LAPORAN KASUS ILMU PENYAKIT DALAM

Low Intake
pada
Pasien Acquired Immuno Deficiency Syndrome

Disusun oleh
Roykedona Lisa Trixie
11.2015.059

Pembimbing/Penguji:
dr. Suryantini, Sp. PD
dr. Widodo S, Sp. PD

KEPANITRAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA
PERIODE 14 NOVEMBER 2016 21 JANUARI 2017
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA DR ESNAWAN ANTARIKSA
2017
Page | 1

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)
Jl. Arjuna Utara No.6 Kebun Jeruk Jakarta Barat

KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF ILMU PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT ANGKATAN UDARA dr. ESNAWAN ANTARIKSA
Nama

: Roykedona Lisa Trixie

NIM

: 11.2015.059

Tanda Tangan
.................

Dr Pembimbing / Penguji : dr. Suryantini, SpPD

.................

IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. JR

Jenis Kelamin : Laki-laki

Tempat / Tanggal Lahir : 18/04/1976 (40 tahun)

Alamat : Jl. Kebon Pala

Status Perkawinan : Sudah Kawin

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Tentara

Tanggal masuk RS : 19 Desember 2016

BAB I KASUS
Page | 2

1.1. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 20 Desember 2016, Jam 14.00 WIB
Keluhan utama : Muntah setiap habis makan sejak 1 hari SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengeluh muntah setiap habis makan sejak 1 hari SMRS sehingga pasien tidak
nafsu makan. Keluhan disertai adanya mual. Muntah yang dikeluarkan berisi makanan. Tidak
ada darah ataupun lendir. Pasien merasa lemas. Satu hari sebelumnya pasien kehujanan saat
pulang dari gereja kemudian demam dan pilek sampai esok hari. Demam terus-terusan
sepanjang hari, sudah minum obat namun tidak membaik. Keluhan lain seperti diare, nyeri
ulu hati, nyeri perut, nyeri menelan, dan batuk lama disangkal.
Pasien merupakan Orang Dengan HIV AIDS (ODHA) yang minum ARV sejak tahun
2015 lalu. Keadaan pasien selama ini baik, dan tidak menderita penyakit lainnya yang
berlangsung lama. Pasien tidak memiliki alergi. Pasien dirawat karena setiap makan akan
dimuntahkan lagi.
Riwayat Penyakit Dahulu
(-) Batu Empedu

(-) Malaria

(-) Batu ginjal/Sal.kemih

(-) Cacar Air

(-) Disentri

(-) Hernia

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Rematik

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis(-) Wasir

(-) Campak

(-) Skrofula

(-) Diabetes

(+) HIV (2004)

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Khorea

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Pendarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Pleuritis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(+) Tuberkulosis (2015)

(-) Oerasi

(-) Kecelakaan

Page | 3

Pasien merupakan Orang Dengan HIV AIDS (ODHA). Pasien mengatakan telah
mengetahui sakitnya sejak tahun 2004. Namun pasien baru meminum obat ARV sejak tahun
2015. Pasien rutin meminum obatnya setiap hari. Namun pasien tidak ingat nama obat yang
diminumnya. Pasien mengatakan tidak mengetahui mendapat sakitnya dari mana. Istri dan
anak pasien sudah di tes dan hasilnya negatif.
Pada tahun 2015 pasien menderita TB dan sudah melakukan pengobatan rutin dan
kemudian pengobatan tuntas pada bulan Maret 2016.
Riwayat Keluarga
Pada keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Penyakit
Ya
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Arthritis
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung

Tidak

Hubungan

PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Tinggi Badan

: 173 cm

Berat Badan

: 68 kg

IMT

: 23,72 (normal)

Tekanan Darah

: 100/70 mmHg

Nadi

: 80x/menit

Suhu

: 36,7OC

Pernapasan

: 20x/menit

Sianosis

: Tidak ada

Udema umum

: Tidak ada

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar
Page | 4

Alam perasaan

: Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kepala

: Normocephal

Mata
Kelopak

: Normal

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis (-)

Visus

: Normal

Telinga

Sklera

: Ikterik (-)

