I.

II.

IDENTITAS
a. Nama
b. Jenis Kelamin
c. Umur
d. Agama
e. Status pernikahan
f. Pendidikan Terakhir
g. Pekerjaan
h. Alamat
i. Nomor Rekam Medik

: Ny. E
: Perempuan
: 63 tahun
: Islam
: Menikah
: SD
: Tidak bekerja
: jl. Abdul Jalil 14 RT/RW 015/09 Karet
: 157821

RIWAYAT PERJALANAN PENYAKIT

Data didapat dari:
1. Autoanamnesis tanggal 30 Mei 2016
2. Alloanamnesis dengan anak pasien tanggal 5 Juni 2016
3. Rekam medis
a. KELUHAN UTAMA
Pasien sering terlihat berdiam diri di dalam rumah
b. KELUHAN TAMBAHAN
Merasa mendengar suara suara, takut dengan televise, tidak mau
makan karena merasa makananya diberi racun, dan sering mengunci
diri di dalam kamar
c. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG
1. Autoanamnesis
Ny.N datang diantar keluarga ke Poliklinik RS Angkatan
Laut Dr.Mintohardjo dengan keluhan sering terlihat melamun,
mengunci diri dalam kamar, takut menonton televisi, dan tidak mau
makan 3 hari SMRS.
Pasien mengatakan ada yang menemaninya di dalam kamar
perawatan di RS AL Dr.Mintohardjo namun saat ditanyakan lebih
jauh pasien tidak mau menjawab dan lebih banyak diam. Pasien
tampak ketakutan saat melihat televisi, dan mengatakan bahwa
yang ada di dalam televisi keluar untuk mengejar ngejar dirinya.
Pasien juga tidak mau memakan makanan yang diberikan
karena merasa makanan sudah diberi racun sebelumnya. Pasien
merasa ketakutan untuk keluar dari kamar dan mengatakan ada
yang mau mencelakakan dirinya.
2. Alloanamnesis

Dari alloanamnesis yang dilakukan kepada pasien dikatakan

pasien mulai sering terlihat berdiam diri dan mengunci diri di
kamar sejak tahun 2002. Saat itu, suami pasien meninggal karena
sakit jantung dan anak tertua pasien meninggalkan rumah tanpa
sebab. Pasien mulai terlihat lebih sering melamun, mengunci diri di
dalam kamar, dan tidak mau keluar rumah.
Pada tahun 2002 keluarga membawa pasien berobat ke RS di
Padang dan diberi obat yang diteteskan ke makanan dan minuman
pasien. Satu minggu kemudian pasien mulai terlihat mau
beraktivitas lagi namun tetap tidak mau keluar rumah. Keluarga
kemudian menghentikan pengobatan yang sebelumnya diberikan.
Pada tahun 2010 saat anak pasien menikah di Jakarta, pasien
tidak mau menghadiri pernikahan. Pasien meminum baygon
sehingga keluarga membawanya ke UGD. Ketika ditanya pasien
mengatakan bahwa ada yang memberi baygon ke minumannya.
Pada tahun 2014 pasien tinggal dengan keluarga anak pasien.
Dikatakan bahwa komunikasi pasien dengan keluarga anaknya
terbatas dikarenakan anaknya sibuk bekerja. Pasien mulai sering
terlihat melamun, mengunci diri di kamar dan tidak mau makan.
Kemudian, kakak pasien membawa pasien berobat di RS Jiwa di
Jakarta dan mendapatkan obat tetes.
Sejak tahun 2014 pasien pindah tinggal di Jakarta dengan
kakak pasien hingga pertengahan tahun 2015. Kemudian pasien
tinggal dengan keluarga anak pasien.
Pasien sudah tidak meminum obat tetes yang diberikan
sebelumnya sejak 7 bulan yang lalu. Saat keluarga anak pasien
melihat pasien sering berdiam diri, keluarga memutuskan untuk
memeberikan obat yang sebelumnya sempat diberikan. Namun
pasien tidak mau meminum obat dan selalu curiga makanan yang
diberikan kepada pasien telah diberi racun. Pasien tidak mau
menonton televisi dan mengatakan bahwa yang ada di televisi
sering keluar dan mengejar ngejar pasien. Pasien juga tidak mau
keluar dari rumah.
d. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA
2

1. Riwayat Gangguan Psikiatri

Pasien mulai memperlihatkan tanda tanda psikotik sejak tahun
2002 kemudian keluarga membawa pasien berobat. Pada tahun
2010

pasien

pernah

meminum

baygon

yang

menurutnya

dimasukkan seseorang ke dalam minuman.

