IDENTITAS

Nama lengkap : Ny. S

Tempat /tanggal lahir : Semarang, 29 Juli 1965
Usia : 50 Tahun
Pendidikan: Sekolah Mengeah Pertama
Status Pernikahan : Sudah Menikah

Jenis kelamin : Perempuan

Suku bangsa : Jawa
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Jati VIII No.3, RT 08/RW 09 Koja

ANAMNESIS
Diambil secara autoanamnesa pada Jumat, 25 September 2015 pukul 10.15 WIB.
Keluhan Utama: Hidung kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu
Keluhan Tambahan : Pilek dan dahak sejak 1 minggu yang lalu
Riwayat Penyakit Sekarang :
Seorang pasien, Ny. S, datang ke poliklinik THT RSUD Koja dengan keluhan hidung
kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Keluhan ini tidak dipengaruhi oleh
perubahan posisi tidur. Rasa tersumbat sebelah kanan dirasakan lebih berat dibandingkan
hidung kiri. Tersumbat awalnya dirasakan perlahan sejak 1 tahun lalu, makin lama makin
memberat dan terasa penuh. Keluhan ini menggangu aktivitas sehari-hari karena pasien sulit
bernafas sehingga harus bernafas melalui mulut. Pasien mengaku ada ingus dan lendir yang
keluar hampir setiap hari terutama pagi hari sejak lama, bahkan 1 minggu SMRS pasien
merasakan ingus yang masuk ke tenggorokan sehingga keluar dari mulut berupa dahak.
Selain itu pasien juga sering bersin-bersin dipagi hari, namun rasa gatal disangkal. Pasien
merasa pembauan berkurang. Rasa nyeri diwajah kadang dirasa pasien terutama dibagian
pangkal hidung. Pasien mencoba mengobati dengan obat warung namun tidak ada perbaikan.
Pasien sempat memutuskan untuk berobat ke puskesmas. Pasien mengaku dulu bekerja di
bagian konveksi selama 20 tahun.
Pasien mengaku tidak pernah mimisan, tidak ada kemasukan benda asing, tidak ada
nyeri di telinga, kurang pendengaran (-), bunyi berdenging di telinga (-), cairan keluar dari
telinga (-), sesak napas (-) nyeri menelan (-), dan demam disangkal. Pasien menyatakan tidak
memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.

Riwayat Penyakit Dahulu :

-

Riwayat sakit gigi

Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat Tifus

: disangkal
: disangkal
: tidak diketahui
: 1x

Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit yang sama

Riwayat asma
Riwayat alergi
Riwayat penyakit hipertensi
Riwayat penyakit diabetes

: disangkal
: disangkal
: tidak diketahui
: disangkal
: disangkal

Riwayat Sosial Ekonomi

-

Kesan : Ekonomi cukup

PEMERIKSAAN

Tanggal Pemeriksaan

: 25 Septemeber 2015 Pukul.10.30 WIB

Keadaan Umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Tanda Vital
Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Nadi

: 91 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,6OC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala
Wajah
Leher
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas
Lain-lain

: Normocephal.
: Simetris.
: KGB tidak tampak membesar.
: Jantung : BJ1-BJ2 reguler, mur-mur (-)
Paru : Vesikuler +/+, Wheezing (-), Ronkhi (-)
: Bising usus (+) normal, Nyeri tekan (-)
: Akral hangat + + , Edem - + +
- : Tidak ada.

PEMERIKSAAN FISIK
2

TELINGA
Pemeriksaan rutin umum telinga
Kanan

Kiri

Bentuk daun telinga

Normotia

Normotia

Kelainan congenital

tidak ditemukan

tidak ditemukan

preaurikuler

tidak ditemukan

tidak ditemukan

- retroaurikuler
Nyeri tekan tragus

tidak ditemukan
(-)

tidak ditemukan
(-)

Tumor/tanda
peradangan
-

Penarikan daun telinga

Liang Telinga

(-)
CAE lapang, serumen (-), CAE
Hiperemis (-)

Membran timpani

Tes Penala :
- Rinne
- Weber
- Swabach

(-)
lapang,

serumen

Hiperemis (-)

Dalam batas normal, MT

Dalam batas normal, MT

Intak,hiperemi(-),

Intak,hyperemi(-), kesuraman(-),

kesuraman(-),retraksi(-),

retraksi(-),

releks cahaya (+) jam 5

releks cahaya (+) jam 7

positif
tidak ada lateralisasi
sama dengan pemeriksa

positif
tidak ada lateralisasi
sama dengan pemeriksa

Kesan : Tidak ada kelainan pada kedua telinga ADS dalam batasan normal.

