Seminar Kelompok 6 KMB

A.
Identitas Klien
Inisial klien
Tempat, tanggal lahir
Jenis kelamin
Status perkawinan
Agama
Pendidikan
Perkerjaan
Alamat
No. RM
: 035958
: Tn. A
: Mamal, 07 April 1950 Tanggal masuk RS : 24 Desember 2016
: Laki-laki
Jam Masuk
: 23:30:03 WIB
: Duda
Ruang
: Saraf (L)
: Kristin
: SD
Dokter yang merawat: : Tidak Berkerja
StrokeBetuah
:Dusun Tanjung Lalang,Diagnosa
RT 01/Medis
RW 01 :Desa
Kecamatan Terentsng, Kabupaten Kubu Raya.
Saudara Yang Mudah Dihubungi

Nama
: Tn. A
Tangal Lahir
: 08 Febuari 1980
Umur
: 36 tahun
Hubungan dengan Klien
: Anak
Alamat
:B. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Anak klien Tn. A mengatakan bahwa akhir-akhir ini tidak ada keluhan-keluhan
sakit dari klien, klien tidak tampak saki, klien tampak sehat seperti hari-hari biasa.
2. Kronologis sehingga klien masuk RS :
Tanggal 23 Desember 2016 malam, setelah makan malam klien tidur sekitar jam
20.00 WIB. Tanggal 24 Desember 2016 pagi sekitar jam 05.00 WIB salah satu
cucu klien pergi ke kamar klien untuk membangunkan klien, namun klien tidak
bangun. Klien ditemukan tiadak sadar, dengan posisi masih terbaring ditempat
tidurnya dan seperti orang menggigil juga mengorok. Kemudian klien dibawa ke
puskesmas Radak. Dari puskesmas Radak dirujuk ke RSUD Dr. Soedarso
Pontianak.
3. Hasil pengkajian hari ini :
a. Kesadaran somnolent, dengan nilai GCS :
- Eye
:3
- Verbal
:2
- Motorik : 4
- Nilai
:9
b. Tanda-tanda Vital :
TD
: 145/78 mmHg
N
: 88 x/menit
RR
: 20 x/menit
S
: 36,8 0C
c. SPO2 : 98 %
d. Klien tampak badrest total.
e. Tangan dan kaki klien di restrain.
f. Terpasang O2 3 LPM dengan selang nasal kanul.
g. Terpasang NGT.
h. Terpasang kateter dengan jumlah urine 150 cc berwarna kuning pekat.
i. Tagan kanan terpasang infus dengan cairan Assering 20 TPM..

j. Terdengar bunyi gungling pada saat ekspirasi.
k. Sesekali terdengar klien batuk berdahak, namun klien tidak bisa mengeluarkan
dahaknya.
4. Tindakan Pengobatan
5. Harapan keluarga dengan dilakukan berbagai macam perawatan di RS klien dapat
segera sembuh.
C. Riwayat Penyakit Yang Lalu
1. Penyakit
a. Kecelakan dan Hospitalisasi
Anak klien mengatakan klien tidak mempunyai riwayat kecelakaan dirawat di
RS sebelumnya.
b. Operasi
Anak klien mengatakan klien belum pernah dioperasi sebelumnya.
c. Penyakit Yang Paling Sering Diderita
Anak klien mengatakan, ayahnya mempunyai kesehatan yang baik dan jarang
sakit. Menurut anak klien tidak ada penyakit yang sering diderita klien.
2. Alergi
Anak klien mengatakan klien tidak mempunyai alergi terhadap makanan, obat,
debu dan alergi lainnya.
3. Imunisasi
Pada pengkajian tidak ditemukan riwayat imunisasi klien karena anak klien tidak
mengetahuinya.
4. Kebiasaan
a. Merokok
Anak klien mengatakan merupakan perokok aktif, 1 bungkus rokok habis
dalam 2-4 hari, klien merokok semenjak masih muda atau sekitar puluhan
tahun yang lalu.
5. Pola Tidur
a. Sebelum sakit :
Anak klien mengatakan klien mempunyai kebiasaan tidur awal malam setiap
harinya sekitar pukul 19.00 WIB dan bangun pagi sekitar 05.00 06.00 WIB.
Klien jarang tidur siang.
b. Masuk RS :
Badrest total.
6. Pola Aktivitas
a. Sebelum sakit :
Anak klien mengatakan klien suka berolahraga, hanya sesekali klien menyapu
halaman dan bertukang.
b. Masuk RS :
Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran dan bedrest
total.
7. Pola Nutrisi
a. Sebelum masuk RS :
Anak klien mengatakan sebelum sakit klien mempunyai nafsu makan yang
baik, ferkuensi makan 3 x/hari; pagi, siang, malam. Dengan menu yang
bervariasi setiap harinya. Porsi makan 1 porsi habis. Anak klien mengatakan
klien tidak mau makan Anjing. Klien minum 7-8 gelas/hari.
b. Masuk RS :
Klien makan dan minum via. NGT 6 x/hari / 4 jam. Diet cair 200 cc/ 4 jam.
8. Pola Kerja
a. Sebelum masuk RS
Anak klien mengatakan sudah 5 tahun keluarga melarang klien berkerja
sebagai petani. Klien hanya beristirahat dirumah setiap harinya, namun
kadang-kadang klien menyapu rumah dan bertiukang.
b. Masuk RS
Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurnan kesadaran da bedrest
total.
9. Pola Eliminasi
a. Sebelum masuk RS
Tidak bisa dikajikarena anak klien tidak mengetahui pola BAB dan BAK
klien.
b. Masuk RS
Terpasang pempers dan kateter tetap, BAB 1-2 x/hari, warna kuning lembek
dan berserat. BAK : warna kuning pekat, urine/24 jam 1.200 cc.
10. Pola Kebersihan Diri
a. Sebelum masuk RS
Anak klien mengatakan klien mandi 2 kali sehari setiap harinya yaitu pagi dan
sore secara mandiri terkadang di wc rmah, terkadang di anak sungai dekat
rumah. Klien mandi menggunakan sabun dan shampo. Klien tidak sikat gigi
karena klien sudah ompong.
b. Masuk RS
Dimandikan di tempat tidur setiap pagi.
D. Riwayat Keluarga
1. Genogram
Keterangan :
= Laki-laki
= Perempuan
= Klien
= Garis Keturunan
= Garis Perkawinan
= Meninggal
2. Faktor Resiko Penyakit Dalam Keluarga
a. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai penyakit yang sama dengan
klien.
b. Tidak ada anggota keluarga yang mempunyai riwayat penyakit infeksi,
Hipetensi, DM dan lain-lain.
c. Adanya faktor resiko penyakit dalam keluarga yaitu kebiasaan merokok dan
minum-minuman berakohol oel karena adat dan suku, agama klien da
keluarga.
E. Riwayat Lingkungan
1. Kebersihan
Anak klien mengatkan lingkungan sekitar rumah tinggal klien bersih, mempunyai
kamar mandi dan toilet dirumah, pembuangan sampah dengan cara dibakr, aliran
limbah dialirkan di parit.
2. Bahaya kesehatan polutan
Rumah klien berada dikampung jauh dari perkotaan. Tidak ada pabrik di sekitar
rumah klien, rumah klien berada di tepi jalan tetapi jalan kecil tepi sungai.
Sehingga bebas dari poluta asap dan limbah pabrik.
F. Riwayat Psikososial
1. Bahasa yang digunakan
Menrut anak klien, dalam kehidupan sehari-hariklien menggunakan bahasa dayak.
2. Organisasi di masyarakat
Anak klen mengatakan klien tidak mengikuti rganisasi masyarakat yang ada di
lingkungan sekitar rumah klien.
3. Sumber dukungan dimasyarakat
Tidak dapat dikaji.
4. Suasana hati
Tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Kepala
a. Inspeksi :
Rambut muali beruban, kebersihan rambut dan kulit kepala terjaga, tidak
tampak ada lesi, ketombw dan benjolan.
b. Palpasi :
Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tidak terkaji.
2. Mata
a. Inspeksi :
Kedua mata simetris, konjungtiva anemis, sklera uniterik, pupil kontraksi
terhadap rangsangan cahaya. Tajam pengelihatan tidak dievaluasi.
b. Palpasi :
Nyeri tiadak dapat dikaji.
3. Hidung
a. Inspeksi :
Bentuk hidung simetris, terpasang selang NGT dan selang O 2 via. Nasal kanul
3 LPM, indara penciuman klien tidak dapat dikaji karena klien mengalami
penrunan kesadaran.
b. Palpasi :
Tidak teraba adanya kelainan pada tulang hidung, nyeri tidak terkaji.
4. Telinga
a. Inspeksi :
Bentuk telinga simetris (+/+), tidak tampak adanya serumen (-/-), sistem
pendengaran tidak dapat di evaluasi.
b. Palpasi :
Tidak teraba adanya benjolan, nyeri tidak dapat dikaji.
5. Mulut
a. Inspeksi :
Bibir tampak sianosis, kebersihan mulut cukup terjaga (dilakukan oral hygiene
setiap pagi), gigi ompong.
6. Leher
a. Inspeksi :
Tidak ada lesi dan tidak tampak adanya pembesaran kelenjar thyroid.
b. Palpasi :
Tidak teraba benjolan, nyeri tekan tidak dapat dikaji, denyut nadi carotis
teraba 86 x/menit, tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening.
7. Dada
a. Paru-paru
1) Inspeksi :
Pergerakan dinding dada simetris saat statis dan dinamis, tampak adanya
garis putih (stretc mark) diseluruh lapang dada; RR : 21 x/menit.
2) Palpasi :
Nyeri tekan tidak dapat dikaji, tidak teraba massa, tidak teraba krepitasi,
vokal fremitus tidak dilakukan.
3) Auskultasi :
Suara paru terdengar ronchi, suara nafas terdengar gungling.
4) Perkusi :
Terdengar sonor diseluruh lapang paru.
b. Jantung
1) Inspeksi :
Tidak terlihat iktus kordis
2) Palpasi :
Nyeri tidak terkaji, tidak teraba benjolan.
3) Auskultasi :
Terdengar S1 dan S2 reguler, mumur (-) dan gallop (-).
4) Perkusi :
Terdengar redup pada area lapang jantung.
8. Abdomen
a. Inspeksi :
Tidak terdapat adanya lesi dan benjolan diseluruh kuadran dan region.
b. Palpasi :
Tidak teraba adanyabenjolan / massa, nyeri tekan tidak terkaji.
c. Perkusi :
Terdengar pekak hepar di kuadran kanan atas abdomen, timpani diseluruh
lpang abdomen.
d. Auskutasi :
Terdengar bising usus.
9. Genetalia
a. Inspeksi :
Kebersihan terjaga, terpasang kateter dan pempers, bantuk penis dan scrotum
normal.
10. Ekstremitas
a. Ekstremitas atas :
1) Inspeksi :
Tidak tampak adanya lesi, benjolan, dan defromitas. Terpasang infus di
tangan kanan dengan cairan Assering 20 TPM, tangan kanan di restrain,
tangan kiri terpasang oksimetri. Tangan kiri tampak tidak ada pergerakan,
kekuatan otot tangan kanan 1, tangan kiri 0.
2) Palpasi :
Tidak teraba adanya benjolan / massa, nyeri tidak terkaji.
b. Ekstrimatas bawah
1) Inspeksi :
Tidak tampak adanya benjolan dan deformitas, kaki kanan direstrain
kekuatan otot kaki kanan 1 dan kiri 0.
2) Palpasi :
Tidak teraba massa, nyeri tekan tidak dapat dikaji.
Tonus otot :
Keterangan :
0 = tidak didapatkan sedikitpun kontraksi otot, lumpuh total.
1 = terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerekan pada

