Nama Peserta : dr.

Tara Rizvira Monica R

Nama wahana : RSUD Bangkinang
Topik : Snake Bite
Tanggal (kasus) : 11 desember 2016
Nama Pasien : An. R
No RM : 139302
Tanggal Presentasi : 16 desember 2016
Nama Pendamping : dr. Nur Aisyah
Tempat Presentasi : RSUD Bangkinang
Objektif Presentasi :
Keilmuan
keterampilan
penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa
Neonatus Bayi Anak Remaja
Dewasa Lansia
Bumil
Deskripsi :
Laki-laki , 11 tahun, di gigit ular 1 jam SMRS
Tujuan :
Mendiagnosa gigitan ular
Mengetahui klasifikasi gigitan ular dan penatalaksanaannya
Bahan Bahasan : Tinjauan
Riset
Kasus
Cara Membahas :

Pusataka
Diskusi

Presentasi dan

Email

Audit
Pos

diskusi
Data Pasien :
Nama :
Nama Klinik :
Telp:
Data Utama untuk Bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Nomor registrasi :
Terdaftar Sejak :

+ 1 jam sebelum masuk Rumah Sakit, pasien tergigit ular di jari tengah kaki
sebelah kanan, hal ini dialami pasien saat pasien mengangkut tanah
menggunakan gerobak dorong di ladang. Kaki kanan bengkak, merah dan
terasa panas. Pasien mengaku tidak melihat jenis ular yang menggigitnya.
Mual (-), muntah (-), perdarahan di tempat gigitan (+) aktif, berdebar-debar
(-), lemah anggota tubuh (-), kencing berwarna merah atau hitam (-), gusi
berdarah (-), perdarahan konjungtiva (-), kelumpuhan otot-otot mata (-),
kaku otot (-), kemudian os dibawa ke RSUD Bangkinang.
2. Riwayat Pengobatan :
Belum pernah diberikan obat sebelumnya
3. Riwayat Kesehatan/Penyakit :
Pasien tidak mengeluhkan sakit apapun
4. Riwayat Keluarga :
Tidak ada keluarga yang mengalami hal yang sama
5. Riwayat Pekerjaan :
Petani
6. Kondisi lingkingan sosial dan fisik (RUMAH, LINGKUNGAN,

PEKERJAAN) :
Baik
7. Riwayat imunisasi : 8. Lain-lain : Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg, HR: 100 x/i, RR: 20 x/i, T: 36,4 0C

Kepala : Normocepali
Mata :Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor 2mm =

2mm, Reflex cahaya (+/+) normal

Mulut : dalam batas normal
Thoraks : Paru : Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus simetris
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal
Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 , tampak luka bekas gigitan ular di jari
manis kaki sebelah kanan, tampak bengkak merah dan panas pada kaki

Daftar Pustaka :
1. Suchai Suteparuk MD. Bites and Stings in Thailand. Divison of
Toxicology Chulalongkorn University
2. Guidelines for the Clinical Management of Snakes bites in the SouthEast Asia Region, World Health Organization, 2005.
3. Venomous Snake Bite. University of Florida
Hasil Pembelajaran :
1. Pemeriksaan klinis pada pasien Snake Bite
2. Penegakan Diagnosis dan Klasifikasi pada Snake Bite
3. Penatalaksanaan Snake Bite
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio :
1. Subjektif
Seorang laki-laki 11 tahun datang ke IGD RSUD Bangkinang pada tanggal 11
Desember 2016 dengan :
Keluham Utama : Digigit Ular

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien merasa kakinya digigit ular 1 jam SMRS

Pasien mengeluh kaki kanannya panas merah dan bengkak

Riwayat Pasien Terdahulu : Berdasarkan Lietatur :

