ASUHAN KEPERAWATAN

KEBUTUHAN OKSIGENASI (O2)

PADA Ny. K
DENGAN EFFUSI PLEURA
RSUD KANJURUHAN KEPANJEN
( IRNA IMAM BONJOL )

OLEH :
EKO WAHYU PRADANA
( 08.063)

AKADEMI KEPERAWATAN KABUPATEN MALANG

2008 2009

LAPORAN PENDAHULUAN
KEBUTUHAN OKSIGENASI ( O2 )
1. PENGERTIAN
Oksigen O2

adalah salah satu komponen gasdan unsure vital dalam proses

metabolisme untuk mempertahankan kelangsungan hidup seluruh
sel-sel tubuh .

Proses Respirasi

adalah keluar dan masuknya udara ke paru-paru dan terjadi

pertukaran gas

Dalamproses respirasi komponen yang berperan adalah

a) Paru-paru
b) Dinding dada (rangka, pernafasan, diafragma, isi abdomen,dan dinding abdomen)
2. FAKTOR PENDUKUNG
Factor yang mempengaruhi kebutuhan oksigen adalah sebagai berikut :
a)

Faktor fisiologis

b)

Faktor perkembangan

c)

Faktor perilaku

d)

Faktor lingkungan

3. PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

a) Hiperventilasi
Merupakan upaya tubuh dalam meningkatkan jumlah O2 dalam paru-paru agar
pernafasan lebih cepat dan dalam.
Hiperventilasi bisa disebabkan oleh :
-

Kecemasan

Infeksi sepsis

Keracunan obat-obatan

Ketidakseimbangan asam basa seperti pada asidosis metabolic.

Tanda dan gejala

-

Takikardia

- Nyeri dada

Nafas pendek

- Disorientasi

- Tinnitus

b) Hipoventilasi
Terjadi ketika ventilasi alveolar tidak adekuat untuk memenuhi penggunaan O2 tubuh
untuk mengeluarkan CO2 dengan cukup. Biasanya terjadi pada keadaan atelektasis
(kolaps paru)
Tanda dan gejala
-

Nyeri kepala

- Ketidakseimbangan elektrolit

Penurunan kesadaran

- Kejang

Disorientasi

- Kardiacarrest

Kardiacdisritmia

c) Hipoksia
Tidak adekuatnya pemenuhan O2 seluler akibat dari defisiensi O2 yang diinspirasi
atau meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler.
Disebabkan oleh :
-

Menurunnya Hb

Berkurangnya konsentrasi O2 jika berada di puncak gunung

Ketidakmampuan jaringan mengikat O2 sepertipada keracunan sianida

Menurunnya difusi O2 dari alveoli ke dalam darah seperti pada

pneumonia

Menurunnya perfusi jaringan sepertipada syok

Kerusakanatau gangguan ventilasi

Tanda dan gejala

-

Kelelahan

Kecemasan

Menurunnya kemampuan konsentrasi

Nadi mengikat

Pernafasan cepat dan dalam

Sianosis

Sesak nafas

Clubbing

4. DIAGNOSA
a) Tidak efektifnya cara pembersihan saluran nafas
Adalah kondisi dimana pasien tidak mampu membersihkan secret sehingga
menimbulkan obstruksi saluran pernafasan dalam rangka mempertahankan saluran
nafas.
Kemungkinan berhubungan dengan :
-

Menurunnya energi dan kelelahan

Infeksi trakheobronkhial

Gangguan kognitif dan persepsi

Trauma

Bedah thorak

Kemungkinan data yang ada :

-

Suara nafas tidak normal

Perubahan jumlah pernafasan

Batuk

Sianosis

Demam

Kesulitan bernafas

b) Tidak efektifnya pola pernafasan

Adalah kondisi dimana pola inhalasi dan ekshalasi pasien tidak mampu karena adanya
gangguan fungsi paru
Kemungkinan berhubungan dengan :
-

Obstruksi trakeal

Perdarahan aktif

Menurunnya ekspansi paru

Infeksi paru

Depresi pusat pernafasan

Kelemahan otot pernafasan

Kemungkinan datayang ada

-

Perubahan irama pernafasan

Dispnea

Penggunaan otot tambahan pernafasan

Suara pernafasan tidak normal

Batuk disertai dahak

Menurunnya kapasitas vital

Kecemasan

c) Menurunnya perfusi jaringan tubuh

Adalah kondisi dimana tidak adekuatnya suplai O2 akibat menurunnya nutrisi dan O2
pada tingkat seluler.
Kemungkinan berhubungan dengan :
-

Vasokonstriksi

Hipovolemia

Trombosis vena

Edema

Perdarahan

Immobilisasi

Kemungkinan data yang ada:

-

Edema

Pulsasi perifer kecil

Capillary reffil lambat

Penyembuhan luka lama

Perubahan warna kulit (pucat)

Menurunnya sensasi

Cyanosis

Kemungkinan data klinis yang ada :

-

IMA

CHF

Hypertensi

Peradangan pada jantung

Syok

COPD

d) Gangguan pertukaran gas

Adalah suatu kondisi dimana klien mengalami penurunan pengiriman O2 dan CO2
diantara alveoli paru pada system vaskuler.