Gerakan mata

: Normal

Lapangan penglihatan

: Normal

Nistagmus

: Tidak ada

: Normotia, nyeri (-), sekret (-), gangguang pendengaran (-)

Mulut
Bibir

: Sedikit kering dan pecah-pecah

Tonsil

: T1-T1, hiperemis (-), oral kandidiasis (-)

Langit-langit

: Tidak tampak kelainan

Bau pernapasan

: Tidak tampak kelainan

Gigi geligi

: Tidak tampak kelainan

Trismus

: Tidak tampak kelainan

Faring

: Tidak tampak kelainan

Selaput lendir

: Tidak tampak kelainan

Lidah

: Tidak tampak kelainan

Leher
Kelenjar tiroid

: Tidak teraba membesar

Kelenjat getah bening

: Tidak teraba membesar

Thoraks
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah

: Tidak tampak kelainan

Depan

Belakang

Inspeksi

Kiri
Kanan

simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

simetris saat statis dan dinamis

Palpasi

Kiri

sela iga normal,

sela iga normal,

benjolan (-),

benjolan (-),
Page | 5

Perkusi

nyeri tekan (-),

nyeri tekan (-),

Kanan

fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),

fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),

Kiri
Kanan

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor

Kiri

Vesikuler,

Vesikuler,

Ronkhi -, wheezing (-)

Ronkhi -, wheezing (-)

Vesikuler,

Vesikuler,

Ronkhi -, wheezing (-)

Ronkhi -, wheezing (-)

Auskultas
i

Kanan

Jantung
Ictus cordis terlihat, tidak terdapat bekas luka, warna kulit merata

Inspeksi
Palpasi

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri

Perkusi

Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan

Auskultasi

Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri

BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pembuluh Darah
Arteri temporalis

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri karotis

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri brakhialis

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri radialis

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri femoralis

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri poplitea

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri tibialis posterior

: Teraba pulsasi, reguler

Arteri dorsalis pedis

: Teraba pulsasi, reguler

Perut
Inspeksi
Palpasi

: Datar, tidak tampak pembuluh darah kolateral

Dinding perut

: Supel, nyeri tekan epigastrium (+), massa (-)

Hati

: Tidak membesar

Limpa

: Tidak membesar
Page | 6

Ginjal
Perkusi

: Ballotemen (-), bimanual (-)

: Timpani-redup, shifting dullness (-), nyeri ketok CVA (-)

Auskultasi : Bising usus normoperistaltik, 8x/menit

Alat Kelamin : Tidak dilakukan
Anggota Gerak
Lengan
Kanan

Kiri

Tonus

Normotonus

Normotonus

Massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

5 ( baik)

5 ( baik)

Edema

Tidak ada

Tidak ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Kanan

Kiri

Luka

Tidak ada

Tidak ada

Varises

Tidak ada

Tidak ada

Otot massa

Normal

Normal

Sendi

Normal

Normal

Gerakan

Aktif

Aktif

Kekuatan

5 ( baik)

5 ( baik)

Edema

Ada

Ada

Lain-lain

Tidak ada

Tidak ada

Refleks patologis

Tidak ada

Tidak ada

Otot

Tungkai dan Kaki

1.2 Laboratorium & Pemeriksaan Penunjang Lainnya

Hematologi

19/12

22/12

Hb

14.5

14.1

Leukosit

9300

9200
Page | 7

Hematrokrit

43

41

Trombosit

349000

48100

Ureum

23

Kreatinin

0.9

Glukosa
Sewaktu

100

103

SGOT

32

SGPT

17

CD4 Absolut

Hematologi CD4 (November 2016)

393 sel / uL
410 1590

Page | 8

Rontgen thorax
Cor
Pulmones
Diafragma dan sinus
Kesan

1.3 Diagnosa Kerja

No

Diagnosis Kerja

Diagnosis Banding

1.

Low intake

2.

