis dan
keselamatan
keselamatan
pasien.Buk
pasien. 0
dokumentasi 5
pengumpulan 10
data layanan
klinis.
pasien
3. Data
didokumentasik mutu layanan
an.
klinis dan
keselamatan
pasien
dianalisis
untuk
menentukan
rencana dan
2. Data mutu layanan
langkahklinis dan keselamatan
langkah
0STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN
PENILAIAN 20% - 79% terpenuhi sebagian <
20% dak terpenuhi
71.
Data mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien
dikumpulkan secara
periodik.
terpenuhi= 80%
terpenuhi
0
5
10
perbaikan mutu
layanan klinis
dan
keselamatan
pasien.Pemberi
layanan klinis,
Penanggung
jawab
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
Dokumen
Eksternal
sebagai acuan
13
pasien, dan Kepala

Puskesmas.Proses
pengumpulan
data.Buk
pengumpulan data
mutu layanan klinis
dan keselamatan
pasien secara
periodik. 0
5
1
Peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien= 80%
terpenuhi
Standar: 9.4. Perbaikan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi
dan dikomunikasikan dengan baik.
Kriteria: 9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien
didukung oleh m yang berfungsi dengan baik
Pokok Pikiran: Upaya peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien hanya dapat
terlaksana jika ada kejelasan siapa yang bertanggung
jawab dalam upaya tersebut. Penanggung jawab pelaksanaan dapat dilakukan dengan
membentuk m peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas, yang
mempunyai program kerja yang jelas.
Puskesma
s1. Ada kejelasan
Puskesmas,
pasien.Tanggu klinis dan
mutu pelayanan
siapa yang
Penanggung
ng jawab dan keselamatan
klinis dan
bertanggung jawab
jawab
uraian tugas, pasien.SK semua keselamatan pasien,
untuk peningkatan
peningkatan
pihak-pihak
pihak yang
dengan uraian tugas
mutu layanan klinis
mutu klinis
terlibat dalam terlibat dalam
berdasarkan peran
dan keselamatan
dan
peningkatan
upaya
dan fungsi masingpasien. Kepala
keselamatan
mutu layanan peningkatan
masing dalam m. 0
10
2. Terdapat m
peningkatan mutu
4. Ada
layanan klinis dan
rencana dan
keselamatan pasien
yang berfungsi dengan program
peningkatan
baik.
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien yang
3. Ada kejelasan
dilaksanakan
uraian tugas dan
sesuai dengan
tanggung jawab m.
rencana yang
disusun.Tim
peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien.
Tim
Rencana dan program
peningkatan
m peningkatan mutu
Pelaksanaan
mutu layanan peningkatan mutu layanan klinis dan
klinis dan
pelayanan klinis keselamatan pasien,
keselamatan
dan keselamatan buk pelaksanaan
pasien.Pemben pasien yang
program kerja,
tukan m,
monitoring, dan
mengacu pada
penyusunan
evaluasi. 0
rencana yang
program kerja, disusun oleh m.SK5
pelakasanaan pembentukan m 10
program kerja. peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
Pemahaman
pasien. Uraian
terhadap
tugas, program
0
uraian tugas
kerja m.
5
m.
10
Uraian tugas dan 0
tanggung jawab 5
masing-masing
1
anggota m.
Tim peningkatan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien.
0Kriteria: 9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan disusun dan
dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
Pokok Pikiran:
Agar pelaksanaan peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan
pasien dapat dilakukan secara efek f dan e sien, maka
perlu perencanaan yang matang berdasarkan data monitoring mutu layanan klinis dan
sasaran-sasaran keselamatan pasien yang telah disusun
n1. Data monitoring dikumpulkan secara teratur. 0
5
mutu layanan klinis
10 Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis dan keselamatan
dan keselamatan
pasien yang disusun secara periodik.
2. Dilakukan analisis
dan diambil kesimpulan
untuk menetapkan
masalah mutu layanan
klinis dan masalah
3.
keselamatan pasien.
Dilakukan
analisis
penyebab
masalah.
Kepala
Puskesmas,
Penanggun
g jawab
layanan
klinis,
Penanggun
g jawab
mutu
layanan
klinis dan
keselamata
n pasien.
pelayanan klinis,
kesimpulan dan
rekomendasi.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan
keselamatan
pasien.Analisis
dan
pembahsan
berkala hasil
monitoring dan
evaluasi
program
peningkatan
mutu
Pelaksanaan analisis
penyebab masalah
dan hambatan
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan
pasien.Hasil analisis,
kesimpulan, dan
rekomendasi hasil
monitoring mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien.
0
5
1