HIDUNG DAN SINUS PARANASAL

Pemeriksaan rutin umum hidung

Bentuk

(-),

: Normal.tidak tampak deviasi atau depresi tulang hidung

Tanda peradangan

: Hiperemis(-), panas(-), nyeri(-), bengkak(-)

Vestibulum

: Hiperemis -/-, secret +/+

Cavum nasi

: Sempit +/+, oedem -/-, hiperemi -/-

Konka inferior kanan/kiri

: Oedem -/-, hiperemis -/3

Konka medius kanan/kiri

: Oedem -/-, hiperemis -/-

Meatus nasi medius kanan/kiri

: Sekret -/-, massa +/+

Massa
Lokasi

: Meatus Media +/+

Bentuk

: Bulat lonjong +/+

Ukuran

: Sulit dinilai

Permukaan

: Licin +/+

Warna

: Putih keabu-abuan +/+

Nyeri

: Tidak nyeri +/+

Septum nasi

: Tidak ada deviasi

Pasase udara

: Sumbatan +/+

Daerah sinus frontalis

: Nyeri tekan(-),nyeri ketuk (-)

Daerah sinus maxilari

: Nyeri tekan (-),nyeri ketuk(-)

NASOFARING (RHINOSKOPI POSTERIOR) : Tidak dilakukan

Koana

: Tidak dilakukan

Septum nasi superior

: Tidak dilakukan

Muara tuba Eustachius

: Tidak dilakukan

Torus rubarius

: Tidak dilakukan

Konka inferior & media

: Tidak dilakukan

Dinding posterior

:Tidak dilakukan

PEMERIKSAAN TRANSMULASI
Sinus frontalis,grade :
Sinus Maxilaris,grade :

Kanan
-

Kiri
-

TENGGOROK
1. FARING
Dinding faring

: Hiperemis (-), granular (-), mukosa berbenjol-benjol (-)

Arkus faring

: Simetris, edema (-)

Tonsil

: Ukuran

: T1/T1

Hiperemis

: -/-

Permukaan mukosa granular dan tidak rata : -/Kripta melebar

: -/4

Dentritus

: -/-

Perlengketan

: -/-

Uvula

: Letak ditengah, hiperemis(-), oedem(-)

Gigi geligi

: Lengkap, Karies (-)

Lain-lain

: Post nasal drip (+), radang gingiva (-), sariawan (-)

2. LARING (LARINGOSKOPI) : Tidak dilakukan

Epiglotis

: Tidak dilakukan

Plica aryepligotis

: Tidak dilakukan

Arytenoid

: Tidak dilakukan

Plika Ventrikularis

: Tidak dilakukan

Pita suara asli

: Tidak dilakukan

Rima Glotis

: Tidak dilakukan

Cincin Trakea

: Tidak dilakukan

Sinus piriformis

: Tidak dilakukan

Leher
Kelenjar submandibular

: Tidak teraba membesar

Kelenjar servikal

: Tidak teraba membesar

Maksilo-Fasial
Deformitas/hematom

: Tidak ada

Parese saraf otak

: Tidak ada

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Belum ada pemeriksaan penunjang yang dilakukan
RESUME
Dari anamnesis didapatkan :
Seorang pasien, Ny. S, datang ke poliklinik THT RSUD Koja dengan keluhan hidung
kanan dan kiri terasa tersumbat sejak 2 bulan yang lalu. Rasa tersumbat sebelah kanan
dirasakan lebih berat dibandingkan hidung kiri. Tersumbat awalnya dirasakan perlahan sejak
1 tahun lalu, makin lama makin memberat dan terasa penuh. Keluhan ini menggangu
aktivitas sehari-hari karena pasien sulit bernafas sehingga harus bernafas melalui mulut.
5

Pasien mengaku ada ingus dan lendir yang keluar hampir setiap hari terutama pagi hari sejak
lama, bahkan 1 minggu SMRS pasien merasakan ingus yang masuk ke tenggorokan sehingga
keluar dari mulut berupa dahak. Selain itu pasien juga sering bersin-bersin dipagi hari, namun
rasa gatal disangkal. Rasa nyeri diwajah kadang dirasa pasien terutama dibagian pangkal
hidung. Pasien mengaku pembauan dirasa berkurang. Tidak pernah mimisan, tidak ada
kemasukan benda asing, tidak ada nyeri di telinga, kurang pendengaran (-), bunyi berdenging
di telinga (-), cairan keluar dari telinga (-), sesak napas (-) nyeri menelan (-), dan demam
disangkal. Pasien menyatakan tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan.
Dari pemeriksaan fisik di dapatkan :
Tekanan Darah

