KEMENTERIAN AGAMA

UNIVERSITAS ISLAM NEGERI MAULANA MALIK IBRAHIM MALANG

Jl. Jalan Gajayana 50, Malang 65144, Telepon (0341) 551354, Faks. (0341) 572533
Website: www.uin-malang.ac.id E-mail: info@uin-malang.ac.id

FORMULIR CALON PENERIMA BEASISWA

BANK INDONESIA (BI) TAHUN 2012
BIODATA DIRI
Nama Lengkap

NIM

Fakultas /Jurusan

Semester

Indek Prestasi Komulatif : ...

SKS yg telah ditempuh

Tempat/Tanggal Lahir

Alamat Asal

Alamat di Malang

Telpon/Handpone

Alamat E-mail

Nama Ayah

Pekerjaan

Penghasilan Per-Bulan

: Rp. ...

Nama Ibu

Pekerjaan

Penghasilan Per-Bulan

: Rp. ...

RIWAYAT PENDIDIKAN
Jenjang
Pendidikan

Nama Sekolah

Tempat Sekolah

Tahun Lulus

Keterangan

SD/MI
SLTP/MTs
SMU/MA/SMK
PENGALAMAN ORGANISASI
No

Nama Organisasi

Jabatan

Tahun menjabat

Keterangan

Malang, ...2012
Pemohon,

()