persendian yang harus digerakan oleh otot tersebut.
2 = didapat gerakan, tetapi gerekan ini tidak mampu melawan gaya gravitasi.
3 = dapat mengadakan gerakan melawan gaya gravitasi.
4 = dapat melawan gaya gravitasi dan dapat juga mengatasi sedikit tahanan
yang di berikan.
5 = tidak ada kelumpuhan.
11. Kulit
a. Inspeksi :
Kebersihan kulit terjaga, warna kulit sawo matang, kulit lembab, tampak
keriput.
b. Palpasi :
Tugor kulit kembali > 2 detik.
H. Pemeriksaan Sistem Saraf.
1. Tingkat kesadaran samnolen, GCS : E : 3; V: 2; M : 4.
2. Saraf kranial :
a. Nervus olfaktorius (N. I) :
Tidak terkaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
b. III, IV, VI okularis :
Hanya dilakukan pemeriksaan pupil berupa : pupil isokor (+/+), kontraksi
terhadap rangsangan cahaya (+/+).
c. Optikus (N. II) :
Tidak dapat dikaji.
d. Trigeminus (N. V), Abdusen (N. VI), Fasialis (N. VII), Vestibulokoklear (N.
VIII), Glosofaringeus (N. XI), Vagus (N. X) :
Tidak dapat dikaji.
e. Assesorius (N. XI) :
Terjadi kelumpuhan pada ekstremtas sebelah kiri, klien tampak sesekali
menggerakkan kepalanya.
f. Hipoglosus (N. XII) :
Tidak dapat dikaji.
3. Sensibilitas : tidak dapat dikaji.
4. Refleksi fisiologi :
a. Bisep
: (+/-)
b. Trisep
: (+/-)
c. Patela
: (+/-)
d. Achiles
: (+/-)
5. Refleks patologis :
a. Hoffman dan troner : (-/-)
b. Babinski
: (-/-)
c. Chaddock
: (-/-)
d. Opencheim : (-/-)
Pemeriksaan Saraf Kranial :

1. Nervus Olfaktorius (N.I)
Pemeriksaan nervus olfaktorius tidak dapat dikaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran.
2. Nervus Optikus (N.II)
Pemeriksaan daya pengelihatan (visus) dan lapang pandang tidak dapat dikaji
karena klien mengalami penurunan kesadaran.
3. Nervus Okularis (okulomotoris N.III, Trochlearis IV dan Abdusen VI)
Pemeriksaan nervus okularis yang meliputi pemeriksaan gerakan bola mata dan
pemeriksaan kelopak mata tidak dapat dikaji karena klien mengalami
penurunan kesadaran, sedangkan pemeriksaan pupil, sebagai berikut :
- Diameter pupil 3 mm.
- Pupil isokor.
- Bentuk bulatan pupil teratur.
- Pupil kontrasi terhadap rangsangan cahaya.
4. Nervus Trigeminus (N.V)
Pemeriksaan nervus trigeminus yang meliputi fungsi motorik, fungsi sensorik,
refleks kornea dan refleks masseter tidak dapat dikaji karena klien mengalami
5. Nervus Fasialis (N.VII)
Pemeriksaan fungsi pendengaran dan fungsi vestribular (keseimbangan) tidak
dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
6. Nervus Akustikus (N.VIII)
Pemeriksaan fungsi pendengaran dan fungsi vestibular (keseimbangan) tidak
dapat dikaji karena klien mengalami penurunan kesadaran.
7. Nervus Glosofaringeus (N.IX)
Pemeriksaan nervus glosofaringeus tidak dapat dikaji karena klien mengalami
8. Nervus Vagus (N.X)
9. Nervus Aksesorius (N.XI)
Teraba otot sternokleidomastoideus sebelah kiri menegang.
10. Nervus Hipoglosus (N.XII)
Nervus hipolgosus tidak dapat dikaji karena klien mengalami penurunan
kesadaran.
I. Data Penunjang
1. Laboratorium
a. Darah Rutin (24 Deember 2016)
Parameter
WBC
LYM #
MID #
GRA #
LYM %
MID %
GRA %
Hasil
11,0 K/L
0,8 K/L
0,9 K/L
9,3 K/L
7,2 %
8,0 %
84,8 %
Normal
4,0 K/L
1,0 K/L
0,1 K/L
2,0 K/L
50,0 %
10,0 %
80,0 %
4,41 M/L
6,20 M/L
RBC
-HGB
HTC
MCV
MCH
-MCHC
RDW
PLT
MPV
-PCT
PDW
10,7 g/dl
35,4 %
80,2 fl
24,3 pg
30,2 g/dl
12,8 %
17,0 g/dl
55,0 %
100,0 fl
26,0 pg
31,0 g/dl
10,0 %
167 K/L
7,8 f/l
0,13 %
13,7 %
150 K/L
7,0 f/l
0,20 %
10,0 %
b. Kimia Darah (24 Desember 2016)