7:15:00
4. Ditetapkan
programprogram
perbaikan mutu yang
dituangkan dalam
rencana perbaikan
mutu.
06. Ada kejelasan

Penanggung jawab
untuk melaksanakan
kegiatan perbaikan
yang direncanakan.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
Per mbangan
jawab layanan dalam
5. Rencana
menyusun
perbaikan mutu klinis,
rencana.Renca
layanan klinis Penanggung
jawab mutu
na program
dan
layanan klinis perbaikan
keselamatan
mutu layanan
pasien disusun dan
klinis dan
dengan memperkeselamatan
pasien.Penyusu keselamatan
mbangkan
nan program pasien.
peluang
perbaikan mutu
keberhasilan,
layanan klinis
dan
dan
ketersediaan
sumber daya. keselamatan
pasien.
Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan
keselamatan
pasien.
7. Ada kejelasan Penanggung jawab untuk
memantau pelaksanaan kegiatan perbaikan. SK
tentang petugas yang bertanggung jawab untuk
pelaksanaan kegiatan yang direncanakan.
PIKIRAN,
ELEMEN
PENILAIAN
20% - 79%
terpenuhi
sebagian <
20% dak
terpenuhiPelak
sanaan
program,
monitoring
program,
analisis dan
ndak lanjut
monitoring.Bu
k
pelaksanaan,
buk
monitoring,
buk analisis
dan ndak
lanjut
terhadap
monitoring
pelaksanaan
perbaikan
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien. 0
5
10
= 80% terpenuhi
Rencana program
perbaikan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien. 0
5
10
0
5
1
SK tentang petugas
yang berkewajiban
melakukan
pemantauan
pelaksanaan kegiatan. 0
5
10
0
5
1
K
P
p
e
puskesmasKepala
Puskesmas,
Penanggung jawab
layanan klinis,
Penanggung jawab
mutu layanan
klinis dan
keselamatan
pasien.Pelaks
anaan
evaluasi
dengan
menggunak
an indikator
mutu
layanan
klinis dan
keselamatan
pasien.Buk
evaluasi
penilaian dengan
menggunakan
indikator mutu
layanan klinis dan