HIV AIDS Grade I

PENATALAKSANAAN

IVFD Aminofluid 30 tpm

Ondancentron 3 x 4mg
Paracetamol 3 x 500mg (k/p)
Tenofovir 1 x 300mg
Efavirens 1 x 600mg
Lamivudin 1 x 150mg

Prognosis

Ad vitam: dubia
Ad functionam: dubia ad bonam
Ad sanationam: dubia ad bonam

:CTR <50%, arcus aorta baik

: tidak ada kelainan
: Baik
: tidak ada kelainan

FOLLOW UP
Tanggal

Catatan Follow Up

21 Desember 2016

S: batuk (+), pilek (+), mual (-), muntah (-), nafsu makan mulai ada
O:
TTV:
TD: 90/70 mmHg, S: 37oc, HR: 75 x/menit, RR: 20 x/menit
Ku: tampak sakit ringan
Kes: compos mentis
Mata: konjungtiva anemis -/-, ikterik-/Tenggorok: faring tidak hiperemis
Leher: KGB tidak membesar, benjolan
Paru: SN Vesikuler, rh+/+, wh-/Jantung: BJ I,II regular, murmur-, gallop
Abdomen: nyeri tekan epigastrium-, pembesaran organ-, BU+, timpani+,
Ekstremitas: akral hangat, oedemPemeriksaan Penunjang:
Hemoglobin: 14.5 gr/dl
Hematokrit: 43%
Trombosit: 349.000/ul
Leukostit: 9300/ul
A: B20
P:

22 Desember 2016

IVFD Aminofluid
Tenofovir 1 x 300mg
Efavirens 1 x 600mg
Lamivudin 1 x 150mg
OBH 3 x 5ml
S: batuk mulai berkurang, mual (-), muntah (-), nafsu makan mulai ada

O:
TTV:
TD: 100/70 mmHg, S: 36.8oc, HR: 71 x/menit, RR: 20 x/menit
Ku: tampak sakit ringan
Kes: compos mentis
Mata: konjungtiva anemis -/-, ikterik-/Tenggorok: faring tidak hiperemis
Leher: KGB tidak membesar, benjolan
Paru: SN Vesikuler, rh-/-, wh-/Jantung: BJ I,II regular, murmur-, gallop
Abdomen: nyeri tekan epigastrium-, pembesaran organ-, BU+, timpani+,
Ekstremitas: akral hangat, oedemPemeriksaan Penunjang:
Hemoglobin: 14.1 gr/dl
Hematokrit: 41%
Trombosit: 481.000/ul
Leukostit: 9200/ul
GDS: 103g/dL
SGOT: 32
SGPT: 17
A: B20
P:
IVFD Asering 20 tpm
Tenofovir 1 x 300mg
Efavirens 1 x 600mg
Lamivudin 1 x 150mg
OBH 3 x 5ml
23 Desember 2016

S: tidak ada keluhan

O:
TTV:
TD: 110/80 mmHg, S: 36.8oc, HR: 75 x/menit, RR: 20 x/menit
Ku: tampak sakit ringan
Kes: compos mentis
Mata: konjungtiva anemis -/-, ikterik-/Tenggorok: faring tidak hiperemis
Leher: KGB tidak membesar, benjolan
Paru: SN Vesikuler, rh-/-, wh-/Jantung: BJ I,II regular, murmur-, gallop
Abdomen: nyeri tekan epigastrium-, pembesaran organ-, BU+, timpani+,
Ekstremitas: akral hangat, oedemA: B20

P:
IVFD Asering 20 tpm
Tenofovir 1 x 300mg
Efavirens 1 x 600mg
Lamivudin 1 x 150mg