Pemeriksaan
Gula darah sewaktu
UREUM
Kreatinin
Hasil
139 mg/dl
41,6 mg/dl
0,7 mg/dl
Nilai Rujukan
70 15 mg/dl
13,0 43,0 mg/dl
0,6 1,4 mg/dl
2. Rontgen
a. Thorax
Belum dilakukan pemeriksaan foto thorax
b. CT-Scan
Belum dilakukan pemeriksaan CT-Scan.
c. Eco cardografi
Belum ada dilakukan pemeriksaan.
J. Terapi Pengobatan
a. Piracetam
b. Citicollin
c. Ranitidin
d. Cefotaxim
e. Sucrafalt sy
f. Micardis
g. Manitol
3 gr
250 mg
50 mg
1 gr
15 cc
80 mg
125 cc
4x1
2 x II
2x1
3x1
3x1
IV
IV
IV
IV
Oral
Oral
T.O 4 x
ANALISA DATA
Data
Ds : Do :
- suara nafas terdengar
gungling.
- auskultasi paru terdengar
Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
Etiologi
hemoragik
defisit motorik
refleks batuk menurun
ronchi saat ekspirasi.

- Terpasang O2 menggunakan
selang nasal kanul 3 LPM.
- Kadang-kadang terdengar
batuk berdahak namun klien
tidak bisa mengeluarkan
dahak.
- SPO2 : 96 %
- RR : 20 x/menit
- Kesadaran samnolen
Ds : Do :
- Kesadaran samnolen.
- GCS : 9 (E : 3; V : 2; M : 4)
- TTV :
TD : 147/78 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 0C
SPO2 : 96 %
ketidak efektifan bersihan

jalan nafas
Ketidakefektifan perfusi
jaringan cerebral
Oklusi vaskuler
Aliran darah terhambat
Eritrosit bergumpal,
endotel rusak
Cairan plasma hilang
Edema cerebral
Peningkatan TIK
Ds : Do :
- GCS : 9 ( E : 3; V : 2; M : 4)
- Terpasng NGT
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Ketidakefektifan perfusi
jaringan
Penurunan N.X (vagus)
dan N.XI (glosofaringeus)
Proses menelan tidak
efektif
Refluks
Disfagia
Anoreksia
Ds : Do :
- Klien bedrest total.
- Kesdaran samnolen.
- Kelumpuhan
Hambatan mobilitas fisik
pola
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
Disfungsi N.XI Assorius
Penurunan fungsi motorik
dan muskoloskeletal
ekstremitas kiri.
Tonus otot : 1 0
1 0
Kelemahan pada1 /
keempat ekstremitas
Hemiparase / plegi kanan
dan kiri
Ds : Do :
- Penurunan kesadaran.
Resiko kerusakan intergritas

kulit
Hambatan mbilitas fisik

Hemiparase / plegi kanan
dan kiri
Tirah baring lama
Luka dekubitus
Ds :Do :
- Kesadaran samnolen, GCS :
9 (E : 3; V : 2; M : 4)
- Paralisis pada ekstremitas
sebelah kiri
- Kekuatan tonus otot : 1 0
1 0
- TTV :
TD : 150/37 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,6 0C
Ds :
Do :
- Klien terpasang kateter.
- Urine 200 cc dengan warna
kuning muda.
- CTR < 2 detik.
- Tugor
kulit
abnormal
(lambat).
- TTV :
TD : 150/37 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,6 0C
Ds : Do :
9 (E: 3; V: 2; M: 4).
Resiko peningkatan TIK
Resiko keruskan intergritas

kulit
Oklusi vaskuler
Aliran darah terhambat
Eritrosit menggumpal,
endotel rusak
Cairan plasma hilang
Edema cerebral
Resiko peningkatan TIK
Resiko volume cairan
Resiko pneumonia
Disfungsi nervus assesorius

Penurunan fungsi motorik
dan muskuloskeletal
Klien bedrest total sudah 6

hari.
Suara nafas gurgling.
Kelemahan dikedua
ekstremitas
Hemiparase kiri
Tirah baring lama
Kongesti pada paru
belakang bawah
Kuman yang tadinya
komersal berkembang biak
menjadi patogen dan
menimbulkan radang
Ds: Do :
- Klien
hanya
berbaring
ditempt tidur.
- Kebersihan mulut kurang.
- Kebersihan kuku kurang.
- Badandan mulut klien saat
siang tercium bau.
- Klien tampak dibantu dalam
mandi,
berpakaian
dan
makan.
- GCS : samnolen
- Klien terpasang NGT.
Ds : Do :
- Klien tampak lemah.
- Klien terpasang infus di
tangan kanan, aboket 22,
cairan infus RL 20 TPM.
- Leukosit : 11,0 K/L.
Ds : Do :
- Klien terpasang Kateter
Defisit perawatan diri
pnemunia
Gangguan neuromuskular,
Risiko infeksi
Tindakan pemasangan
infus
Risiko infeksi
Tindakan pemasangan
kateter
DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

Diagnosa
Tujuan
Keperawatan
Ketidakefektifan
Setelah dilakukan tindakan
bersiahan jalan
keperawatan selama 3 x 24
nafas b.d obstruksi jam diharapkan jalan nafas
jalan nafas,
bersih, dengan kriteria hasil :
penurunan refleks 1. Suara nafas bersih.
2. Tidak ada sianosis dan
batuk, mukus
dispnea.
dalam jumlah
3.
Mampu mengeluarkan
berlebihan
sputum.
4. Pernafasan dalam rentang
normal.
5. Tidak ada suara nafas
abnormal.
Ketidakseimbanga
n perfusi jaringan
cerebral b.d
obstruksi vaskular
Hambatan
mobilitas fisik b.d
ganggua
neuromuskular
(N.XI Assesorius)
1.
Rencana Tindakan
Keperawatan
Auskultasi suara
nafas, catat adanya
suara tambahan.
Monitor respirasi
dan status O2
(SPO2).
Posisikan klien
untuk
memaksimalkan
ventilasi.
Lakukan chest
fisioterapi.
Rasional
1. Untuk menentukan
adanya obstruksi dan
jenis obstruksi jalan
2.
nafas.
2. Menentukan kepatenan
jalan nafas.
3.
3. Memungkinkan jalan
nafas dapat lancar
dan memaksimalkan
oksigenasi agar tidak
4.
terjadisumbatan.
4. Untuk membantu
mengeluarkan sekret
yang menempel di
brongkus.
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor tingkat
1. Monitoring adanya
kesadaran klien.
peningkatan dan
2. Monitor TTV
jam diharapkan masalah
penurunan kondisi
setiap 2 jam.
ketidakefektifan perfusi
klien.
3.
Posisi
kepala
2.
Monitoring
perubahan
jaringan serebral berkurang
ditinggikan
sedikit
TTV secara periodik
dengan kreteria hasil :
dengan
posisi
dan lebih insentif.
1. Mendemonstrasikan status
netral.
3.
Menurunkan
tekanan
sirkulasi yang ditandai
4. Berikan O2 sesuai
arteri
dan
dengan :
indikasi.
meningkatkan
- Tekanan sistole dan
drainase dan
diastole dalam rentang
meningkatkan
normal.
- Tingkat kesadaran
sirkulasi/perfusi
membaik.
cerebral.
- TTV dalam batas
4. Menentukan hipoksia
normal.
yang dapat
- SPO2 dalam rentang
menyebabkan
normal.
vasodilatasi cerebral
dan tekanan
meningkatkan/
terbentuknya edema.
Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji tingkat
1. Mengetahui tingkat
mobiliasi klien
kemampuan dalam
2.
Berikan
latihan
jam diharapkan masalah
mobilisasi
pergerakan
sendi
2.
Mempertahankan
mobilitas fisik dapat
ROM pasif
atau meningkatkan
berkurang, dengan kriteria
3.
Tinggikan
kepala
kekuatan dan
hasil :
dan
tangan
ketahanan otot
1. Bertambahnya kekuatan
3.
Meningkatkan
otot
aliran balik vena
2. Tidak terjadi kontraktur
sendi
Resiko
ketidakseimbangan keperawatan selama 3 x 24
nutrisi kurang dari
jam diharapkan tidak terjadi
kebutuhan tubuh
gangguan nutrisi, dengan
b.d kelemahan otot kriteria hasil:
menelan
1. Tidak terjadi penurunan
BB
2. Hb dan Albumin dalam
rentang normal
dan mecegah
terbentuknya edema
1. Kaji adanya alergi
makanan
2. Letak kepala lebih
tinggi pada waktu
selama dan
sesudah makan
3. Cek residu
sebelum
menyonde
4. Hati hati dalam
menyonde
terhadap
masuknya udara
5. Berikan sonde
susu bubuk 100
cc / 4 jam sekali
6. Bersihkan atau
bilas air putih
selang NGT setiap
selesai menyonde
1. Untuk mengetahui
adanya alergi
terhadap jenis
makanan
2. Mencegah
terjadinya aspirasi
dan karena daya
gravitas
3. Mencegah aspirasi
dan mengetahui
pengosongan
lambung terhadap
makanan
4. Mencegah
terjadinya singultus
( cekukan )
5. Memberi nutrisi
secara berkala dan
periodik membantu
dalam pengenuhan
nutrisi klien
6. Makanana yang
tersisa di selang
NGT akan menjadi
sarang patogen
yang dapat
menyebabkan
infeksi
Resiko kerusakan
Setelah dilakukan tindakan 1. Masase dan beri
1. Merilekskan otot
integritas kulit b.d
pelembab pada
-otot sendi serta
hambatan mobilitas jam diharapkan faktor
bagian belakang
memberi
fisik
kerusakan integritas kulit
klien
kelembapan kulit
2.
Pertahankan
seprei
2.
Mengurangi
tidak terjadi, dengan kriteria
serapi dan sedatar
kekuatan gesekan
hasil :
mungkin,
tidak
ada
dan penekanan yang
1. Perfusi jaringan normal
2. Tidak ada tanda tanda
lipatan
dapat menimbulkan
3.
Monitor
kulit
infeksi
lecet pada tubuh
adanya kemerangan
bagiain belakang
dan pecah pecah
klien
4. Pertahankan
3. Mendeteksi secara
lingkungan tempat
dini gejala awal
tidur dalam
muncul luka
keadaan bersih dan
dekubitus
seprei dalam
4. Mengurangi dan
keadaan kering
mengantisipasi area
5. Tingkatkan intake
yang dapat menjadi
nutrisi
Resiko peningkatan
TIK b.d edema
serebral
Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan

gejala peningkatan
jam diharapkan peningkatan
TIK ( TD, nadi,
TIK tidak terjadi dengan
GCS, respirasi,
kriteria hasil :
pupil unilateral )
2. Tinggikan kepala
1. Terjadi peningkatan
tempat tidur 15
kesadaran
2. TTV dalam rentang
30 derajat kecuali
normal
ada kontra indikasi
3. Tidak adanya papilidema 3. Hindari lesi leher
atau rotasi >45
derajat
Resiko kekurangan
volume cairan
b.d ????????????

jam diharapkan kekurangan
volume cairan tidak terjadi,
dengan kriteria hasil :
1. TTV dalam rentang
normal
2. Tidak ada tanda tanda
dehidrasi, elastisitas
turgor kulit baik,
membran mukosa
lembab
3. Balance cairan normal
Resiko pneumonia
b.d tirang baring
Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi /

kedalaman
jam diharapkan pneumonia
pernafasan dan
tidak terjadi dengan kriteria
gerakan pernafasan
2.
Auskultasi suara
hasil :
nafas dan catat
1.
adanya suara nafas
tambahan
3. Tinggikan posisi
kepala tempat tidur
1. Monitor tanda
tanda hidrasi
2. Monitor vital sign
3. Pantau intake dan
output cairan
4. Hitung balance
cairan
sarang patogen
5. Nutrisi yang
adekuat membantu
dalam menngkatkan
imunitas dan
penyembuhan luka
1. Deteksi
peningkatan TIK
untuk melakukan
tindakan lebih
lanjut
2. Meningkatkan
kepala tempat tidur
dapat membantu
drainage vena untuk
mengurangi
kongesti vena
3. Fleksi dan rotasi
ekstrem leher
menggang cairan
serebrospinal dan
drainage vena dari
rongga intrakranial
1. Deteksi dini
terjadinya
dehidrasi /
kekurangan volume
cairan
2. TD menurun dan
nadi menurun salah
satu tanda dan
gejala kekurangan
volume cairan
3. Sebagai data dasara
untuk menghitung
balance cairan
4. Menilai keseimbang
cairan
1. Takipnea /
pernafasan dangkal
dan gerakan dada
tidak simetris sering
terjadi karena
ketidaknyamanan
pergerakan dinding
dada dan / atau
cairan paru
2. Mengetahui ada
tidaknya obstruk
jalan nafas
( kebersihan jalan
nafas )
3. Posisi semi fowler
dapat
memaksimalkan
ventilasi
Defisit perawatan
diri b.d
Resiko infeksi b.d

tindakan
pemasangan infus

jam diharapkan klien
mampu melakukan
perawatan diri dengan
kriteria hasil :
1. Mampu melakukan tugas
fisik yang paling dasar
dan aktivitas perawatan
pribadi secara mandiri
dengan atau tanpa alat
bantu
2. Mampu makan secara
mandiri
3. Mampu untuk
mempertahankan
kebersihan dan
penampilan yang rapi
secara mandiri
denganatau tanpa alat
bantu
jam diharapkan infeksi tidak
terjadi dengan kriteria hasil :
1. Klien bebas dari tanda
dan gejala infeksi
2. Jumlah leukosit dalam
jumlah normal
1. Dukung
kamandirian dalam
berpakaian,
berhias, dan bantu
klien jika
diperlukan
2. Memfasilitasi gigi
klien menyikat
3. Memfasilitasi diri
mandi klien
4. Pastikan posisi
klien yang tepat
untuk memfasilitasi
mengunyah dan
menelan
5. Berikan bantuan
sampai klien
sepenuhnya dapat
mengasumsikan
perawatan diri
1. Bersihkan
lingkungan setelah
dipakai klien
2. Instruksikan pada
pengunjung untuk
mencuci tangan
saat berkunjung
dan setelah
berkunjung
meninggalkan klien
3. Tingkatkan intake
nutrisi
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
1. Agar tidak
terjadi infeksi
dan terpapar
oleh kuman
atau bakteri
2.
Resiko infeksi b.d

pemasangan kateter
Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan

lingkungan setelah
jam diharapkan infeksi tidak
dipakai klien
terjadi dengan kriteria hasil : 2. Instruksikan pada
pengunjung untuk
1. Klien bebas dari tanda
mencuci tangan
dan gejala infeksi
2. Jumlah leukosit dalam
saat berkunjung
jumlah normal
dan setelah
berkunjung
meninggalkan klien
3. Tinggakan intake
nutrisi
4. Monitor tanda dan
gejala infeksi
sistemik dan lokal
5. Cuci tangan
sebelum dan
sesudah tindakan
keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
waktu
Selasa,
27
Desemb
er 2016
Diagnosa
Keperawatan
Tindakan Keperawatan
( DAR )
Ketidakefektifan
Data
bersiahan jalan
Ds : nafas b.d
Do :
obstruksi jalan
- suara nafas terdengar gungling.
nafas, penurunan - auskultasi paru terdengar ronchi
refleks batuk,
saat ekspirasi.
mukus dalam
- Terpasang O2 menggunakan selang
jumlah
nasal kanul 3 LPM.
berlebihan
- Kadang-kadang terdengar batuk

berdahak namun klien tidak bisa
mengeluarkan dahak.
- SPO2 : 96 %
- RR : 20 x/menit
Action
1. Mengauskultasi suara nafas, catat

adanya suara tambahan.
2. Memonitor respirasi dan status O2
(SPO2).
Evaluasi
Keperawatan
S:
O:
- suara nafas
masih
terdengar
gurgling
- auskultasi
suara paru
masih ronchi
saat ekspirasi
- masih
menggunakan
nasal canul 3
LPM
- SPO2 97%
- RR 21 x /
menit
- Kesadaran
masih
samnolen
TT
D
3. Memposisikan klien untuk

memaksimalkan ventilasi.
4. melakukan chest fisioterapi.
Selasa,
27
desembe
r 2016
Respon
- suara nafas terdengar Gurgling
- auskultasi suara paru ronchi
- SPO2 96%
- RR 20 x / menit
- Posisi klien semi fowler
- Tepukan tepukan di lapang
toraks dan toraks bagian
belakang
- Aliran O2 3 LPM via nasal canul
Ketidakseimbang Data
an perfusi
Ds : jaringan cerebral
Do :
b.d obstruksi
vaskular
- GCS : 9 (E : 3; V : 2; M : 4)
- TTV :
TD : 147/78 mmHg
N : 88 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,8 0C
SPO2 : 96 %
Action
1. memonitor tingkat kesadaran
klien.
2. Memonitor TTV setiap 2 jam.

