KEPUTUSAN DIREKSI

No. : 142A/SK-Dir/Int/XI/2013
Tentang
Perawatan Pasien di RS...
Direksi Rumah Sakit . (RS...),
Menimbang
: 1. Tujuan utama pelayanan kesehatan rumah sakit adalah pelayanan
pasien.
Banyak dokter, perawat, apoteker, terapis rehabilitasi dan praktisi
pelayanan kesehatan lainnya yang terlibat dalam pelayanan
tersebut.
2. Setiap orang berhak atas kesehatan yang adalah keadaan sehat,
baik secara fisik, mental, spiritual maupun sosial.
3. Fasilitas pelayanan kesehatan adalah tempat yang digunakan untuk
menyelenggarakan upaya pelayanan kesehatan, baik promotif,
preventif, kuratif maupun rehabilitative.
4. Berdasarkan hal-hal tersebut dibuat kebijakan tentang pelayanan
pasien di RS....
Mengingat

: 1. Undang-undang Rumah sakit No.36 Tahun 2009 tentang Kesehatan

2. Undang-undang Republik Indonesia No. 40 Tahun 2009 tentang
Rumah Sakit.
3. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.
269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis.
4. Undang-undang Republik Indonesia No. 29 Tahun 2004 tentang
Praktik Kedokteran.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
1691/Menkes/Per/VIII/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit.
6. Peraturan Menteri kesehatan Republik Indonesia No.
755/Menkes/Per/IV/2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di
Rumah Sakit.
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No.
653/Menkes/Per/IV/2009 tentang Rumah Sakit Indonesia Kelas
Dunia.
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
512/Menkes/Per/IV/2007 tentang Izin Praktik dan Pelaksanaan
Praktik Kedokteran.

Memperhatikan

: 1. Rapat Koordinasi Direktorat Pelayanan tanggal 14 Oktober 2013.

2. Rapat Koordinasi tanggal 14 Oktober 2013.
MEMUTUSKAN

Menetapkan

: 1. Semua pasien RS... berhak mendapatkan pelayanan kesehatan

yang seragam sesuai standar pelayanan dan standar profesi RS....

a. Akses untuk asuhan dan pengobatan tidak tergantung pada

kemampuan pasien untuk membayar dan sumber pembayaran.
b. Akses keperawatan dan pengobatan yang tepat diberikan oleh
praktisi yang mempunyai kompetensi sama diseluruh unit
pelayanan selama 24 jam.
c. Sumber daya yang dibutuhkan disesuaikan dengan kondisi
pasien.
d. Tingkat asuhan yang diberikan kepada pasien sama diseluruh
RS
e. Pasien dengan kebutuhan asuhan keperawatan yang sama
menerima asuhan keperawatn yang setingkat diseluruh RS.
2. Perawatan yang diberikan kepada setiap pasien harus terintegrasi
dan terkoordinasi.
a. Setiap pasien yang dirawat inap dilakukan asesmen awal dan
dibuat rencana perawatan oleh pemberi asuhan pasien dalam
waktu 24 jam setelah admisi untuk memenuhi kebutuhan pasien
b. Pemberian asuhan dijabarkan dengan pola SOAP (Subject,
Object, Assessment, Plan) dilembar catatan perkembangan.
Apabila instruksi diberikan lisan atau telepon maka dokter
ruangan atau dokter jaga atau perawat harus menulis instruksi
tersebut dengan metode TbaK dicatatan perkembangan
terintegrasi dan diverifikasi oleh dokter pemberi instruksi ketika
visit pasien.
Permintaan obat kemoterapi dan narkotik tidak diperbolehkan
secara verbal / lisan.
c. DPJP melakukan review dan verifikasi rencana perawatan dari
semua pemberi asuhan pasien dan ditulis di catatan
perkmbangan terintegrasi
d. Pemeriksaan diagnostic atau penunjang dilakukan sesuai
indikasi
e. Setiap pemberi asuhan pasien yang menangani pasien menulis
pengkajiam, observasi, pengobatan / tindakan,perkembangan
atau perubahan kondisi pasien ditulis didalam rekam medis dan
diinformasikan kepda pasien atau keluarga pasien.
f. Semua asesmen awal dan asesmen ulang serta hasilnya,
pemeriksaan / prosedur tindakan danhasilnya, yang dilakukan
oleh semua pemberi asuhan pasien ditulis pada catatan
perkembangan terintegrasi.
g. Permintaan pemeriksaan penunjang :
a. Pemintaan pemeriksaan penunjang (pemeriksaan
diagnostic imaging dan pemerikasaan laboratorium klinis
sesuai dengan indikasi klinis. Permintaan pemeriksaan
penunjang ditulis dicatatan perkembangan terintegrasi oleh
DPJP atau dokter ruangan atau dokter jaga atau perawat

