LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 3 JANUARI 2017

LAPORAN KASUS JAGA

SELASA, 3 JANUARI 2017
IDENTITAS PENDERITA
Nama

: By ADRD

Nomor RM

: 17000331

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Hindu

Alamat

: Jl Cokroaminoto Gg Mirah Hati no 1A Denpasar

Tanggal lahir

:03/01/2017

Umur

: 0 hari

Tanggal MRS

: 3 Januari 2017 pukul 23.45 WITA

KELUHAN BAYI
Bayi lahir sontan, rujukan dari RS Wangaya dengan diagnosis BBLR + Asfiksia berat +
atresia ani. Pasien dikeluhkan tidak segera menangis setelah lahir dengan AS 5-6-7.
RIWAYAT ANTENATAL
Anak ke

:1

ANC

:+

HPHT

: lupa

TP

: lupa

RIWAYAT PENYAKIT IBU

DM

(-)

Imunodefisiensi

(-)

Hepatitis B

(-)

Jantung

(-)

TB

(-)

Asma

(-)

Hipertensi

(-)

Lainnya

(-)

FAKTOR RISIKO INFEKSI

Mayor : tidak ada
Minor : KPD > 12 jam, Asfiksia (1 < 5, 5< 7), UK < 37 minggu

1/4

LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 3 JANUARI 2017

RIWAYAT INTRANATAL
Perdarahan

(-)

Demam

(-)

Ketuban pecah 22 jam (+)

Keputihan

(-)

Gawat janin

(-)

Riwayat terapi dexmetason

(-)

Nyeri BAK

(-)

Riwayat terapi lain

(-)

DIAGNOSIS IBU
G1P0000 T/H 32 minggu + KPD
CARA PERSALINAN
Pasien lahir spontan
PEMERIKSAAN FISIS
Status Present
ATR

:kesan cukup

Tangis

: kesan cukup

Denyut jantung

: 130 kali/menit

RR

: 65 kali/menit

Tax

: 36,5oC

SpO2

: 92% pada udara ruangan

Skor nyeri (NPAT)

:0

Status Generalis
Kepala :
Bentuk

: normosefali

Wajah

: dismorfik (-)

UUB

: terbuka, datar

UUK

: terbuka, datar

Sefal hemtom

: tidak

Caput succedaneum

: tidak

Mata

: konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik +/+, pupil

isokor +/+, refleks cahaya +/+.

Telinga

: kelainan bentuk (-), sekret (-)

2/4

LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 3 JANUARI 2017

Hidung

: napas cuping hidung (-), perdarahan dari hidung (-), sianosis (-)

Mulut

: celah palatum (-)

Leher

: kaku kuduk (-), pembesaran kelenjar getah bening (-)

Thorax

: bentuk normal dan simetris

Areola mama

: areola bud 3 mm/3 mm, aerola flat

Jantung

: S1S2 normal, reg, murmur (-)

Paru

: bves +/+, rales -/-, wheezing -/-

Abdomen

: distensi (-), bising usus (+) normal

Vena

: tidak tampak vena besar

Hepar

: just palpable

Lien

: tidak teraba

Tali pusat

: segar

Genitalia

: perempuan

Anus

:-

Ekstremitas

Plantar crease

: 1/3 anterior

Capillary refill

: 3

Kulit

: sianosis (+)

Kuku

: belum mencapai ujung jari

Kelainan bawaan

: atresia ani

Pemeriksaan Fisik
BBL/PBL

: 1500 gram/41 cm

LK/LD

: 28cm/27cm

BB sekarang

: 1500 gram

PB sekarang

: 41 cm

LK sekarang

: 28 cm

APGAR score

: 5-6-7

Downe score

:4

3/4

LAPORAN KASUS JAGA SELASA, 3 JANUARI 2017

PEMERIKSAAN PENUNJANG
DIAGNOSIS
Bayi kurang bulan (32 minggu) + Bayi berat lahir rendah (1500 gram) + sesuai masa
kehamilan + asfiksia berat et causa HMD dd pneumonia neonatal dd SNAD + Atresia ani
RENCANA KERJA
No
1

Daftar Masalah
Respirasi distress

Rencana Intervensi

Target

CPAP support

saturasi rentang 88-

Babygram

92

Antibiotika lini I : ampisilin 50 g/kg/kali ~ 75 mg

membaik

%,

retraksi

tiap 12 jam, Amikasin 7,5 mg/kg/kali ~7,5 mg tiap 6

jam
2
3
4

Resiko infeksi
Resiko hipoglikemia
Atresia ani

Perawatan inkubator

- suhu terjaga 36,5

Pemberian TPN

37,50C
- kadar gula darah 50

konsul bedah

-120 mg/dl
- jawaban konsul
jawab 1 x 24 jam

TATALAKSANA
Kebutuhan cairan 80ml/kg/hari~220 ml/hari
IVFD D10% %ml/jam
Tunggu hasil Babygram
Kultur darah 2 sisi (4/1/17)
Tunggu hasil AGD, DL,CRP, IT Ratio, PT/APTT

4/4

di