3. memposisi kepala ditinggikan
sedikit dengan posisi netral.
4. memberikan O2 sesuai indikasi.
Selasa,
27
Desemb
er 2016
Hambatan
mobilitas fisik
b.d ganggua
neuromuskular
Respon
- Kesadaran klien samnolen
- TTV jam 12.00 wib
TD: 146/82 mmHg
Nadi : 105 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,40C
SPO2 : 95 %
- Posisi semi fowler
- O2 3 LPM via nasal canul
Data
Ds : Do :
A:
- masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi 1 - 4
S:O:
-
Kesadaran
masih
samnolen
dengan nilai
GCS 9 ( E :
3, V: 2, M:
4)
- TD : 146/82
mmhg
- Nadi : 94
x / menit
- RR : 24 x /
menit
- Suhu :
36,40C
- SPO2 : 96%
A : - masalah
belum teratasi
P : - lanjutkkan
intervensi 1 - 4
S:O:
- klien masih
bedrest
(N.XI Assesorius) -
Kesdaran samnolen.
Kelumpuhan pola ekstremitas
kiri.
Tonus otot : 1 0
1 0
Action
1. mengkaji tingkat mobiliasi klien
2. memberikan latihan pergerakan
sendi ROM pasif
3. mininggikan kepala dan tangan
Respon
- klien mengalami penurunan
kesadaran, mobilisasi klien
memerlukan bantuan total
- memberikan latihan ROM pasif
kepada keempat ekstremitas
- posisi klien semi fowler
Selasa,
27
Desemb
er 2016
Resiko
Data
ketidakseimbanga Ds : n nutrisi kurang
Do :
dari kebutuhan
tubuh b.d
- GCS : 9 ( E : 3; V : 2; M : 4)
kelemahan otot
- Terpasng NGT
menelan
Action
1. mengkaji adanya alergi makanan
2. meletakkan kepala lebih tinggi
pada waktu selama dan sesudah
makan
3. mengecek residu sebelum
menyonde
4. berhati hati dalam menyonde
terhadap masuknya udara
5. memberikan sonde susu bubuk
100 cc / 4 jam sekali
6. membersihkan atau bilas air putih
selang NGT setiap selesai
menyonde
Respon
- anak klien mengatakan klien tidak
mempunyai riwayat alergi
- posisi semi fowler pada sewaktu
selama dan sesudah menyonde
- tidak ada cairan lambung yang
keluar saat dilakukan pengecekan
kesadaran
masih
samnolen
kelumpuhan
pada
ekstremitas
kiri
tonus otot :
1 0
1
0
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi 1 - 3
S:O:
- klien masih
samnolen
- masih
menggunakan
NGT
- menggunakan
infus RL 20
TPM
- tidak adanya
aspirasi
- tidak adanya
cekukan
- selang NGT
tampak masih
bersih
A : masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi 2
5.
- Menyonde 4
jam
kemudian
Selasa,
27
Desemb
er 2016
residu
tidak ada udara yang masuk
selama proses menyonde
klien tidak cekukan
klien tidak mengalami aspirasi
saat menyonde
menyonde jam 10.00 wib
selang NGT kembali bersih
Resiko kerusakan Data

integritas kulit
Ds : b.d hambatan
Do :
mobilitas fisik
Penurunan kesadaran.
Action
1. Memasase dan beri pelembab
pada bagian belakang klien
2. Mempertahankan seprei serapi

dan sedatar mungkin, tidak ada
lipatan
3. Memonitor
kulit
adanya
kemerangan dan pecah pecah
4. Mempertahankan
lingkungan
tempat tidur dalam keadaan bersih
dan seprei dalam keadaan kering
5. Meningkatkan intake nutrisi
yaitu jam
14.00 wib ,
dan
intervensi
nomor 6
S:O:
- Area tempat
tidur klien
seprei, bantal,
selimut dalam
keadaan bersih
dan kering
- Seprei
terpasang rapi
dan tidak
tampak ada
lipatan
- Klien masih
bedrest total
- GCS masih 9
A : masalah belum
teratasi
Respon
- Pijatan lembut pada bagian
P : lanjutkan
belakang klien dan
intervensi 1- 5
memberikan lotion
- Seprei rapi dan terik ( tidak ada
lipatan )
- Klien tidak tampak ada
kemerahan dan pecah - pecah
pada area kulit bagian belakang
- Seprei bersih dan kering
CATATAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
waktu
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Diagnosa
Keperawatan
( DAR )
Ketidakefektifan
Data
bersiahan jalan
Ds : nafas b.d
Do :
obstruksi jalan
nafas, penurunan - Ronci di lapang aru ( + / + )
refleks batuk,
saat ekspirasi
mukus dalam
jumlah
berlebihan
Evaluasi Keperawatan
S:
O:
- suara nafas masih
terdengar gurgling
- masih terdengar
ronchi diseluruh
lapang dada ( + /
+)
TT
D
- SPO2 : 99 %
- RR : 18 x/menit
- Kklien dalam posisi semi
fowler
posisi klien semi

fowler
terpasang O2
menggunakan
nasal canul 3
LPM
SPO2 : 99%
RR : 19 x / menit
Action
5. Mengauskultasi suara nafas,
catat adanya suara tambahan.
6. Memonitor respirasi dan
status O2 (SPO2).
Selasa,
28
desembe
r 2016
Respon
- auskultasi : ronchi di lapang
paru saaatekspirasi
- SPO2 96%
- RR 21 x / menit
an perfusi
Do :
b.d obstruksi
vaskular
- GCS : 9 (E : 3; V : 2; M : 4)
- TTV :
TD : 150/73 mmHg
N : 83 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,4 0C
SPO2 : 99 %
Action
klien.

7. Memonitor aliran oksigen dan
status oksigen
Respon
- TTV jam 16.00 wib
TD: 145/77 mmHg
Nadi : 93 x / menit
RR : 21 x / menit
Suhu : 36,60C
SPO2 : 99 %
TTV jam 18
- TD : 144/65 mmHg
A:
- masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi 1 - 2
S:O:
-
Kesadaran
masih
samnolen
dengan nilai
GCS 9 ( E : 3,
V: 2, M: 4)
TTV jam 20.00
wib
TD : 136/79
mmhg
Nadi : 95 x /
menit
RR : 24 x /
menit
Suhu : 36,60C
A : - masalah belum
teratasi
P : - lanjutkkan
intervensi 1 - 3
Selasa,
28
Desemb
er 2016
- N : 88 x / menit
- RR : 18 x / menit
- SPO2 : 99 %
Hambatan
Data
mobilitas fisik
Ds : b.d ganggua
Do :
neuromuskular
(N.XI Assesorius) - Klien tampak lemah
- Kelumpuhan pada
ekstremitas kiri.
- Tonus otot : 1 0
2 0
Action
4. memberikan latihan
pergerakan sendi ROM pasif
5. memberikan posisi semi
fowler
Respon
- memberikan latihan ROM
pasif kepada keempat
ekstremitas
- posisi klien 30 derajat
Selasa,
28
Desemb
er 2016
S:O:
- klien masih
bedrest
- kesadaran masih
samnolen
dengan GCS 9
( E3, V2, M4)
- kelumpuhan
pada ekstremitas
kiri
- tonus otot :
2 0
2
0
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Resiko
Data
Do :
dari kebutuhan
- Kesadaran samnolen dengan
tubuh b.d
nilai GCS : 9 ( E : 3; V : 2;
kelemahan otot
M : 4)
menelan
S:O:
- klien masih
samnolen
- masih terpasang
NGT
- menggunakan
- Terpasng NGT
- Terpasang infus assering 20
infus assering 20
TPM
TPM
- tidak mengalami
aspirasi
Action
tidak adanya
cekukan
pada waktu selama dan
8.
9.
10.
11.
sesudah makan
mengecek residu sebelum
menyonde
berhati hati dalam menyonde
memberikan sonde susu bubuk
membersihkan atau bilas air
putih selang NGT setiap
selesai menyonde
A : masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi
Respon
- posisi semi fowler pada
sewaktu selama dan sesudah
menyonde
keluar saat dilakukan
pengecekan residu
- tidak ada udara yang masuk
- klien tidak cekukan
- klien tidak mengalami aspirasi
saat menyonde
- menyonde jam 10.00 wib
- selang NGT kembali bersih
Selasa,
28
Desemb
er 2016