Berdasarkan sifatnya pada tubuh mangsa, bisa ular dapat dibedakan menjadi
bisa hemotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi jantung dan sistem pembuluh
darah; bisa neurotoksik, yaitu bisa yang mempengaruhi sistem saraf dan otak; dan
bisa sitotoksik yaitu bisa yang hanya bekerja pada lokasi gigitan.
Tidak semua ular berbisa pada waktu menggigit menginjeksikan bisa pada
korbannya. Orang yang digigit ular, meskipun tidak ada bisa yang diinjeksikan ke
tubuhnya dapat menjadi panik, nafas menjadi cepat, tangan dan kaki menjadi kaku,
dan kepala menjadi pening. Gejala dan tanda-tanda gigitan ular akan bervariasi
sesuai spesies
ular yang menggigit dan banyaknya bisa yang diinjeksikan pada korban. Gejala dan
tanda-tanda tersebut antara lain adalah tanda gigitan taring (fang marks), nyeri lokal,
pendarahan lokal, memar, pembengkakan kelenjar getah bening, radang, melepuh,
infeksi lokal, dan nekrosis jaringan (terutama akibat gigitan ular dari famili
Viperidae).
2. Objektif
Status Generalisata :
Keadaan Umum : tampak sakit sedang, Kesadaran : Compos Mentis
TD: 120/80 mmHg, HR: 100 x/i, RR: 20 x/i, T: 36,4 0C

Kepala : Normocepali
Mata :Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), Pupil isokor 2mm =

2mm, Reflex cahaya (+/+) normal

Mulut : dalam batas normal
Thoraks : Paru : Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris fusiformis
Palpasi : Stem fremitus simetris
Perkusi : Sonor kedua lapangan paru
Auskultasi : Suara napas vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing
(-/-)

Jantung : dalam batas normal

Abdomen : dalam batas normal

Ekstremitas : akral hangat , CRT < 2 , tampak luka bekas gigitan gigi taring di
jari manis kaki sebelah kanan, tampak bengkak merah dan panas pada kaki

Menurut Literatur :
tidak ada cara sederhana untuk mengidentifikasi ular berbisa. Beberapa
spesies ular tidak berbisa dapat tampak menyerupai ular berbisa. Namun,
beberapa ular berbisa dapat dikenali melalui ukuran, bentuk, warna, kebiasaan
dan suara yang dikeluarkan saat merasa terancam. Beberapa ciri ular berbisa
adalah bentuk kepala segitiga, ukuran gigi taring kecil, dan pada luka bekas
gigitan terdapat bekas taring.
3. Assessment
Keluhan yang di temukan pada pasien :
Berdasarkan anamnesa :
Pasien merasa nyeri dan panas pada kaki bekas gigitan ular
Pasien tidak melihat jenis ular yang menggigitnya
Berdasarkan Pemeriksaan Fisik :

Terdapat luka bekas gigitan gigi taring, kaki terlihat merah dan bengkak

Dengan demikian berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik yang

dilakukan pada pasien, serta ,merujuk pada teori yang ada, maka ditegakkan
diagnosis pasien ini adalah Snake Bite.
4. Plan :
IVFD RL + drip SABU 1vial
Inj. Ketorolac 30mg /IV
Inj. Dexametasone /IV
Inj. Ranitidin 1 am/IV
Edukasi :
- Menjaga Kebersihan lingkungan rumah
- Memakai sepatu jika ke ladang
Pengobatan Snake bite berdasarkan Literatur :
1. PERTOLONGAN PERTAMA
Tujuan dari pertolongan pertama ini adalah untuk mengurangi penyerapan racun
(bisa ular), bantuan hidup dasar, dan mencegah komplikasi lebih lanjut. Hal-hal
yang harus dilakukan antara lain :
a. Tenangkan korban, karena panik akan membuat racun lebih cepat

terserap
b. Imobilisasi ekstremitas yang terkena gigitan dengan bidai atau ikat
dengan kain (untuk memperlambat penyerapan racun)
c. Gunakan balut yang kuat, hal tersebut akan mengurangi penyerapan
racun yang bersifat neurotoksin, namun jangan gunakan pada gigitan
yang menyebabkan nekrosis
d. Jangan melakukan intervensi apapun pada luka, termasuk menginsisi,
e.

kompres dengan es, ataupun pemberian obat apapun

Tidak direkomendasikan untuk mengikat arteri (pembuluh darah di

proksimal lesi)
f. Selalu utamakan keselamatan diri. Jangan mencoba membunuh ular yang
menggigit. Bila sudah mati, bawa ular ke RS untuk identifikasi 3

Gambar 10. Imobilisasi pada gigitan ular.

2. PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
Hal-hal yang harus dilakukan di RS antara lain :
a. Lakukan pemeriksaan klinis secara cepat dan resusitasi termasuk ABC (airway,
breathing, circulation), penilaian kesadaran, dan monitoring tanda vital
b. Buat akses intravena, beri oksigen dan resusitasi lain jika diperlukan
c. Lakukan anamnesa yang meliputi bagian tubuh mana yang tergigit, waktu

terjadinya gigitan dan jenis ular

d. Lakukan pemeriksaan fisik :
- Bagian yang digigit untuk mencari bekas gigitan (fang marks), walaupun
-

terkadang bekas tersebut tidak tampak, bengkak ataupun nekrosis

Palpasi arteri di distal lesi (untuk mengetahui ada tidaknya kompartemen

sindrom)
Cari tanda-tanda

perdarahan di tempat gigitan)

Cari tanda-tanda neurotoksisitas seperti ptosis, oftalmoplegi, paralisis bulbar,

perdarahan

(gusi

berdarah,

perdarahan

konjungtiva,

hingga paralisis dari otot-otot pernapasan

- Khusus untuk ular laut terdapat tanda rigiditas pada otot
- Pemeriksaan urin untuk mioglobinuri
e. Lakukan pemeriksaan darah yang meliputi pemeriksaan darah rutin, tes fungsi
ginjal, PPT/PTTK, tes golongan darah dan cross match
f. Anamnesa ulang mengenai riwayat imunisasi, beri anti tetanus toksoid jika
merupakan indikasi
g. Rawat inap paling tidak selama 24 jam (kecuali jika ular yang menggigit adalah
jenis ular yang tidak berbisa)

3. TERAPI DENGAN ANTI VENOM

Satu satunya terapi spesifik terhadap bisa ular adalah dengan anti venom. Pemberian
seawal mungkin akan memberikan hasil yang lebih baik. Terapi ini dapat diberikan
jika tanda tanda penyebaran bisa secara sistemik ada. Untuk efek lokal, anti venom
biasanya tidak efektif jika diberikan lebih dari 1 jam.
Indikasi pemberian anti venom antara lain :
a. Abnormalitas hemostatik, misalnya perdarahan sistemik spontan dan
b.
c.
d.
e.
f.

trombositopeni (<100000)
Neurotoksisitas
Gangguang kardiovaskuler (hipotensi atau syok)
Rhabdomiolisis generalisata (rasa nyeri pada otot)
Gagal ginjal akut
Efek lokal yang signifikan, seperti misalnya pembengkakan lokal lebih
dari setengah besar ekstremitas yang terkena, nekrosis atau hematom

yang luas, atau bengkak yang membesar dengan cepat

g. Temuan laboratorium seperti anemia, trombositopeni, leukositosis,
peningkatan enzim hepar, hiperkalemia, dan mioglobinuri3

4. PILIHAN ANTI VENOM

a. Jika jenis ular diketahui, usahakan pemberian anti venom yang spesifik
(monovalen) karena akan lebih efektif dan efek samping yang lebih
sedikit
b. Jika jenis ular tidak diketahui, manifestasi klinis mungkin dapat
digunakan untuk memperkirakan jenis ular :
- Pembengkakan local dengan tanda kelainan neurologis = ular
-

