BUKU INDUK SISWA

SEKOLAH MENENGAH ATAS

(SMA)

NAMA
NSS/NSD
ALAMAT
KECAMATAN
KABUPATEN
PROVINSI

:
:
:
:
:
:

SMA NEGERI I BOLIYOHUTO

301300215010
JL. RAJAWALI DESA DILONIYOHU
BOLIYOHUTO
GORONTALO
GORONTALO

TAHUN PELAJARAN
2013 /2014

SMA NEGERI I BOLIYOHUTO

KABUPATEN GORONTALO

LEMBAR BUKU INDUK SISWA SMA

NOMOR INDUK SISWA
A. KETERANGAN TENTANG DIRI SISWA
1 NAMA SISWA
a. Nama Lengkap
b. Nama Panggilan
2 Jenis Kelamin
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Agama
5 Kewarganegaraan
6 Anak keberapa
7 Jumlah saudara Kandung
8 Jumlah Saudara Tiri
9 Jumlah Saudara Angkat
10 Anak Yatim/Piatu/Yatin Piatu
11 Bahasa sehari-hari di rumah

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

B. KETERANGAN TEMPAT TINGGAL

12 Alamat

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

13 Nomor Telepon
14 Tinggal dengan orang tua / saudara/
Diasramakan/Kost
15 Jarak tempat tinggal kesekolah
C. KETERANGAN KESEHATAN
16 Golongan Darah
17 Penyakit yang pernah diderita
TBC/Cacar/Malaria/dan lain-lain
18 Kelainan jasmani
19 Tinggi dan berat badan

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

D. KETERANGAN PENDIDIKAN
20. Pendidikan sebelumnya
a. Lulusan dari
b. Tanggal dan nomor STTB
c. Lama belajar
21 Pindahan
a. Dari Sekolah
b. Alasan
22 Diterima disekolah ini
a. Di kelas
b. Program
c. Tanggal

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

PAS FOTO

PAS FOTO

PAS FOTO
3X4

Cap tiga jari tengah tangan kiri

diatas pas foto bagian bawah
waktu diterima disekolah ini

3X4

Cap tiga jari tengah tangan kiri

diatas pas foto bagian bawah
waktu diterima disekolah ini

E. KETERANGAN TENTANG AYAH KANDUNG

23 Nama
24 Tempat dan tanggal lahir
25 Agama
26 Kewarganegaraan
27 Pendidikan
28 Pekerjaan
29 Penghasilan Perbulan
30 Alamat Rumah/Nomor Telepon
31 Masih hidup/MeninggalDunia tahun

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

F. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG

32 Nama
33 Tempat dan tanggal lahir
34 Agama
35 Kewarganegaraan
36 Pendidikan
37 Pekerjaan
38 Penghasilan Perbulan
39 Alamat Rumah/Nomor Telepon
40 Masih hidup/MeninggalDunia tahun

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

G. KETERANGAN TENTANG WALI

41 Nama
42 Tempat dan tanggal lahir
43 Agama
44 Kewarganegaraan
45 Pendidikan
46 Pekerjaan
47 Penghasilan Perbulan
48 Alamat Rumah/Nomor Telepon

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

H. KEGEMARAN SISWA
49 Kesenian
50 Olah Raga
51 Kemasyarakatan/ Organisasi
52 Lain-Lain

:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................
:.............................................................................

I. KETERANGAN PERKEMBANGAN SISWA

52 Menerima Beasiswa

54 Meninggalkan Sekolah
a. Tanggal meninggalkan sekolah
b. Alasan
55 Akhir Pendidikan
a. Tamat Belajar
b. STTB Nomor

Tahun................../Kelas..................dari................
Tahun................../Kelas..................dari................
Tahun................../Kelas..................dari................
:.............................................................................
:.............................................................................
Tahun....................................................................
:.............................................................................