Pada tahun 2014 pasien lebih sering melamun, mengunci diri
di dalam kamar dan tidak mau makan. Kemudian keluarga pasien
membawa pasien berobat di RS Jakarta dan mendapatkan obat
tetes. Pengobatan dihentikan oleh keluarga pasien sejak 7 bulan
SMRS.
1 minggu SMRS pasien sering terlihat melamun, mengatakan
sering mendengar suara suara, mengunci diri di dalam kamar, takut
untuk menonton televisi dan tidak mau makan karena merasa
makanannya telah diberi racun.
2. Riwayat Gangguan Medis Umum
Menurut pengakuan anak, pasien tidak memiliki penyakit
medis umum.
3. Riwayat Penggunaan Zat
Pasien dan anaknya menyangkal pernah mengonsumsi alkohol
dan zat-zat psikoaktif.
e. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
1. Riwayat Prenatal Dan Perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Keluarga
2.
3.
4.
5.

tidak mengetahui riwayat pasien

Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Keluarga tidak mengetahui riwayat pasien
Masa Kanak Pertengahan (3-11 tahun)
Keluarga tidak mengetahui riwayat pasien
Masa Kanak Akhir dan Remaja
Keluarga tidak mengetahui riwayat pasien
Masa Dewasa
Pasien merupakan ibu rumah tangga dan tidak pernah bekerja

f. RIWAYAT PENDIDIKAN
Menurut anak pasien, pendidikan terakhir pasien adalah SD
g. RIWAYAT PEKERJAAN
Pasien tidak pernah bekerja
h. RIWAYAT PERKAWINAN
3

Pasien telah menikah

i. AKTIVITAS SOSIAL
Pasien lebih sering menghabiskan waktunya di dalam rumah dan
seringkali mengatakan takut apabila diajak keluar rumah.

j. RIWAYAT PELANGGARAN HUKUM

Pasien belum pernah melakukan tindakan yang melanggar hukum
selama ini.
k. RIWAYAT SITUASI KEHIDUPAN SEKARANG
Sebelum masuk rumah sakit, anak pasien mengatakan bahwa pasien
telah menikah, lebih sering berada dirumah, tidak memiliki pekerjaan
apapun.
l. RIWAYAT KELUARGA
Pasien merupakan anak kelima dari lima bersaudara. Ketiga saudara
pasien telah meninggal. pasien telah menikah dan suami pasien telah
meninggal sejak 14 tahun yang lalu. Pasien memiliki 4 orang anak.

Keterangan :
: laki-laki

: perempuan

: pasien

m. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN KEHIDUPANNYA

Pasien mengatakan bahwa dirinya sehat dan tidak mau minum obat
n. PERSEPSI DAN HARAPAN KELUARGA
Kelurga pasien berharap agar pasien dapat segera sembuh dan dapat
beraktivitas seperti orang normal seusianya, keluarga pasien juga berharap

agar pengobatan yang selama ini diberikan dapat memberi perbaikan pada
pasien.

III.

PEMERIKSAAN STATUS MENTAL

a. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Ny.N seorang perempuan berusia 62 thun, wajah dan
penampilan sesuai dengan usia. Mata coklat, kulit sawo matang,
mengenakan kerudung. Secara umum pasien terlihat lemas dan
kurus.
2. Kesadaran
- Kuantitatif
- Kualitatif

