TUJUAN

Untuk menguji keamanan dan kemanjuran dosis tunggal analgesia

spinal ((intrathecal narcotics [ ITN ] )selama persalinan .
KUALITAS dari BUKTI
MEDLINE menemukan dan referensi dari 2 tinjauan sistematis dan
meta-analisis
ditinjau untuk menemukan artikel tentang analgesia obstetrik dan
pengukuran nyeri . 33 artikel terpilih termasuk 14 studi , 1 meta analisis , dan 2 ulasan sistematis , semua menyediakan bukti tingkat 1.
PESAN UTAMA
literatur ini mendukung penggunaan ITN sebagai alternatif yang aman
dan efektif untuk anastesi epidural. Penurunan terbaru dalam rata-rata
episiotomy dan penggunaan forsep selama persalinan berarti pasien
memerlukan anestesi perineum kurang padat . Keuntungan dari dosis
tunggal ITN adalah bahwa dokter lebih sedikit
dan perawat yang diperlukan untuk mengelola itu meskipun keamanan
dan efektivitas yang sebanding dengan
analgesik lainnya . Penggunaan ITN dikaitkan dengan tahap pertama
lebih pendek dari tenaga kerja dan lebih cepat serviks
pelebaran . Kombinasi dari 2,5 mg bupivakain , 25 mg fentanil , dan
250 mg morfin intratekal
biasanya menyediakan jendela 4 jam analgesia diterima untuk pasien
tanpa komplikasi tidak
mengantisipasi tenaga kerja yang berlarut-larut . Evolusi dalam dosis
ITN menjamin pemeriksaan ulang kegunaannya
dalam praktek kebidanan modern.
Dokter KESIMPULAN berlatih kebidanan modern di pusat-pusat
perkotaan pedesaan dan kecil mungkin menemukan singledose
ITN alternatif yang berguna untuk analgesia epidural atau parenteral
untuk pasien tepat dipilih .
Menyediakan berkualitas tinggi analgesia untuk Kanada
persalinan di rumah sakit komunitas kecil
adalah sebuah tantangan . Di daerah pedesaan dan perkotaan yang
lebih kecil
pusat , layanan epidural sering unavailable.1 , 2
Narkotika parenteral , nitrous oxide , anestesi regional ,
dan analgesik lainnya yang umum digunakan .
Literatur menunjukkan bahwa narkotika intratekal
( ITN ) dapat digunakan secara efektif dan ekonomis
untuk perawatan intrapartum ketika kontrol nyeri diperlukan .
Narkotika intratekal memiliki potensi untuk memainkan banyak
peran yang lebih besar dalam mengelola anestesi obstetri . Our
pedesaan
program obstetri dan anestesi ( 300 pengiriman
per tahun ) telah terintegrasi dengan sukses ke dalam praktek
selama 3 tahun terakhir . Setiap diskusi obat
selama persalinan harus ingat komentar-komentar dari Lurie dan
Priscu di 1993 mereka meninjau topik : " ... efektif
nyeri tidak menjamin pengalaman kelahiran memuaskan