yang mendapat perintahsesuai dengan kompetensinya

b. Di IGD instruksi atau permintaan penunjang dirulis oleh
dokter jaga IGD dilembar asesmen pasien.
3. Untuk pasien yang berisiko tinggi :
Dibuat rencana pelayanan dibedakan antarapasien dewasa dan
anak-anak atau keadaan khusus lainnya.
Pemberi asuhan pasien berisiko tinggi mecatat hasil
pemeriksaan dalam catatan terintegrasi.
Dibuat informed consent jika diperlukan.
Dilakukan pemantauan / observasi terhadap pasien berisiko
tinggi
Pemberi asuhan pasien mempunyai Kompetisi atau
keterampilan khusus
Dalam memberikan pelayanan berisiko tinggi disediakan ala-alat
yang dibutuhkan
Yang termasuk pelayanan dan pasien berisiko tinggi :
a. Pelayanan emergensi
Bagi pasien yang datang ke Instalasi Gawat darurat akan
diberikan pelayanan sesuai tingkat kegawatan /kedaruratan
/kondisi pasienmelalui Triase.
b. Pelayanan resusitasi
Pelayanan resusitasi diberikan pada semua pasien diseluruh
unit RS... yang mengalami henti nafas/henti jantung kecuali
pada pasien DNR dengan mengaktifkan Kode Biru / blue code.
c. Pelayanan bank darah
Pemberian darah atau komponen darah dilakukan sesuai
indikasi yang kualitas dan keamanannya terjamin.
Sebelum pemberian darah atau komponen darah wajib
dilakukan Identidikasi pasien menggunakan nomor rekam
medik, nama lengkap dan tanggal lahir,cross match dan
informed consent.
d. Pelayanan Bantuan Hidup Dasar (BHD)
Bantuan Hidup Dasar (BHD) bagi pasien dengan ancaman
gangguan napas dan sirkulasi dilakukan oleh dokter dan
perawat.
e. Pelayanan pasien koma
Pada pasien yang di dalam keadaan koma dan akan dipasang
alat bantu maka pelayanan dilakukan di ICU.Untuk anak di
PICU, untuk Neonatus dirujuk ke Rumah Sakit lain.
f. Pelayanan pasien dengan penyakit menular
Pasien yang dicurigai Flu Burung (H5N1) dan SARS dirujuk ke
RS. Sulianti atau RS. Persahabatan. Pasien dengan penyakit
menular lainnya dirawat diruang isolasi dengan tekanan semi
negatif.

g. Pelayanan pasien yang daya tahannya menurun atau

imunosupresi
Pasien yang daya tahannya menurun atau pasien yang
mendapat kemoterapi dengan jumlah leukosit 1000 dirawat
diruang isolasi steril dengan tekanan semi positif.
h. Pelayanan Hemodialisa (HD)
Pelayanan Hamodialisa (HD) dilakukan sesuai indikasi atas
instruksi dokter spesialis penyakit dalam konsultan penyakit
ginjal dan hipertensi di unit Hemodialisa dengan sebelumnya
dilakukan informed consent setiap kali dilakukan HD. Bila
kondisi pasien gawat darurat atau memakai ventilator HD
dilakukan di ICU.
i.