: Composmentis
: Berubah, test realita terganggu

3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Selama anamnesis, sikap Ny.N kooperatif. Saat Ny.N
diwawancarai seringkali terlihat melamun dan terdiam saat
diajukan pertanyaan. Ny.N lebih banyak diam dan tidak mau
menjawab pertanyaan terutama tentang teman yang besamanya di
dalam kamar. Ekspresi Ny.N datar.
Diluar waktu anamnesis, Ny.N lebih sering tidur. Pada waktuwaktu tertentu Ny.N bangun untuk mandi dan makan. Ny.N mau
untuk diajak berbicara dengan orang lain namun tidak mau diajak
berbicara diluar kamar dan mengatakan bahwa dirinya takut.
4. Pembicaraan
Ny. E lebih banyak diam dan tidak mau menjawab pertanyaan
yang diajukan. Terutama bila ditanyakan tentang teman yang
berada di dalam kamarnya.
5. Sikap Terhadap Pemeriksa
Pada beberapa waktu

Ny.N

terdiam

setiap

diberikan

pertanyaan, kooperatif. Tidak pernah ada sikap penolakan terhadap

pemeriksa.
b. PEMBICARAAN
Ny.N berbicara tidak

lancar, produktivitas kata-kata yang

dikeluarkan sedikit. Pembicaraan seringkali terhenti karena Ny.N

tidak mau menjawab.
5

c. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum dan Kecerdasan :
Kurang
2. Daya Konsentrasi
tentang

: Pasien dapat menjawab ketika ditanya

penjumlahan

matematika

sedehana

namun

mudah

teralihkan dengan lingkungan sekitar sehingga tampak tidak focus

serta kurang memperhatikan saat wawancara berlangsung.
3. Orientasi
- Waktu
: Kurang
Pasien salah saat menyebutkan bulan dan tahun saat
-

dilakukan pemeriksaan.
Tempat : Baik.
Pasien tahu bahwa ia sedang berada di Rumah Sakit

Angkatan Laut.
- Orang
: Baik.
Pasien mengenal orang-orang baru disekitarnya
4. Daya Ingat
- Jangka Panjang : Baik
Pasien ingat dimana tempat tinggal
- Jangka Pendek : Baik
Pasien ingat aktivitas yang dilakukannya tadi pagi
- Segera
: Baik
Pasien ingat nama pemeriksa setelah beberapa saat
pemeriksa memperkenalkan diri.
5. Pikiran Abstrak
Terganggu
d. MOOD DAN AFEK
1. Mood
: Euthymic
2. Afek
: Dangkal
3. Keserasian : Tidak Serasi
4. Empati
: Tidak dapat diempati
e. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi
: Ada
- Halusinasi Auditori
: Berdasarkan autoanamnesis, pasien
mengaku mendengar suara-suara dari satu orang yang sering
-

mengajaknya bicara dan bercanda.

Halusinasi visual
: Berdasarkan autoanamneis pasien
mengatakan ada seseorang yang menemaninya di dalam kamar

namun pasien tidak mau menjelaskan lebih lanjut.

2. Ilusi
: Tidak ada
6

3. Depersonalisasi
: Tidak ada
4. Derealisasi
: Tidak ada
f. PROSES BERPIKIR
1. Arus Berpikir
- Produktifitas
:
o Kualitas
: Irrelevan. Hal ini dibuktikan dengan
kadang-kadang pasien menjawab pertanyaan dengan
kata-kata
-

lain

yang

tidak

berhubungan

dengan

pertanyaan pemeriksa.
Kuantitas
: Mutisme. Pasien sering tidak
bersuara dan diam saja saat diberikan pertanyaan tapi hal ini

tidak berkaitan dengan adanya kelainan organik.

- Kontinuitas
: Normal
- Hendaya Berbahasa
: Tidak ada
2. Isi Pikiran
- Preokupasi
: Tidak ada
- Gangguan pikiran
: Waham Kejar
g. PENGENDALIAN IMPULS
Ny.N dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai.
h. DAYA NILAI
1. Norma Sosial
Baik. Sikap pasien sopan selama wawancara
2. Uji Daya Nilai
Terganggu. Pasien tidak mampu menarik kesimpulan atau
memberikan penilaian dari situasi secara benar dan bereaksi yang
sesuai dengan situasinya.
3. Daya Realita
Terganggu.
i. TILIKAN (INSIGHT)
Derajat 1, pasien menyangkal dirinya sakit dan tidak memerlukan
terapi
j. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan Ny.N dapat dipercaya.
IV.
PEMERIKSAAN FISIK
INTERNA
1. Keadaan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda-tanda vital
- Tekanan Darah
- Frekuensi Nadi

: Tampak sakit ringan

: Composmentis
:
: 110/70 mmHg
: 96 x/menit

4.
5.
6.
7.
8.
9.