integritas kulit
Ds : b.d hambatan
Do :
mobilitas fisik
- lama klien bedrest total +- 5
S:O:
- Area tempat tidur
klien rapi, bersih
hari
dan kering
kesadaran klien samnolen A : masalah belum
dengan GCS 9 (E3, V2, M4) teratasi
Action
P : lanjutkan
6. Mempertahankan seprei serapi intervensi 1- 3
dan sedatar mungkin, tidak
ada lipatan
7. Memonitor kulit adanya
kemerangan dan pecah
pecah
8. Mempertahankan lingkungan
tempat tidur dalam keadaan
bersih dan seprei dalam
keadaan kering
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Resiko
peningkatan TIK
b.d edema
serebral
Respon
- Seprei
dalam
keadaan
bersih, rapi dan tidak ada
lipatan & kering
- Tidak ditemukan adanya
kemerahan dan pecah pecah pada area kulit
bagian belakang
Data
S:Ds :O:
Do :
- Kesadarn masih
samnolen,
9 (E : 3; V : 2; M : 4)
dengan nilai GCS
Kelumpuhan / Paralisis pada

ekstremitas sebelah kiri
Kekuatan tonus otot : 1 0
1 0
TTV :
TD : 150/37 mmHg
N : 80 x/menit
RR : 18 x/menit
S : 36,6 0C
Action
4. Memantau tanda dan gejala
peningkatan TIK
5. Memberi posisi semi fowler
6. Menghindari fleksi leher atau
rotasi >45 derajat
9 (E : 3; V : 2;
M : 4)
TTV
TD : 136/79
mmHg
N : 95 x / menit
RR: 24 x menit
S : 36,60C
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Respon
TD : 150/73 mmHg
N : 83 x / menit
RR : 18 x / menit
S : 36,40C
GCS : 9 ( E3, V2, M4)
Pupil isokor (+/+)
Posisi semi fowler 300
Tidak terjadi fleksi leher dan
rotasi >450
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Resiko
Data
kekurangan
Ds :
volume cairan b.d Do :
????????????
S:O:
- Urine 2000 cc
di urin bag
berwarna kunig
kuning muda.
muda
- CTR < 2 detik.
- CRT , 2 detik
- Tugor
kulit
abnormal - Turgor kulit
(lambat).
abnormal
- TTV :
( lambat )
TD : 150/37 mmHg
- Infus assering 20
N : 80 x/menit
TPM
RR : 18 x/menit
- TTV
S : 36,6 0C
TD :136/79
mmHg
Action
N : 95 x / menit
5. Memonitor tanda tanda
RR: 24 x menit
hidrasi
S : 36,6 0C
6. Memonitor vital sign
7. Memantau intake dan output
cairan
A : masalah belum
8. Menghitung balance cairan

Respon
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit kering
- TTV
TD : 145/77 mmHg
N : 93x/menit
RR : 21 x /menit
S : 36,60C
- Cairan masuk : 900 cc
- Cairan keluar :400cc
- IWL :300cc
- Balance cairan : + 200 cc/ 12
jam
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Resiko
pneumonia b.d
tirang baring
Data
Ds : Do :
9 (E: 3; V: 2; M: 4).
- Klien bedrest total sudah 6
hari.
- Suara nafas gurgling.
Action
4. Memonitor frekuensi /
kedalaman pernafasan dan
gerakan pernafasan
5. Mengauskultasi suara nafas dan
catat adanya suara nafas
tambahan
6. Meninggikan posisi kepala
tempat tidur
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
S:O:
- Kesadaran masih
samnolen dan
dengan GCS 9
(E3, V2, M4)
- Suara nafas
gurgling
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Respon
- RR : 24 x / menit
- Pergerakan dinding dada
simetris saat statis dan dinamis
(+/+)
- Suara nafas gurgling,
terdengar suara gurling di
seluruh lapang dada (+/+)
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Defisit perawatan
diri b.d
Data
S:Ds: O:
Do :
- Klien masih
- Klien
hanya
berbaring
berbaring
ditempt tidur.
ditempat tidur
- Klien masih
Kebersihan kuku kurang.

dibantu dalam
Badandan mulut klien saat
perawatan diri
siang tercium bau.
- GCS :supor
- Klien tampak dibantu dalam - Masih terpasang
mandi, berpakaian
dan
NGT
makan.
A:
- GCS : samnolen
- Masalah belum
teratasi
Klien masih dalam
Action
keadaan :
6. Mendukung kamandirian dalam
- Belum sadar
berpakaian, berhias, dan bantu
sepenuhnya
klien jika diperlukan
- Klien masih
7. Memfasilitasi gigi klien,
dibantu secara
menyikat
total oleh
8. Memfasilitasi diri mandi klien
perawat
9. Memastikan posisi klien yang
tepat untuk memfasilitasi
mengunyah dan menelan
10. Memberikan bantuan sampai
klien sepenuhnya dapat
mengasumsikan perawatan diri
P : lanjutkan
intervensi 1 5
Respon
- Memberikan nutrisi masih via
NGT
- Klien masih dibantu dalam
membersihkan mulutnya
- Klien masih di bantu saat
mandi
- Memberikan bantuan secara
penuh oleh perawat dalam
memfasilitasi kebersihan klien
- Klien masih di bantu klien
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d tindakan
pemasangan infus
Data
Ds : Do :
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Infus masih
terpasang ditangan
sebelah kanan
dengan RL 20
TPM
Action
6. Membersihkan lingkungan
setelah dipakai klien
7. Menginstruksikan pada
pengunjung untuk mencuci
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
tangan saat berkunjung dan

setelah berkunjung
meninggalkan klien
8. Meninggikan intake nutrisi
9. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan lokal
10. Mencuci tangan sebelum dan
sesudah tindakan keperawatan
dengan :
- Klien masih
terpasang
infus dan
masih
beresiko
terinfeksi
P: lanjutkan intervensi
Respon
- Membersihkan dan merapikan
tempat tidur klien setiappagi
- Pengunjung mencuci tangan
sebelum dan sesudah masuk
ruangan HCU
- Klien d berikan nutrisi 1 x / 4
jam
- Tidak ada tanda dan gejala
- Perawat selalu mencuci tangan
sebelum dan sesudah tindakan
keperawatan
-
Selasa,
28
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d pemasangan
kateter
Data
Ds : Do :
Action
setelah berkunjung
meninggalkan klien
Respon
- Pengunjung mencuci tanggan
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Masih terpasang
kateter
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
dengan :
- Klien masih
terpasang
kateter
- Resiko infeksi
masih bisa
terjasi
P : lanjutkan
intervensi 1 5

ruangan HCU
Klien diberikan nutrisi 1 x / 4
jam
Tidak ada gejala dan tanda
-tanda infeksi sistemik dan
lokal
Perawat selalu mencuci tangan
keperawatan
CATATAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
waktu
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Diagnosa
Keperawatan
( DAR )
Ketidakefektifan
Data
bersiahan jalan
Ds : nafas b.d
Do :
obstruksi jalan
refleks batuk,
saat ekspirasi
mukus dalam
jumlah
berlebihan
- SPO2 : 98 %
- RR : 20 x/menit
fowler
Action

status O2 (SPO2).
Selasa,
29
desembe
r 2016
Respon
paru saaatekspirasi
- SPO2 96%
- RR 21 x / menit
an perfusi
Do :
b.d obstruksi
vaskular
S:
O:
- suara nafas masih
terdengar gurgling
- masih terdengar
ronchi diseluruh
lapang dada ( + /
+)
- posisi klien semi
fowler
- terpasang O2
menggunakan
nasal canul 3
LPM
- SPO2 : 99%
- RR : 19 x / menit
A:
- masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi 1 - 2
S:O:
-
Kesadaran
masih
TT
D
GCS : 9 (E : 3; V : 2; M : 4)
TTV :
TD : 140/70 mmHg
N : 86 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,4 0C
SPO2 : 99 %
Action
klien.