: 120 / 70 mmHg

Nadi

: 91 x / menit

Frekuensi Napas

: 20 x / menit

Suhu

: 36,6OC

Hidung

Cavum nasi

: Sempit +/+, oedem -/-, hiperemi -/-

Meatus nasi medius kanan/kiri

: Sekret -/-, massa +/+

Massa
Lokasi

: Meatus Media +/+

Bentuk

: Bulat lonjong +/+

Ukuran

: Sulit dinilai

Permukaan

: Licin +/+

Warna

: Putih keabu-abuan +/+

Nyeri

: Tidak nyeri +/+

Pasase udara

: Sumbatan +/+

Lain-lain

: Dalam batas normal

DIAGNOSIS KERJA
Polip Nasal Dextra Sinistra Grade 3
Kelainan mukosa hidung berupa massa lunak yang bertangkai (tonjolan pada jaringan
permukaan mukosa), bentuk bulat atau lonjong, berwarna putih keabu-abuan
(bentuknya mirip dengan buah anggur bening lonjong bertangkai), permukaannya
licin dan agak bening karena banyak mengandung cairan. Polip nasal sering
dihubungkan dengan sinusitis, rhinitis alergi, fibrosis kistik, dan asma. Pada
6

pemeriksaan tampak benjolan bulat lonjong pada meatus media dextra sinistra,
berwarna putih keabu-abuan, dengan permukaan licin, lunak, dan tidak nyeri
memenuhi kavum nasi.
DIAGNOSIS BANDING
Konka polipoid
Polip didiagnosa bandingkan dengan konka polipoid, yang ciri cirinya sebagai
berikut:
-Tidak bertangkai

-Sukar digerakkan

- Nyeri bila ditekan dengan pinset

- Mudah berdarah

- Dapat mengecil pada pemakaian vasokonstriktor (kapas adrenalin).

Pada pemeriksaan rinoskopi anterior cukup mudah untuk membedakan polip dan
konka polipoid, terutama dengan pemberian vasokonstriktor yang juga harus hati
hati pemberiannya pada pasien dengan penyakit kardiovaskuler karena bisa
menyebabkan vasokonstriksi sistemik, maningkatkan tekanan darah yang berbahaya
pada pasien dengan hipertensi dan dengan penyakit jantung lainnya.
Angiofibroma nasofaring
Angiofibroma nasofaring adalah suatu tumor jinak nasofaring yang secara histologik
jinak dan secara klinis bersifat ganas, karena mempunyai kemampuan mendestruksi
tulang dan meluas ke jaringan sekitarnya, seperti ke sinus paranasal, pipi, mata dan
tengkorak, serta sangat mudah berdarah yang sulit dihentikan. Banyak ditemukan
pada anak dan remaja laki-laki. Itulah sebabnya tumor ini disebut juga angiofibroma
nasofaring belia (Juvenile nasopharyngeal angiofibroma). Tumor ini berwarna merah,
sering menimbulkan epistaksis dan bila tidak diobati tumor ini dapat meluas kedalam
orbita dan rongga tengkorak. Gejala klinis yang sering ditemukan adalah sumbatan
hidung yang progressif dan penderita akhirnya bernafas melalui mulut dan epistaksis
berulang massif. Timbul rinora konik dan dari hidung keluar ingus yang purulenta dan
diikuti gangguan penciuman, rinolalia, dan anosmia. Tuli atau otalgia, tinitus akibt
okulasi pada tuba eustachius, dapat terjadi otitis media. Sefalgia hebat terjadi bila
tumor sedah meluas ke intrakranial, sakit kepala yang timbul akibat dari tumor
mengadakan ekspansi ke dasar tengkorak yang mengakibatkan penekanan pada
cabang nervus trigeminus kemudian muncul berbagai macam paralysis dari syaraf
yang terkena.
7

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Nasoendoskopi: adanya fasilitas nasoendoskopi akan sangat membantu diagnosis
kasus baru. Polip stadium awal tidak terlihat pada pemeriksaan rinoskopi anterior tetapi
tampak dengan pemeriksaan nasoendoskopi. Pada kasus polip koanal juga sering dapat
terlihat tangkai polip yang berasal dari ostium assesorius sinus maksila.
2. Rongen foto polos sinus paranasal
3. Pemeriksaan laboraturium untuk evaluasi alergi berupa pemeriksaan eosinofil, test
serological radioalergosorben (RAST) atau test alergi kulit.

4. Biopsi massa polip

PENATALAKSANAAN
Medikamentosa :
1. Metilprednisolon 4x16mg selama 3 hari, tapering off
2. Iliadin nasal spray 2x1
3. Cefixime tablet 2x1
Non-Medikamentosa :
Polipektomi
BSEF (Bedah Sinus Endoskopi Fungsional)

1.
2.
3.
4.

ANJURAN
Menjelaskan bahwa polip dapat berulang
Menggunakan masker
Anjuran untuk dilakukan operasi
Kontrol ke poliklinik THT
PROGNOSIS
Ad vitam

: ad bonam

Ad fungsionam

: ad bonam

Ad sanationam

: ad bonam