- Pernapasan
- Suhu
Mata
THT
Mulut dan gigi
Thoraks
Abdomen
Ekstremitas

: 20 x/menit
: Afebris
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: dalam batas normal
: cor/pulmo : dalam batas normal
: dalam batas normal.
: gerakan +/+, kekuatan otot 5/5

a. NEUROLOGI
1. GCS : E4V5M6
2. Gejala rangsang selaput otak : negatif
3. Tanda-tanda efek samping ekstrapiramidal
-

Tremor tangan

: negatif

Akatisia

: negatif

Bradikinesia

: negatif

Cara Berjalan

: normal

Keseimbangan

: baik

Rigiditas

: negatif

4. Motorik : baik
5. Sensorik : baik
b. PEMERIKSAAN PENUNJANG
EKG:

Pemeriksaan laboratorium

V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

a. KARAKTERISTIK SINDROM
Pada Ny.N terdapat :
1. Halusinasi auditori dan Visual
2. Simtom negatif berupa ekspresi emosi menurun, menurunnya
ekspresi wajah, afek datar-tidak sesuai, menurunnya kontak mata,
avolition, dan Disorganize speech berupa mutisme.

b. MASALAH DALAM HUBUNGAN INTERPERSONAL

Terdapat gangguan baik sosial maupun pendidikan.Ny.N menarik diri
dari lingkungan dan takut untuk keluar rumah. Terdapat penurunan
fungsi sosial, pekerjaan, dan perawatan diri sendiri.

c. DURASI
Ny.N mengalami gangguan ini selama 14 tahun.
d. BUKAN MERUPAKAN GANGGUAN MOOD/SKIZOAFEKTIF
Pada Ny.N tidak terdapat gangguan depresi berat ataupun manik, atau
pun campuran keduanya.
e. BUKAN

MERUPAKAN

AKIBAT

LANGSUNG

DARI

PENGGUNAAN ZAT-ZAT TERTENTU ATAUPUN SUATU

KONDISI MEDIS UMUM
Gejala yang dialami Ny.N bukan merupakan akibat langsung dari
penggunaan zat-zat tertentu ataupun suatu kondisi medis umum. Selain
itu, kondisi kesehatan Ny.N juga baik, tidak terdapat penyakit sistemik
ataupun sedang menjalani pengobatan jangka panjang.
f. TIDAK ADA RIWAYAT GANGGUAN

PERKEMBANGAN

PERVASIF
Ny.N tumbuh dan berkembang dengan baik, secara normal sesuai
dengan usia.
VI.

DIAGNOSIS : Schizophrenia multiple episodes, currently in acute

episode

VII.

DAFTAR PROBLEMATIKA
a. ORGANOBIOLOGIK : Dalam batas normal
b. PSIKOLOGIK
:
Terdapat halusinasi auditorik, simtom negatif berupa ekspresi emosi
menurun, menurunnya ekspresi wajah, afek datar-tidak sesuai,
menurunnya kontak mata, avolition, disorganized speech: Mutisme.
Pasien juga menarik diri dari lingkungan sosial.
c. LINGKUNGAN DAN SOSIAL EKONOMI :
Tidak terdapat masalah yang berarti pada lingkungan sosial dan
ekonomi pasien

VIII. PROGNOSIS
Ad malam
IX.

PENATALAKSANAAN
10

a. PSIKOFARMAKA
1. Risperidone 2x1mg
2. Trihexyphenidyl 2x1mg
b. PSIKOTERAPI
1. Memberikan informasi kepada keluarga mengenai kondisi yang
dialami oleh Ny.N, kemungkinan penyebabnya serta terapi yang
harus dilakukan, sehingga bisa menerima dan memahami keadaan
pasien, serta mendukung proses penyembuhannya dan mencegah
kekambuhan.
2. Memberi informasi dan edukasi kepada keluarga mengenai terapi
yang diberikan pada pasien pentingnya pasien kontrol dan minum
obat secara teratur.
X.

SARAN
a. Minum obat secara teratur
b. Diberikan dukungan sepenuhnya oleh keluarga

11