status oksigen
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Respon
- TTV jam 16.00 wib
TD: 150/75 mmHg
Nadi : 95 x / menit
RR : 24 x / menit
Suhu : 36,80C
SPO2 : 98 %
TTV jam 18
- TD : 140/75 mmHg
- N : 88 x / menit
- RR : 20 x / menit
- SPO2 : 98 %
Hambatan
Data
mobilitas fisik
Ds : b.d ganggua
Do :
neuromuskular
- Kelumpuhan pada
ekstremitas kiri.
- Tonus otot : 1 0
3 0
Action
fowler
Respon
samnolen
dengan nilai
GCS 9 ( E : 3,
V: 2, M: 4)
TTV jam 20.00
wib
TD : 140/75
mmhg
Nadi : 98 x /
menit
RR : 25 x /
menit
Suhu : 36,50C
A : - masalah belum
teratasi
P : - lanjutkkan
intervensi 1 3
S:O:
- klien masih
bedrest
- kesadaran masih
samnolen
dengan GCS 9
( E3, V2, M4)
- kelumpuhan
pada ekstremitas
kiri
- tonus otot :
3 0
3
0
A : masalah belum
teratasi

ekstremitas
posisi klien 30 derajat
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko
Data
Do :
dari kebutuhan
tubuh b.d
nilai GCS : 9 ( E : 3; V : 2;
kelemahan otot
M : 4)
menelan
P : lanjutkan
intervensi
S:O:
- klien masih
samnolen
- masih terpasang
NGT
menggunakan
- Terpasng NGT
infus assering 20
TPM
TPM
- tidak mengalami
aspirasi
Action
tidak adanya
cekukan
sesudah makan
menyonde
16. membersihkan atau bilas air
selesai menyonde
A : masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi
Respon
menyonde
pengecekan residu
saat menyonde
Selasa,
29
Desemb
er 2016

integritas kulit
Ds : b.d hambatan
Do :
mobilitas fisik
- lama klien bedrest total 5
S:O:
- Area tempat tidur
klien rapi, bersih
hari
dan kering
Action
P : lanjutkan
ada lipatan
pecah
keadaan kering
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko
peningkatan TIK
b.d edema
serebral
Respon
- Seprei
dalam
keadaan
lipatan & kering
bagian belakang
Data
S:Ds :O:
Do :
- Kesadarn masih
samnolen,
9 (E : 3; V : 2; M : 4)
dengan nilai GCS
- Kelumpuhan / Paralisis pada
9 (E : 3; V : 2;
M : 4)
- Kekuatan tonus otot : 1 0
- TTV
1 0
- TD : 133/80
- TTV :
mmHg
TD : 155/67 mmHg
- N : 96 x / menit
N : 88 x/menit
- RR: 25 x menit
RR : 20 x/menit
- S : 36,80C
0
S : 36,6 C
Action
peningkatan TIK
rotasi >45 derajat
Respon
TD : 155/80 mmHg
N : 84 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,40C
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
GCS : 9 ( E3, V2, M4)

Pupil isokor (+/+)
rotasi >450
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko
Data
kekurangan
Ds :
????????????
S:O:
- Urine 2000 cc
di urin bag
berwarna kunig
kuning muda.
muda
- CTR < 2 detik.
- CRT , 2 detik
- Tugor
kulit
(lambat).
abnormal
- TTV :
( lambat )
TD : 155/67 mmHg
- Infus assering 20
N : 87 x/menit
TPM
RR : 20 x/menit
- TTV
S : 36,6 0C
TD :140/75
mmHg
Action
N : 95 x / menit
RR: 22 x menit
hidrasi
S : 36,6 0C
cairan
Respon
- Mukosa mulut kering
- Turgor kulit kering
- TTV
TD : 125/77 mmHg
N : 95x/menit
RR : 24 x /menit
S : 36,60C
- Cairan masuk : 900 cc
- Cairan keluar :400cc
- IWL :300cc
- Balance cairan : + 200 cc/ 12
jam
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko
pneumonia b.d
tirang baring
Data
Ds : Do :
9 (E: 3; V: 2; M: 4).
hari.
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
S:O:
- Kesadaran masih
samnolen dan
dengan GCS 9
(E3, V2, M4)
- Suara nafas
gurgling
Action
gerakan pernafasan
tambahan
tempat tidur
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Respon
- RR : 25 x / menit
(+/+)
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Defisit perawatan
diri b.d
Data
Ds: Do :
- Klien
hanya
berbaring
ditempt tidur.
siang tercium bau.
- Klien tampak dibantu dalam
mandi, berpakaian
dan
makan.
- GCS : samnolen
S:O:
- Klien masih
berbaring
ditempat tidur
- Klien masih
dibantu dalam
perawatan diri
- GCS :supor
- Masih terpasang
NGT
A:
- Masalah belum
teratasi
Klien masih dalam
Action
keadaan :
- Belum sadar
sepenuhnya
- Klien masih
dibantu secara
menyikat
total oleh
perawat
P : lanjutkan
intervensi 1 5
Respon
NGT
mandi
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d tindakan
pemasangan infus
Data
Ds : Do :
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Infus masih
terpasang ditangan
sebelah kanan
dengan RL 20
TPM
Action
setelah berkunjung
meninggalkan klien
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
dengan :
- Klien masih
terpasang
infus dan
masih
beresiko
terinfeksi
Respon
ruangan HCU
jam
keperawatan
Selasa,
29
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d pemasangan
kateter
Data
Ds : Do :
Action
setelah berkunjung
meninggalkan klien
Respon
ruangan HCU
- Klien diberikan nutrisi 1 x / 4
jam
- Tidak ada gejala dan tanda
lokal
keperawatan
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Masih terpasang
kateter
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
dengan :
- Klien masih
terpasang
kateter
- Resiko infeksi
masih bisa
terjasi
P : lanjutkan
intervensi 1 5
CATATAN KEPERAWATAN
Hari /
Tanggal
waktu
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Diagnosa
Keperawatan
( DAR )
Ketidakefektifan
Data
bersiahan jalan
Ds : nafas b.d
Do :
obstruksi jalan
refleks batuk,
saat ekspirasi
mukus dalam
jumlah
berlebihan
- SPO2 : 99 %
- RR : 20 x/menit
S:
O:
- suara nafas masih
terdengar gurgling
- masih terdengar
ronchi diseluruh
lapang dada ( + /
+)
- posisi klien semi
fowler
TT
D

fowler
terpasang O2
menggunakan
nasal canul 3
LPM
SPO2 : 98%
RR : 19 x / menit
Action
status O2 (SPO2).
Selasa,
30
desembe
r 2016
Respon
paru saaatekspirasi
- SPO2 96%
- RR 21 x / menit
an perfusi
Do :
b.d obstruksi
vaskular
- GCS : 9 (E : 3; V : 2; M : 4)
- TTV :
TD : 145/76 mmHg
N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,6 0C
SPO2 : 98 %
Action
klien.