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

HIV AIDS1--3
Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS) adalah kumpulan gejala atau penyakit
yang diakibatkan karena penurunan kekebalan tubuh akibat adanya infeksi oleh Human
Imunodeficiency Virus (HIV) yang termasuk famili retroviridae. AIDS merupakan tahap akhir
dari infeksi HIV.
Infeksi HIV didiagnosa dari tes antibody HIV yang positif baik dengan metode rapid
atau laboratorium enzyme-immunoasssay. Yang dikonfirmasi dengan tes HIV yang kedua
menggunakan antigen berbeda atau karakteristik metode yang beda, dan atau tes komponen
virology yang positif (HIV RNA atau HIV DNA atau ultrasensitive antigen p 24 HIV) yang
dikonfirmasi dengan tes virology kedua dari determinasi terpisah. Sedangkan untuk diagnosis
HIV AIDS adalah orang dewasa yang telah terkonfirmasi terinfeksi HIV ditambah dengan
kriteria klinis yang muncul pada HIV stage III atau IV dana tau ditambah dengan kriteria
imunologis berupa CD4 kurang dari 350/mm3. HIV stage I (CD4>500) biasa pasien
asimptomatik, Stage II (CD4 350-499) dengan gejala yang ringan, stage III (CD4 200-349)
dengan perluasan gejala dan stage IV (CD4 <200) dengan gejala yang berat. Sekitar 3 -4
minggu setelah terinfeksi HIV biasanya tubuh penderita akan mengalami gejala tidak spesifik
berupa ruam, atau hipersensitifitas, mual, demam, muntah yang seringkali terabaikan karena
gejala mirip seperti flu biasa. Setelah itu, virus akan bermultifikasi di dalam darah, sementara
CD4 semakin naik akan tetapi penderita tidak bergejala selama sekitar 2-5 tahun baru
kemudian disaat CD4 sudah dangat rendah, gejala-gejala dari HIV AIDS stage III dan IV
baru muncul. Staging HIV dapat dilihat pada Gambar 1. Di bawah ini.

Gambar 1. Staging HIV/AIDS3

Seperti yang telah diketahui bahwa virus ini dapat menular melalui cairan tubuh
penderita yang masuk langsung ke dalam tubuh orang sehat lainnya, sehingga harus
dilakukan screening pada golongan berisiko tinggi seperti pekerja seks, orang yang sering
bergani-ganti pasangan atau pelayan Rumah Sakit yang mengalami kecelakaan kerja atau dari
produk darah berupa transfusi yang produk darahnya hanya di screening secara kasar dan
belum dilakukan pengecekkan viral load.

Terapi ART (Anti Retroviral Theraphy) merupakan terapi dengan menggunakan 3

kombinasi obat antiretroviral (ARV), harus diinisiasi pada semua pasien HIV pada stage
berapapun dan jumlah CD4 sebanyak apapun. Akan tetapi lebih diprioritaskan pada pasien
dengan HIV AIDS yang berat (Stage III dan IV), CD4 350 sel/mm3. Terapi lini pertama
menggunakan 2 NRTI (Nucleodase Transcriptase Inhibitor) + 1 NNRTI (Non-Nucleodase
Transcriptase

Inhibitor)

dengan

piihan AZT(Zidovudin)

3TC(Lamivudin)+NVP

(Nevirapine)/EFV(Efavirenz), TDF (Tenovofir) + 3TC (atau FTC / Emtricitabin)+NVP/EFV.

Jika tersedia gunakan FDC (Fix Drug Choice). D4T (Stavudin) sudah mulai ditinggalkan
dengan pertimbangan toksisitas yang tinggi. EFV merupakan NNRTI pilihan pada keadaan
ko-infeksi TB/HIV yang mendapat terapi Rifampicin. Cotrimoksasol diberikan pada semua
pasien dengan stadium klinis 2,3, dan 4 atau jumlah CD4 200sel/mm3.
1. Pemantauan klinis
Frekuensi Pemantauan klinis tergantung dari respon terapi ARV. Sebagai batasan
minimal, Pemantauan klinis perlu dilakukan pada minggu 2, 4, 8, 12 dan 24 minggu sejak
memulai terapi ARV dan kemudian setiap 6 bulan bila pasien telah mencapai keadaan stabil.
Pada setiap kunjungan perlu dilakukan penilaian klinis termasuk tanda dan gejala efek
samping obat atau gagal terapi dan frekuensi infeksi (infeksi bakterial, kandidiasis dan atau
infeksi oportunistik lainnya) ditambah konseling untuk membantu pasien memahami terapi
ARV dan dukungan kepatuhan.
2. Pemantauan laboratoris
Direkomendasikan untuk melakukan pemantauan CD4 secara rutin setiap 6 bulan,
atau lebih sering bila ada indikasi klinis. Angka limfosit total (TLC = total lymphocyte count)
tidak direkomendasikan untuk digunakan memantau terapi karena perubahan nilai TLC tidak
dapat digunakan untuk memprediksi keberhasilan terapi Untuk pasien yang akan memulai
terapi dengan AZT maka perlu dilakukan pengukuran kadar Hemoglobin (Hb) sebelum
memulai terapi dan pada minggu ke 4, 8 dan 12 sejak mulai terapi atau ada indikasi tanda dan
gejala anemia
Pengukuran ALT (SGPT) dan kimia darah lainnya perlu dilakukan bila ada tanda dan
gejala dan bukan berdasarkan sesuatu yang rutin. Akan tetapi bila menggunakan NVP untuk
perempuan dengan CD4 antara 250 350 sel/mm3 maka perlu dilakuan pemantauan enzim
transaminase pada minggu 2, 4, 8 dan 12 sejak memulai terapi ARV (bila memungkinkan),
dilanjutkan dengan pemantauan berdasar gejala klinis.
Evaluasi fungsi ginjal perlu dilakukan untuk pasien yang mendapatkan TDF.
Keadaan hiperlaktatemia dan asidosis laktat dapat terjadi pada beberapa pasien yang