Pelayanan restrain
Pelayanan restrain dilakukan apabila pasien ada
kecenderungan mencederaidiri sendiri atau membahayakan
orang lain, merusak lingkungan dan peralatan serta gaduh
gelisah.
a. Mekanik
: dengan pengikatan.
b. Farmakologi : dengan obat-obatan
Restrain dilakukan dengan persetujuan keluarga pasien dan
dimonitor ketat.
j. Pelayanan kemoterapi dan pengobatan berisiko tinggi
Kemoterapi dilakukan oleh dokter onkologi. Penyimpanan
danPengoplosan obat kemoterapi dilakukan di unit farmasi
rawat inap oleh petugas farmasi yang kompeten. Kemoterapi
dilakukan dengan informed consent / persetujuan
pasien/keluarga pasien.
k. Pelayanan pada pasien populasi khusus
Yang termasuk populasi khusus adalah pasien lemah, geriatric
yang bergantung pada orang lain, pasien cacat dengan
keterbatasan, anak-anak dan pasien yang berisikomendapat
penyiksaan.
Pada pasien-pasien tersebut dilakukan asesmen khusus unutuk
mengetahui hambatan dan kebutuhan pelayanannya dan harus
mendapat perlindungan dari kemungkinan-kemungkinan hal-hal
buruk yang menimpa mereka.
4. Semua pasien yang dirawat mendapat makan dan nutrisi yang
sesuai dengan kebutuhannya dengan memberikan pilihan makanan
yang tepat untuk status gizi dan kosisten dengan perawatan klinis
pasien tersedia secara teratur dan dicatat dalam rekam medis
pasien.Bila mungkin pasien ditawarkan berbagai macam makanan
yang kosisten dengan status gizi.
5. Pasien tidak diperkenankan membawa makanan dari luar RS....

6. Dalam keadaan tertentu dimana keluarga pasien atau pihak lain

yang menyediakan makanan pasien, mereka harus diberi edukasi
tentang makanan yang dilarang dengan kebutuhan dan rencana
pelayanan termasuk informasi tentang obat dengan makanan.
7. Penyiapan, penanganan, penyimpanan dan distribusi maknan
pasien aman dan memenuhi, hukum, peraturan, dan praktek terkini
yang berlaku.
8. Pasien dengan risiko nutrisi akan mendapatkan terapi nutrisi sesuai
kebuthannya
9. Pasien dengan keluhan nyeri dilakukan asesmen dan pengelolaan
rasa nyeri secara efektif.
10. Pelayanan tahap terminal
Asuhan pasien dalam proses menjelang kematian bertujuan
meningkatkan kenyamanan dan kehormatan pasien; keputusan atas
asuhan yang diberikan mengikutsertakan pasien dan keluarga.
a. Pemberian pengobatan yang sesuai dengan gejala dan
keinginan pasien dan keluarga.
b. Menghormati nilai yang dianut pasien/keluarga pasien, agama
dan budaya.
c. Memberi respon pada masalah-masalah psikologis, emosional
spiritual dan budaya pasien dan keluarganya.
d. Melakukan intervensi untuk mengurangi rasa nyeri, gejala
primer dan sekunder.
e. RS... tidak menyediakan pelayanan transplantasi organ. Apabila
ada permintaan pasien rawat inap yang akan mendonorkan
organ tubuh. Prosedur donor organ dilakukan oleh Institusi
terkait yang berwenang.
11. Surat keputusan ini berlaku mulai tanggal 1 November 2013, apabila
ada kesalahan akan diperbaiki dan direview secara berkala.

Jakarta, ..

..
Direktur Utama