kobra/elapidae
Pembengkakan local yang ekstensif dengan perdarahan = ular tanah/

viperidae
c. Anti venom polivalen jika belum jelas

5. DOSIS DAN CARA PEMBERIAN

Jumlah pemberian biasanya berdasar empirik. Rekomendasi pemberian dari pabrik
yang ada biasanya berdasarkan uji pada binatang
a. Ulang pemberian anti venom hingga tanda tandanya hilang
b. Pemberian melalui rute intra vena. Larutkan anti venom pada cairan
isotonic (5-10 ml/kgBB, pada anak yang lebih besar atau orang dewasa
larutkan dalam 500 ml) dan infus seluruhnya dalam 1 jam
c. Infus dapat dihentikan bila gejala menghilang walaupun dosis yang
direkomendasikan belum habis
d. Jangan lakukan uji sensitivitas
e. Jangan lakukan injeksi di tempat lesi
f. Persiapkan adrenalin, kortikosteroid, antihistamin, dan peralatan
resusitasi jika terjadi reaksi alergi

6. REAKSI ANTI VENOM

Terdapat 3 tipe reaksi terhadap pemberian anti venom yang mungkin terjadi :
a. Reaksi anafilaktik tipe cepat
- Terjadi 10-180 menit setelah pemberian anti venom
- Gejala meliputi : gatal, urtikaria, nausea, muntah, dan palpitasi
hingga reaksi anafilaktik yang berat seperti hipotensi, bronkospasme
-

dan udema laring

Jika terjadi hal seperti itu, hentikan pemberian anti venom, berikan
adrenalin IM (0,01 ml/kgBB), antihistamin (misal klorfeniramin 0,2

mg/kg), dan cairan resusitasi

Jika reaksinya ringan, pemberian anti venom dapat dilanjutkan

namun dengan dosis dan kecepatan yang lebih rendah

b. Reaksi pirogenik
- Terjadi 1-2 jam setelah pemberian, dikarenakan endotoksin dalam
anti venom
- Gejala meliputi demam, kaku, muntah, takikardia dan hipotensi
- Tatalaksana seperti pada kasus diatas
- Bila demam dapat diberikan parasetamol
c. Reaksi tipe lambat
- Terjadi kurang lebih seminggu kemudian
- Gejala serum like illness : demam, atralgia, limfadenopati
- Atasi dengan pemberian antihistamin (klorfeniramin
-

0,2

mg/kgBB/hari dibagi dalam 5 dosis

Jika berat, beri prednisolon oral (0,7-1 mg/kgBB/hari) selam 5-7 hari

7. TERAPI SUPORTIF
a.
b.
c.
d.

Bersihkan luka dengan antiseptic

Analgesic
Antibiotik bila luka terkontaminasi atau nekrosis
Awasi kejadian kompartemen syndromenyeri, bengkak, perabaan distal

dingin, dan paresis

e. Buang jaringan nekrosis
f. Atasi keadaan gagal ginjal akut

8. 5 KESALAHAN DALAM PENATALAKSANAAN

a. Memberikan anti venom pada semua kasus gigitan ular
Tidak semua gigitan ular membutuhkan anti venom, kira-kira 30% dari
gigitan ular kobra, dan 50% karena ular tanah tidak memerlukan anti venom.
Selain mahal, anti venom dapat menyebabkan reaksi anafilaktik yang serius
pada pasien. Sebaiknya anti venom hanya diberikan pada pasien dimana
manfaatnya lebih besar dari pada resikonya
b. Menunda memberikan anti venom
Anti bisa ular harus diberikan sesegera mungkin, bahkan pada pusat

pelayanan kesehatan tingkat pertama sebelum dirujuk ke fasilitas

kesehatan yang lebih lengkap
c. Pemberian anti venom polivalen pada semua jenis gigitan ular
Anti bisa ular yang polivalen tidak dapat mencakup semua jenis ular.
Selalu perhatikan label dari pabrik saat hendak menggunakan
d. Pemberian dosis yang lebih kecil pada anak-anak
Dosis berdasarkan jumlah racun yang masuk, bukan berdasarkan berat
badan
e. Pemberian terapi pendahuluan dengan kortikosteroid atau antihistamin
Terapi ini diberikan pada meraka yang mendapat terapi anti bisa ular,
karena gigitan ular tidak menyebabkan reaksi alergi.