... Perhatian , simpati , jaminan dan dukungan

lebih unggul . ... " 3
Kualitas bukti
MEDLINE digeledah menggunakan istilah MESH tulang belakang
anestesi , suntikan tulang belakang , tenaga kerja, anestesi obstetri ,
pengiriman obstetri , analgesia obstetrik , opioid
analgesia , analgesia epidural , pengukuran nyeri ,
kehamilan , fentanil , morfin . Referensi dari 2
tinjauan sistematis dianggap . Tiga puluh tiga artikel
terpilih sebagai relevan untuk konten difokuskan pada
ITN dan metodologi ketat sesuai. tingkat I
studi termasuk 2 tinjauan sistematis , 1 meta - analisis ,
dan 14 secara acak studi buta . empat observasional
penelitian tanpa kelompok kontrol yang disediakan tingkat II
bukti . Artikel lain potongan-potongan pendapat atau pemerintah
atau laporan organisasi yang menyediakan tingkat III
bukti .
Tingkat bukti
Tingkat I : Setidaknya satu dilakukan dengan benar acak
uji coba terkontrol , tinjauan sistematis , atau meta - analisis
Tingkat II : percobaan perbandingan lainnya , non - acak ,
kohort , kasus kontrol , atau studi epidemiologi , dan
sebaiknya lebih dari satu studi
Tingkat III : Ahli pendapat atau pernyataan konsensus
Dr R.G. Minty adalah Asisten Profesor dari Keluarga
Kedokteran di Northern Ontario School of Medicine dan
McMaster University di Sioux Lookout . Dr Kelly adalah
Associate Professor of Family Medicine di Utara
Ontario School of Medicine dan Universitas McMaster di
Sioux Lookout . Ms Alana Minty adalah apotek pertama tahun
mahasiswa di University of Toronto di Ontario .
Dr Hammett adalah Asisten Profesor di Northern
Ontario School of Medicine di Sioux Lookout
pesan utama
Mengubah praktik kebidanan . Opioid telah digunakan
sebentar-sebentar selama berabad-abad untuk mengurangi rasa sakit
selama
tenaga kerja. Pada 1915 , Rumah Sakit Bersalin adalah Ottawa
menggunakan kloroform pada 75% dari pengiriman , 4 tetapi pada
akhir
abad, epidural yang dipilih untuk 45 % dari wanita
di labour.4 Tidak ada statistik pada penggunaan ITN , pasien dikendalikan
analgesia menggunakan narkotika , nitrous oxide , atau pudenda
blok yang ada di Kanada .
20 tahun terakhir telah melihat perubahan dramatis dalam
praktek kebidanan . Dibantu pengiriman stopkontak sekarang

rutin dilakukan dengan ekstraksi vakum kurang traumatis .

4 Pada 1990-an , penggunaan forsep turun dari 11 % menjadi 6 % dan
episiotomies turun dari 49% menjadi 24 % .5 ini mengakibatkan
pengurangan substansial dalam ketidaknyamanan somatik selama
tahap kedua persalinan bagi banyak perempuan . Studi dari ITN
pada tahun 1980 , yang menyimpulkan bahwa ITN disampaikan
memadai
anestesi , sering memiliki tingkat 100 % dari penggunaan rutin
kedua episiotomies dan forceps.6 Sejak pengiriman kami
metode telah menjadi lebih " ramah perineum , " sederhana
anestesi spinal bisa efektif bagi banyak deliveries.7
Fisiologi . Nyeri berhubungan dengan tahap pertama persalinan
dianggap visceral berasal . Narkotika yang disampaikan oleh
metode spinal atau epidural berfungsi di tempat yang sama di
sumsum tulang belakang . Menariknya , sifat analgesik
dari ITN tidak terpengaruh oleh antagonis narkotika yang diberikan
oleh
routes.8 lainnya , 9 Nyeri selama tahap kedua persalinan
adalah kombinasi dari nyeri viseral dan somatik dari distensi
dan robeknya jaringan perineum . intratekal
narkotika tidak terlalu efektif untuk sakit ini , tetapi
agen anestesi lokal , seperti bupivacaine , yang bermanfaat
dan dapat ditambahkan ke tulang belakang " koktail . "
Efektivitas . Hasil penelitian tentang ITN ditunjukkan dalam
Tabel 11-29 ) . Sufentanil intratekal ( 10 mg) tampaknya
memiliki durasi yang lebih cepat dan lebih lama onset aksi dari
bupivakain ( 30 mg ) , tetapi sebaliknya 2 obat memberikan
tingkat perbandingan analgesia ( tingkat I bukti ) .10
Dalam sebuah penelitian terhadap 133 pasien , Bucklin et al
menyimpulkan bahwa ,
15 sampai 20 menit setelah injeksi , tidak ada yang signifikan
perbedaan dalam pengalaman nyeri pasien
yang menerima ITN dan mereka yang menerima epidural lokal
anestesi ( tingkat I bukti ) .24
Ketika Leighton et al digunakan fentanil intratekal dan
morfin , mengatakan semua wanita nulipara berpartisipasi
mereka " puas dengan analgesia dan ingin
untuk menerima analgesia intratekal selama persalinan masa depan . "
8
Beberapa pasien multipara mengatakan mereka lebih suka ITN
analgesia
dengan anestesi epidural yang telah mereka terima selama
buruh sebelumnya . Temuan ini serupa dengan yang
beberapa penelitian lain yang juga melaporkan tingkat tinggi
kepuasan pasien dengan ITN ( tingkat I bukti ) 0,7-9
The American Society of anestesi pedoman '
menunjukkan bahwa analgesia yang diberikan oleh ITN setara dengan
epidural anesthesia.30 lokal