status oksigen
Respon
- TTV jam 16.00 wib
TD: 150/75 mmHg
Nadi : 95 x / menit
RR : 22 x / menit
Suhu : 36,60C
SPO2 : 98 %
TTV jam 18
- TD : 145/68 mmHg
- N : 90 x / menit
- RR : 19 x / menit
A:
- masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi 1 - 2
S:O:
-
Kesadaran
masih
samnolen
dengan nilai
GCS 9 ( E : 3,
V: 2, M: 4)
TTV jam 20.00
wib
TD : 140/80
mmhg
Nadi : 95 x /
menit
RR : 23 x /
menit
Suhu : 36,50C
A : - masalah belum
teratasi
P : - lanjutkkan
intervensi 1 3
Selasa,
30
Desemb
er 2016
- SPO2 : 97 %
Hambatan
Data
mobilitas fisik
Ds : b.d ganggua
Do :
neuromuskular
- Kelumpuhan pada
ekstremitas kiri.
- Tonus otot : 1 0
4 0
Action
fowler
Respon
ekstremitas
- posisi klien 30 derajat
Selasa,
30
Desemb
er 2016
S:O:
- klien masih
bedrest
- kesadaran masih
samnolen
dengan GCS 9
( E3, V2, M4)
- kelumpuhan
pada ekstremitas
kiri
- tonus otot :
4 0
4
0
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Resiko
Data
Do :
dari kebutuhan
tubuh b.d
nilai GCS : 9 ( E : 3; V : 2;
kelemahan otot
M : 4)
menelan
S:O:
- klien masih
samnolen
- masih terpasang
NGT
- menggunakan
- Terpasng NGT
infus assering 20
TPM
TPM
- tidak mengalami
aspirasi
Action
17. meletakkan kepala lebih tinggi - tidak adanya
cekukan
sesudah makan
menyonde
21. membersihkan atau bilas air
selesai menyonde
A : masalah belum
teratasi
P:
- lanjutkan
intervensi
Respon
menyonde
pengecekan residu
saat menyonde
Selasa,
30
Desemb
er 2016

integritas kulit
Ds : b.d hambatan
Do :
mobilitas fisik
- lama klien bedrest total +- 5
S:O:
- Area tempat tidur
klien rapi, bersih
hari
dan kering
Action
P : lanjutkan
ada lipatan
pecah
keadaan kering
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Resiko
peningkatan TIK
b.d edema
serebral
Respon
- Seprei
dalam
keadaan
lipatan & kering
bagian belakang
Data
S:Ds :O:
Do :
- Kesadarn masih
samnolen,
9 (E : 3; V : 2; M : 4)
dengan nilai GCS
- Kelumpuhan / Paralisis pada
9 (E : 3; V : 2;

Kekuatan tonus otot : 1 0
1 0
TTV :
TD : 160/47 mmHg
N : 87 x/menit
RR : 20 x/menit
S : 36,7 0C
Action
peningkatan TIK
rotasi >45 derajat
M : 4)
TTV
TD : 140/79
mmHg
N : 96 x / menit
RR: 26 x menit
S : 36,40C
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Respon
TD : 155/74 mmHg
N : 84 x / menit
RR : 20 x / menit
S : 36,40C
GCS : 9 ( E3, V2, M4)
Pupil isokor (+/+)
rotasi >450
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Resiko
Data
kekurangan
Ds :
????????????
S:O:
- Urine 2000 cc
di urin bag
berwarna kunig
kuning muda.
muda
- CTR < 2 detik.
- CRT , 2 detik
- Tugor
kulit
(lambat).
abnormal
- TTV :
( lambat )
TD : 156/57 mmHg
- Infus assering 20
N : 86 x/menit
TPM
RR : 19 x/menit
- TTV
S : 36,6 0C
TD :140/69
mmHg
Action
N : 94 x / menit
RR: 21 x menit
hidrasi
S : 36,7 0C
cairan
Respon
A : masalah belum
teratasi
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Resiko
pneumonia b.d
tirang baring
Mukosa mulut kering

Turgor kulit kering
TTV
TD : 151/76 mmHg
N : 96 x/menit
RR : 22 x /menit
S : 370C
Cairan masuk : 900 cc
Cairan keluar :400cc
IWL :300cc
Balance cairan : + 200 cc/ 12
jam
Data
Ds : Do :
9 (E: 3; V: 2; M: 4).
hari.
Action
gerakan pernafasan
tambahan
tempat tidur
P : lanjutkan
intervensi
S:O:
- Kesadaran masih
samnolen dan
dengan GCS 9
(E3, V2, M4)
- Suara nafas
gurgling
A : masalah belum
teratasi
P : lanjutkan
intervensi
Respon
- RR : 24 x / menit
(+/+)
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Defisit perawatan
diri b.d
Data
S:Ds: O:
Do :
- Klien masih
- Klien
hanya
berbaring
berbaring
ditempt tidur.
ditempat tidur
- Klien masih
dibantu dalam
perawatan diri
siang tercium bau.

- GCS :supor
- Klien tampak dibantu dalam - Masih terpasang
mandi, berpakaian
dan
NGT
makan.
A:
- GCS : samnolen
- Masalah belum
teratasi
Klien masih dalam
Action
keadaan :
- Belum sadar
sepenuhnya
- Klien masih
dibantu secara
menyikat
total oleh
perawat
P : lanjutkan
intervensi 1 5
Respon
NGT
mandi
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d tindakan
pemasangan infus
Data
Ds : Do :
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Infus masih
terpasang ditangan
sebelah kanan
dengan RL 20
TPM
Action
setelah berkunjung
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
dengan :
- Klien masih
meninggalkan klien
terpasang
infus dan
masih
beresiko
terinfeksi
Respon
ruangan HCU
jam
keperawatan
-
Selasa,
30
Desemb
er 2016
Resiko infeksi
b.d pemasangan
kateter
Data
Ds : Do :
Action
setelah berkunjung
meninggalkan klien
Respon
ruangan HCU
S:O:
- Klien masih
tampak lemah
- Masih terpasang
kateter
A:
- Masalah belum
teratasi ditandai
dengan :
- Klien masih
terpasang
kateter
- Resiko infeksi
masih bisa
terjasi
P : lanjutkan
intervensi 1 5
Klien diberikan nutrisi 1 x / 4

jam
Tidak ada gejala dan tanda
lokal
Perawat selalu mencuci tangan
keperawatan

Seminar Kelompok 6 KMB

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Seminar Kelompok 6 KMB

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

A.

Saudara Yang Mudah Dihubungi

i. Tagan kanan terpasang infus dengan cairan Assering 20 TPM..

1 = terdapat sedikit kontraksi otot, namun tidak didapatkan gerekan pada

Pemeriksaan Saraf Kranial :

b. Kimia Darah (24 Desember 2016)

ronchi saat ekspirasi.

ketidak efektifan bersihan

Hambatan mobilitas fisik

Resiko kerusakan intergritas

Hambatan mbilitas fisik

Resiko peningkatan TIK

Resiko keruskan intergritas

Resiko volume cairan

Disfungsi nervus assesorius

Klien bedrest total sudah 6

Defisit perawatan diri

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA KEPERAWATAN

Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau tanda dan

Setelah dilakukan tindakan

Setelah dilakukan tindakan 1. Monitor frekuensi /

Resiko infeksi b.d

Setelah dilakukan tindakan

Resiko infeksi b.d

Setelah dilakukan tindakan 1. Bersihkan

- Kadang-kadang terdengar batuk

1. Mengauskultasi suara nafas, catat

3. Memposisikan klien untuk

2. Memonitor TTV setiap 2 jam.

Resiko kerusakan Data

2. Mempertahankan seprei serapi

posisi klien semi

6. Memonitor TTV setiap 2 jam.

Resiko kerusakan Data

Kelumpuhan / Paralisis pada

8. Menghitung balance cairan

Kebersihan kuku kurang.

tangan saat berkunjung dan

sebelum dan sesudah masuk

7. Mengauskultasi suara nafas,

9. Memonitor TTV setiap 2 jam.

pasif kepada keempat

Resiko kerusakan Data

GCS : 9 ( E3, V2, M4)

- Kklien dalam posisi semi

12. Memonitor TTV setiap 2 jam.

Resiko kerusakan Data

ekstremitas sebelah kiri

Mukosa mulut kering

siang tercium bau.

Klien diberikan nutrisi 1 x / 4

Anda mungkin juga menyukai