J. KETERANGAN SETELAH SELESAI PENDIDIKAN

56 Melanjutkan di
:.............................................................................
57 Bekerja
:.............................................................................
a. Tanggal Mulai Bekerja
:.............................................................................
b. Nama Perusahaan/Lembaga
:.............................................................................
dan lain-lain
:.............................................................................

c. Penghasilan

:.............................................................................

LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH MENENGAH ATAS

Tahun Pelajaran ................/..............
NO

Kelas : X

SEMESTER I
Nilai Hasil belajar
Kognitif
Psikomotor
Afektif

MATA PELAJARAN

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa & Sastra Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
Fisika
Kimia
Biologi
Teknologi Informatika dan Komunikasi
Tegnologi Bisnis Agro Kompleks
.....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke Dari Siswa
Kepribadian
Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan
Ketidakhadiran Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

SEMESTER II
Nilai Hasil belajar
Kognitif
Psikomotor Afektif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

........................Hari
........................Hari
........................Hari
STATUS AKHIR TAHUN

........................Hari
........................Hari
........................Hari
Naik ke
Tinggal di

Kelas

: ...........

LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH MENENGAH ATAS

Tahun Pelajaran ................/..............
NO

Kelas : XI

MATA PELAJARAN

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa & Sastra Indonesia
Bahasa Inggris
Matematika
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
Antropologi
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa Indonesia
Sastra Indonesia
Bahasa Asing (...................................)
Teknologi Informatika dan Komunikasi
Teknologi Bisnis Agro Kompleks
.....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke Dari Siswa
Kepribadian
Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan
Ketidakhadiran Sakit
Izin
Tanpa Keterangan

PROGRAM STUDI : .....................................

SEMESTER I
Nilai Hasil belajar
Kognitif
Psikomotor
Afektif

SEMESTER II
Nilai Hasil belajar
Kognitif
Psikomotor Afektif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

........................Hari
........................Hari
........................Hari
STATUS AKHIR TAHUN

........................Hari
........................Hari
........................Hari
Naik ke
Tinggal di

Kelas

: ...........

LAPORAN HASIL BELAJAR SISWA SEKOLAH MENENGAH ATAS

Tahun Pelajaran ................/..............
NO

Kelas : XII

MATA PELAJARAN

PROGRAM STUDI : ...............................

SEMESTER I
Nilai Hasil belajar
Kognitif

Psikomotor

SEMESTER II
Nilai Hasil belajar

Afektif

Kognitif

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa & Sastra Indonesia
Bahasa Inggeris
Matematika
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
Antropologi
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa Indonesia
Sastra Indonesia
Bahasa Asing (.............................)
Teknologi Informatika dan Kemunikasi
Tegnologi Bisnis Agro Kompleks
.....................................................
JUMLAH
Peringkat kelas ke
Dari Siswa
Kepribadian
Kelakuan
Kerajinan/Kedisiplinan
Kerapihan
Kebersihan
Ketidakhadiran Sakit
........................Hari
Izin
........................Hari
Tanpa Keterangan
........................Hari

Psikomotor

Afektif

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21

........................Hari
........................Hari
........................Hari

LAPORAN HASIL UJIAN SEKOLAH MENENGAH ATAS

NILAI STK/STTB
NO

MATA PELAJARAN

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
18
19
20
21

Pendidikan Agama
Pendidikan Kewarganegaraan
Bahasa & Sastra Indonesia
Bahasa Inggeris
Matematika
Kesenian
Pendidikan Jasmani
Sejarah
Geografi
Ekonomi
Sosiologi
Antropologi
Fisika
Kimia
Biologi
Bahasa Indonesia
Sastra Indonesia
Bahasa Asing (.............................)
Teknologi Informatika dan Kemunikasi
Tegnologi Bisnis Agro Kompleks
.....................................................
.....................................................
.....................................................
.....................................................
JUMLAH

TERTULIS

NILAI HASIL UJIAN

PRAKTEK

STATUS AKHIR TAHUN

KETERANGAN

TAMAT / TIDAK TAMAT