LAMPIRAN I SURAT EDARAN BERSAMA MENTERI KEUANGAN DAN

KEPALA BADAN ADMINISTRASI KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR: SE-1.38/DJA/I.0/7/80
(No.SE/117/80)
NOMOR : 19/SE/117/80
TANGGAL : 7 JULI 1980
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------
SURAT PERNYATAAN MASIH SEKOLAH/KURSUS/KULIAH
------------------------------------------------------------------------------------
NOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : Bambang Triwahyu Utomo, SH
2. NIP : 196210191986031002
3. Pangkat, golongan ruang : Penata Tk.I-Gol. III/d
4. Jabatan : Ka.Sub.Bag. Akademik dan Kemahasiswaan
5. Pada Sekolah/Kursus/Kuliah : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
6. Nama :
7. Nomor Induk Mahasiswa :
adalah benar siswa/peserta kursus/mahasiswa :
8. Pada Sekolah/Kursus/Kuliah : Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
9. Tingkat/Semester :
10. Pada Tahun Pelajaran : 2017/2018
dan bahwa wali anak tersebut adalah :
11. Nama :
12. NIP/NRP :
13. Pangkat, Golongan Ruang :
14. Instansi :

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan apabila dikemudian hari
surat pernyataan ini ternyata tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara
Republik Indonesia, maka saya bersedia menanggung kerugian tersebut.

Malang,
A.n. Kepala Tata Usaha
Ka.Sub.Bag. Akademik & Kemahasiswaan

Bambang Triwahyu Utomo, SH

NIP. 196210191986031002