nset dan durasi tindakan . Lipid - larut ITN ( fentanyl ,

sufentanil ) berlaku hanya 5 minutes.13 - 15 Morfin , a
agent larut dalam air , berlaku di 20 sampai 30 menit
ketika diadministrasikan intrathecally.6 , 16
Durasi kerja merupakan faktor pembatas yang cukup besar
ITN . Dosis 25 - mg fentanyl berlangsung 60 sampai 90 minutes.17 A
10 - mg dosis sufentanil berlangsung sekitar 2 hours.10 Synergy
telah dicatat antara 10 ug sufentanil18 intratekal
atau 25 ug fentanyl19 dan 2,5 mg bupivakain , dengan
analgesia berlangsung sekitar 3 jam ( tingkat I bukti ) .18
Karena kelarutan airnya , morfin memiliki lebih lama
durasi kerja bila diberikan intratekal . awal
penelitian dengan dosis tinggi ( 2 mg ) menunjukkan analgesia yang
baik
yang berlangsung 8 jam , tapi ada banyak sisi effects.8
Dosis saat ini sekitar 0,2 mg memberikan analgesia baik yang
berlangsung lebih dari 4 jam , terutama bila dikombinasikan dengan
25 ug fentanyl.7 Ada efek samping yang lebih sedikit ini
dosis yang jauh lebih rendah , 8 yang juga dapat meringankan
postpartum lebih rendah
nyeri selama lebih dari 8 jam ( tingkat I bukti ) .13
Sayangnya , pasien mengembangkan tachyphylaxis substansial
ke ITN . Ulangi dosis narkotika menghasilkan sedikit
benefit.20 berkelanjutan Untuk bedah sesar , ulangi intratekal
suntikan anestesi lokal tanpa narkotika
komponen masih effective.9 A 1995 studi kohort 150
pasien yang diberi ITN ( morfin dan fentanil ) mencatat bahwa
tidak ada 13 pasien yang berhasil pergi ke
memiliki bagian sesar dengan suntikan tulang belakang ulangi
mendapat
sakit kepala spinal ( tingkat II bukti ) .8
Efek pada tenaga kerja. Sebuah perkembangan menarik dalam
kebidanan
analgesia pada tahun lalu telah menjadi pengamatan
bahwa fentanyl disuntikkan ke dalam ruang intratekal tampaknya
menyebabkan dilatasi serviks yang lebih cepat dan untuk
mempersingkat
tahap pertama persalinan sebanyak 100 menit (level I
bukti ) .21 Sebaliknya , epidural telah lama berhubungan
dengan peningkatan penggunaan oksitosin , meningkat malposisi
janin ,
tingkat yang lebih rendah dari persalinan pervaginam spontan ,
tingkat yang lebih tinggi dari pengiriman instrumental, buruh lagi ,
lebih intrapartum demam maternal , neonatal dan lebih
pengobatan untuk sepsis ( tingkat I bukti ) .22,23
Narkotika intratekal tidak mempengaruhi ambulasi ( tingkat
Saya bukti ) .6 Jika dibandingkan dengan analgesia intravena ,
mereka tampaknya menyebabkan mual dan kurang untuk dihubungkan
dengan skor Apgar yang tinggi dan hasil neonatal baik
( tingkat I bukti ) .21

