Gianyar,

Hal : Permohonan Penetapan

Penambahan Tanggal dan Bulan
Pada Akte Kelahiran

Agustus 2016

Kepada
Yth. Bapak Ketua Pengadilan
Negeri Gianyar
di
Gianyar

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini saya :
Anak Agung Kesumadewi, jenis kelamin perempuan. Lahir di
Banjar Ubud Kelod, Ubud, Gianyar, Bali. Tanggal 28 Juni 1963.
Agama Hindu. Pekerjaan wiraswasta. Pendidikin terakhir Strata
I. Beralamat di Jalan Bisma No.7 Ubud Gianyar. Yang selanjutnya
disebut sebagai : Pemohon
Dengan ini mengajukan permohonan penetapan penambahan
tanggal dan bulan kelahiran di akte kelahiran pemohon dengan
alasan-alasan sebagai berikut :
Bahwa pemohon telah memiliki akte kelahiran yang dikeluarkan
oleh Kantor Catatan Sipil Kabupaten Gianyar pada tanggal 10
Oktober 1992 sesuai kutipan Akta Kelahiran No.1739/Dsp/1992
dari daftar akte kelahiran dispensasi tentang kelahiran menurut
STBLD 1920.751

Bahwa pada akte kelahiran pemohon tersebut diatas tidak

dicantumkan tanggal dan bulan kelahiran, hanya dicantumkan
tahun kelahiran saja yaitu seribu sembilan ratus enam puluh
tiga.

Bahwa tujuan pemohon menambahkan tanggal dan bulan

kelahiran sebagai mana perihal tersebut diatas adalah untuk
kepentingan administrasi, pengurusan passport dan surat-surat
lainnya

Bahwa berdasarkan alasan tersebut diatas pemohon mohon

kehadapan Bapak Ketua Pengadilan Negeri Gianyar atau Hakim
Pengadilan Negeri Gianyar yang menyidangkan permohonan
penetapan ini untuk memanggil pemohon pada hari dan tanggal
sidang yang telah ditetapkan dan setelah itu agar memeriksa,
mendengar serta mengadili permohonan penetapan dengan
penetapan sebagai berikut :
1. Mengabulkan permohonan pemohon

2. Menetapkan tanggal dan bulan kelahiran pemohon yang

semula tidak dicantumkan pada akta kelahiran supaya
ditetapkan tanggal dan bulan kelahiran pada akte kelahiran
pemohon yaitu 28 Juni 1963 (dua puluh delapan Juni seribu
sembilan ratus enam puluh tiga)
3. Membebankan biaya pemohonan penetapan ini kepada
pemohon
Demikian
surat
ini
permohonan
ini
dikabulkannya permohonan pemohon ini,
terima kasih.

disampaikan.
Atas
pemohon ucapkan

Hormat Pemohon

Anak Agung Kesumadewi