keselamatan pasien.
0
5
10
13
2. Dilakukan evaluasi terhadap hasil penilaian

91. Petugas
dengan menggunakan indikator-indikator mutu
mencatat
layanan klinis dan keselamatan pasien untuk
peningkatan setelah
pelaksanaan kegiatan menilai adanya perbaikan. Buk pencatatan
pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu
peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien. 0
layanan klinis dan
5
1
keselamatan pasien.
04-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:1394-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:139 05/08/2015
7:15:00
7:15:0005/08/2015
3. Hasil perbaikan
di ndaklanju untuk
perubahan standar/
prosedur
pelayanan.Kepala
Puskesmas,
Penanggung
jawab layanan
klinis,
Penanggung
jawab mutu
layanan klinis
dan
keselamatan
pasien.Tindak
lanjut
perbaikan
dan
perubahan SOP/
SPO.Buk ndak
lanjut, buk
perubahan
prosedur jika
diperlukan
untuk perbaikan
layanan klinis. 0
5
10
4
.
0
Hasil evaluasi
dan ndak
lanjut. 0
5
10
Penanggung
jawab
Pelaksanaan
peningkatan
evaluasi
mutu layanan sosialisasi dan
klinis.Sosialisasikomunikasi.Dok
dan komunikasi umen/laporan
hasilhasil
kegiatan
peningkatan
peningkatan
mutu layanan mutu klinis dan
klinis dan
keselamatan
keselamatan
pasien, laporan
pasien.
pemantauan
dan evaluasi
kegiatan, dan
hasil-hasil
kegiatan
peningkatan
mutu klinis dan
keselamatan
pasien.
puskesma
0
5
10
terpenuhi= 80%
terpenuhi
1. Ditetapkan
peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan 10
kebijakan dan prosedur pasien. SK dan SOP/SPO penyampaian informasi
distribusi informasi dan hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
komunikasi hasil-hasil keselamatan pasien. 0
5
4. Dilakukan
pelaporan hasil
peningkatan mutu
layanan klinis dan
keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.

Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis
dan keselamatan pasien ke Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota.0
5
10
puskesmas141
42Instrumen
puskesmas143
44Instrumen
puskesmas145

Buku Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Instrumen Akreditasi Puskesmas

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Instrumen

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP) 13

i4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

Sec2:i4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec2:i 05/08/2015 7:14:5005/08/2015 7:14:50

Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat 69 Standar

Upaya Kesehatan Masyarakat 59

Standar 8.3. Pelayanan radiodiagnos k disediakan sesuai

Bab I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

sebagian < 20% dak

jadwal pelayanan. Brosur, yer, papan pemberitahuan, poster. 0

14-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

Sec3:14-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:1 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Sec3:24-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:2 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

Sec3:44-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:4 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Sec3:54-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:5 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusur Dokumen di

Pedoman dari Kementerian Kesehatan untuk memenuhi kebutuhan dan harapan

ran program, sektor.Kej

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

memfasilitasi kemudahan akses masyarakat terhadap

.4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

Sec3:74-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:7 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Kriteria: 1.2.4. Penjadwalan pelaksanaan pelayanan disepaka bersama dan dilaksanakan

konsulta f jika pelayanan di

94-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

dalam pelaksanaan program dan

Sec3:94-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:9 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

10. Ada kejelasan

maupun pelayanan Pengembangan

Respons terhadap keluhan/umpan balik diwujudkan dalam upaya perbaikan dan

Puskesmas.Jenis-jenis keluhan. Hasil

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

Sec3:124-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:12 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Bab II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas

nKRITERIA, POKOK PIKIRAN,

Persyaratan Bangunan dan Ruangan Kriteria: 2.1.2. Bangunan Puskesmas bersifat

Buk izin operasional Puskesmas. 0

34-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

Sec3:134-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd Sec3:13 05/08/2015 7:14:5105/08/2015 7:14:51

Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusur Dokumen di

Persyaratan bangunan Puskesmas.

s4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

monitoring.Kep pemeliharaan.T monitoring.Buk

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

berlaku.Penanggmedis.Perizina izin.Buk izin peralatan. 0

Puskesmas harus memenuhi jenis dan jumlah ketenagaan yang dipersyaratkan

s4-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

Puskesmas. Uraian tugas Kepala Puskesmas. 0

persyaratan kompetensi untuk

3. Dilakukan upaya untuk

STANDAR, KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

keperawatan, dan tenaga kesehatan yang lain

01. Ada struktur

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

berkait dengan struktur organisasi Puskesmas.

KRITERIA, POKOK PIKIRAN, ELEMEN

94-INSTRUMEN AKREDITASI PUSKESMAS.indd

KRITERIA, POKOK PIKIRAN,

dan pela han.

3. Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya

2. Ada kegiatan pela

Elemen Penilaian Telusur DokumenSkor Sasaran Materi Telusur Dokumen di