Efek samping . Narkotika intratekal sering menyebabkan pruritus

yang dapat diobati dengan oral, intramuskular , atau intravena
antagonis narkotik yang tidak mempengaruhi analgesia
tingkat (level I bukti ) .10,11,17 Mual sering kali
dikaitkan dengan ITN , tapi meta - analisis oleh Bucklin et al24
dan tinjauan sistematis epidural dan intratekal
analgesia oleh Leighton dan Halpern12 menemukan perbedaan
dalam kejadian mual ( tingkat I bukti ) . mual
terkait dengan morfin intratekal telah secara efektif
dicegah dengan dosis tunggal naltrexone lisan
( 12,5-25 mg ) , antagonis narkotik long-acting ( tingkat
Onset dan durasi tindakan . Lipid - larut ITN ( fentanyl ,
sufentanil ) berlaku hanya 5 minutes.13 - 15 Morfin , a
agent larut dalam air , berlaku di 20 sampai 30 menit
ketika diadministrasikan intrathecally.6 , 16
Durasi kerja merupakan faktor pembatas yang cukup besar
ITN . Dosis 25 - mg fentanyl berlangsung 60 sampai 90 minutes.17 A
10 - mg dosis sufentanil berlangsung sekitar 2 hours.10 Synergy
telah dicatat antara 10 ug sufentanil18 intratekal
atau 25 ug fentanyl19 dan 2,5 mg bupivakain , dengan
analgesia berlangsung sekitar 3 jam ( tingkat I bukti ) .18
Karena kelarutan airnya , morfin memiliki lebih lama
durasi kerja bila diberikan intratekal . awal
penelitian dengan dosis tinggi ( 2 mg ) menunjukkan analgesia yang
baik
yang berlangsung 8 jam , tapi ada banyak sisi effects.8
Dosis saat ini sekitar 0,2 mg memberikan analgesia baik yang
berlangsung lebih dari 4 jam , terutama bila dikombinasikan dengan
25 ug fentanyl.7 Ada efek samping yang lebih sedikit ini
dosis yang jauh lebih rendah , 8 yang juga dapat meringankan
postpartum lebih rendah
nyeri selama lebih dari 8 jam ( tingkat I bukti ) .13
Sayangnya , pasien mengembangkan tachyphylaxis substansial
ke ITN . Ulangi dosis narkotika menghasilkan sedikit
benefit.20 berkelanjutan Untuk bedah sesar , ulangi intratekal
suntikan anestesi lokal tanpa narkotika
komponen masih effective.9 A 1995 studi kohort 150
pasien yang diberi ITN ( morfin dan fentanil ) mencatat bahwa
tidak ada 13 pasien yang berhasil pergi ke
memiliki bagian sesar dengan suntikan tulang belakang ulangi
mendapat
sakit kepala spinal ( tingkat II bukti ) .8
Efek pada tenaga kerja. Sebuah perkembangan menarik dalam
kebidanan
analgesia pada tahun lalu telah menjadi pengamatan
bahwa fentanyl disuntikkan ke dalam ruang intratekal tampaknya
menyebabkan dilatasi serviks yang lebih cepat dan untuk
mempersingkat
tahap pertama persalinan sebanyak 100 menit (level I

bukti ) .21 Sebaliknya , epidural telah lama berhubungan

dengan peningkatan penggunaan oksitosin , meningkat malposisi
janin ,
tingkat yang lebih rendah dari persalinan pervaginam spontan ,
tingkat yang lebih tinggi dari pengiriman instrumental, buruh lagi ,
lebih intrapartum demam maternal , neonatal dan lebih
pengobatan untuk sepsis ( tingkat I bukti ) .22,23
Narkotika intratekal tidak mempengaruhi ambulasi ( tingkat
Saya bukti ) .6 Jika dibandingkan dengan analgesia intravena ,
mereka tampaknya menyebabkan mual dan kurang untuk dihubungkan
dengan skor Apgar yang tinggi dan hasil neonatal baik
( tingkat I bukti ) .21
Efek samping . Narkotika intratekal sering menyebabkan pruritus
yang dapat diobati dengan oral, intramuskular , atau intravena
antagonis narkotik yang tidak mempengaruhi analgesia
tingkat (level I bukti ) .10,11,17 Mual sering kali
dikaitkan dengan ITN , tapi meta - analisis oleh Bucklin et al24
dan tinjauan sistematis epidural dan intratekal
analgesia oleh Leighton dan Halpern12 menemukan perbedaan
dalam kejadian mual ( tingkat I bukti ) . mual
terkait dengan morfin intratekal telah secara efektif
dicegah dengan dosis tunggal naltrexone lisan
( 12,5-25 mg ) , antagonis narkotik long-acting ( bukti levelI ) .8,9,25
Studi retensi urin memiliki bertentangan
hasil , tetapi tidak menyebabkan concern.12 , 26 Pernapasan
depresi telah dilaporkan kadang-kadang , biasanya dalam
konteks bersamaan pemberian narkotika parenteral
atau penggunaan air - larut morfin intratekal ,
atau pada pasien dinyatakan dikompromikan ( tingkat II bukti ) .
9,16 depresi pernapasan dapat dikelola dengan
antagonists.7 narkotika rutin , 16 Efek samping yang
dijelaskan ketika dosis narkotika adalah sekitar 10
kali lebih tinggi dari yang saat ini kita gunakan . menurunkan
dosis morfin dari 2,0 mg sampai 0,2 mg telah berkurang atau
dieliminasi banyak dari efek samping dan tidak berkurang
efek analgesia (level I bukti ) .6,26
Peninjauan sistematis pada tahun 2002 oleh Mardirosoff et al
dikonfirmasi
hubungan antara ITN dan bradikardi janin
dengan sejumlah dibutuhkan - to- bahaya dari 28.27 ini tidak
menyebabkan perubahan dalam pengiriman instrumental, jumlah
bedah sesar , atau kelainan Apgar neonatal
( tingkat I bukti ) .27
Risiko yang besar sakit kepala tusuk pascaprosedur
digambarkan ketika jarum yang lebih besar yang used.17 , 30,31
Penggunaan saat ini dari 25 -gauge kerucut berujung jarum memiliki
mengurangi kejadian sakit kepala sampai sekitar 1 % .32
Cara menggunakan analgesia intratekal . Sebuah pendekatan yang
sangat baik
telah dijelaskan oleh Leslie.2 intratekal analgesia