mendapatkan NRTI, terutama d4T atau ddI. Tidak direkomendasi untuk pemeriksaan kadar
asam laktat secara rutin, kecuali bila pasien menunjukkan tanda dan gejala yang mengarah
pada asidosis laktat.
Penggunaan Protease Inhibitor (PI) dapat mempengaruhi metabolisme glukosa dan
lipid. Beberapa ahli menganjurkan pemeriksaan gula darah dan profil lipid secara reguler
tetapi lebih diutamakan untuk dilakukan atas dasar tanda dan gejala. Pengukuran Viral Load
(VL) sampai sekarang tidak dianjurkan untuk memantau pasien dalam terapi ARV dalam
keadaan terbatas fasilitas dan kemampuan pasien. Pemeriksaan VL digunakan untuk
membantu diagnosis gagal terapi. Hasil VLdapat memprediksi gagal terapi lebih awal
dibandingkan dengan hanya menggunakan pemantauan klinis dan pemeriksaan jumlah CD4 .
Jika pengukuran VL dapat dilakukan maka terapi ARV diharapkan menurunkan VL menjadi
tidak terdeteksi (undetectable) setelah bulan ke 6.
3. Pemantauan pemulihan jumlah sel CD4
Pemberian terapi ARV akan meningkatkan jumlah CD4. Hal ini akan berlanjut
bertahun-tahun dengan terapi yang efektif. Keadaan tersebut, kadang tidak terjadi, terutama
pada pasien dengan jumlah CD4 yang sangat rendah pada saat mulai terapi. Meskipun
demikian, pasien dengan jumlah CD4 yang sangat rendah tetap dapat mencapai pemulihan
imun yang baik tetapi memerlukan waktu yang lebih lama.
Pada pasien yang tidak pernah mencapai jumlah CD4 yang lebih dari 100 sel/mm3 dan atau
pasien yang pernah mencapai jumlah CD4 yang tinggi tetapi kemudian turun secara progresif
tanpa ada penyakit/kondisi medis lain, maka perlu dicurigai adanya keadaan gagal terapi
secara imunologis. Data jumlah CD4 saat mulai terapi ARV dan perkembangan CD4 yang
dievaluasi tiap 6 bulan sangat diperlukan untuk menentukan adanya gagal terapi secara
imunologis. Pada sebagian kecil pasien dengan stadium lanjut dan jumlah CD4 yang rendah
pada saat mulai terapi ARV, kadang jumlah CD4 tidak meningkat atau sedikit turun meski
terjadi perbaikan klinis.

Gambar 2. Evaluasi ARV2

Daftar Pustaka
1. Gilks C, Crowley S, Ekpini R, et all. WHO case definition of HIV for surveillance and
revised clinical staging and immunological classification of HIV-AIDS in adults and children.
Geneva: WHO Organization; 2007.
2. Murdoch DM, Venter WDF, Rie AV, Feldman C. Immune reconstitution inflammatory
syndrome (IRIS): review common infectious manifestation and treatment options. Biomed
Central. 2011; 4:1-10.
3. Aditama TY. Pedoman nasional tatalkasana klinis infeksi HIV san terapi antiretroviral pada
orang dewasa. Jakarta: Kemenkes RI; 2011.