harus ditandai sebagai pengobatan tunggal yang

upaya untuk mencapai jendela 4 jam dari rawat jalan
kontrol nyeri untuk wanita bersalin . Pasien dapat berupa
primipara atau multipara . Ulangi ITN suntikan yang
tidak efektif karena tachyphylaxis narkotika .
Jika nanti pada pasien tenaga kerja memerlukan spinal selanjutnya
atau anestesi epidural untuk bedah sesar , ada
tidak ada kontraindikasi . Kami menggunakan pungsi lumbal klasik
teknik , umumnya dengan pasien duduk dan membungkuk
ke depan , menggunakan jarum kerucut berujung 25 -gauge . sekali
dura telah tertusuk dan arus balik jelas ,
jarum suntik injeksi harus melekat pada jarum ,
campuran disuntikkan , dan jarum ditarik .
Fentanyl dipilih karena onset cepat tindakan
dari 5 menit (level I bukti ) ,13-15 Bupivakain ditambahkan
untuk membantu dengan nyeri somatik tenaga kerja tahap kedua
( tingkat I bukti ) .19 Morfin memperpanjang analgesia29 yang
lebih efektif daripada epinefrin ( tingkat I bukti ) .17
Kami telah menemukan bahwa dosis rendah ini kombinasi ( fentanyl
25 mg , bupivakain 2,5 mg , dan morfin 250 mg) dalam
satu injeksi menyediakan sampai 4 jam sakit rawat jalan
control . Pruritus dan mual dapat diobati dengan oral,
intramuskular , atau naltrexone intravena ( atau nalokson ) ;
mual juga dapat diobati dengan metoclopramide .
Kesimpulan
Sejak persalinan obsetri menjadi kurang invasif, yang menjadi
tantangan adalah untuk mengembangkan perubahan serupa yang
tepat dalam praktek analgesia. Dosis tunggal ITN telah diketahui untuk
meredakan nyeri dengan aman di sebagian besar persalinan
perempuan, laporan menyebutkan mereka sangat puas dengan
metode kontrol nyeri ini. Narkotika intratekal memiliki durasi kerja yang
terbatas, sehingga tidak cocok untuk pasien dengan komplikasi yang
memiliki
lama
persalinan
panjang.
Dalam pengaturan sumber daya-tantangan, dosis tunggal ITN
membuat dokter dan perawat menggunakan sebaik-baiknya sumber
daya yang terbatas. Teknik anestesi spinal identik dengan pungsi
lumbal; keduanya berada dalam lingkup dokter umum yang
berpengalaman. Kami sedang mengembangkan sebuah program untuk
mendorong dokter keluarga untuk memberikan layanan ini.