Kemungkinan penyebab yang ada

-

Penumpukan cairan dalam paru

Gangguan suplai oksigen (O2)

Obstruksi saluran nafas

Bronko spasme

Atelaktasis

Edema paru

Kemungkinan data yang ada

-

Sesak nafas

Penurunan kesadaran

Nilai AGD tidak normal

Perubahan tanda vital

Sianosis atau takhikardia

A. PENGKAJIAN
1. Biodata Pasien
Nama

: Ny. K

No. Reg

: 170244

Jenis Kelamin

: Wanita

Umur

: 75 tahun

Alamat

: Gedangan (Segaran) RT/RW. 1/1

Agama

: Islam

Pekerjaan

:-

Status perkawinan

: Kawin

Tanggal pengkajian

: 04 Agustus 2008, pkl. 14.30 WIB

Suku / bangsa

: Jawa / Indonesia

Tanggal MRS

: 04 Agustus 2008, pkl. 14.20 WIB

Dx Medis

2. Alasan MRS
Keluhan utama pasien mengatakan sesak (sulit bernafas)

3. Riwayat penyakit sekarang

Pasien mengatakan sulit untuk bernafas (sesak) dan sudah berlangsung selama dua
hari,lalu pasien ke RSUD Kanjuruhan Kepanjen.
4. Riwayat penyakit yang lalu
Pasien mengatakan bahwa mempunyai riwayat sesak nafas sejak 3 tahun lalu
5. Riwayat penyakit keluarga
Keluarga pasien mengatakan bahwa suami pasien menderita penyakit yang sama
denga pasien.
6. Genogram
= Laki-laki
= Wanita
= Penderita
= Sesak nafas
+
B. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI (ADL)
a.

Pola istirahat / tidur

Di rumah

: Px tidur dimalam hari mulai pukul 22.30 04.30 pagi

Di RS

: Px tidur dimalam hari pada jam 21.00 WIB dan sering tertidur
disiang hari namun sering terbangun karena sesak nafas.

b. Pola Nutrisi
Di rumah

: Keluarga Px mengatakan bahwa Px makan 3x sehari dengan lauk

sayur dan ikan, minum kurang lebih 4 gelas besar / hari.

Di RS

: Px makan 3x / hari dengan duit yang ditentukan ahli gizi dan habis
porsi dan Px minum 1000 cc /hari

c. Pola Eliminasi
Di rumah

: Keluarga Px mengatakan Px BAB 1x /hari dan BAK 3x/hari

Di RS

: Selama masuk RS Px belum pernah BAB, terpasang kateter berisi

1000 cc /hari dengan warna kuning jernih tanpa endapan

d. Personal Hygiene
Di rumah

: Keluarga Px mengatakan Px mandi 3x / hari dan gosok gigi sebelum

dan bangun tidur

Di RS

: Px di seka 2x / hari yaitu pagi dan sore

e. Pola Aktivitas
Di rumah

: Px mengatakan bahwa aktivitas sehari-hari Px adalah ibu rumah

tangga

Di RS

: Pasien bedrest total

C. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum : Lemah
Kesadaran

: Composmentis, GCS = 4,5,6

b. Tanda-tanda Vital
TD = 100/70 mmHg
N

= 108 x / i

Rr

= 38 x i

= 37o C

c. Pemeriksaan kepala-leher
Kepala
Inspeksi

: Kulit kepala terlihat kotor, rambut acak-acakan

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan di daerah kepala

Mata
Inpeksi

: Reflek pupil terdapat cahaya normal, penglihatan normal. Sklera

terlihat merah, konjungtiva berwarna merah

Hidung
Inspeksi

: Tulang hidung dan posisi septumnasi simetris terdapat pernafasan

cuping hidung, pemasangan O2 + (nasal canula) 2 liter / menit

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan

Telinga
Inspeksi

: Terdapat sedikit serumen, peradangan

Palpasi

: Tidak terdapat nyeri tekan, benjolan /masa

Mulut
Inspeksi

: Bibir sianosis, tidak somatitis

Leher
Inspeksi

: Pembesaran kelenjar tyroid -, pembesaran vena junggularis

Palpasi

: Tidak terdapat pembesaran kelenjar tyroid

d. Pemeriksaan Torax / dada

Inspeksi

: Bentuk normal (esr. RR 38x / menit ) tidak teratur

Terdapat pergerakan dinding dada saat inspirasi, otot intercostac ikut
tertarik saat melakukan inspirasi. (retraksi intercostar)

Paru-paru
Inspeksi

: Normal Cest

Palpasi

Perkusi

Auskultasi

: Tidak ada suara nafas tambahan

Jantung
Perkusi

: Ictus cordis teraba pada ICS V MCLS

Auskultasi

: Tidak terdapat suara jantung tambahan

e. Abdomen
Inspeksi

: Adomen tidak menggembung

Auskultasi

: Bising usus 15 x / menit

Perkusi

: Kembung

Palpasi

: Nyeri tekan +, masa -, distensi abdomen

f. Genetalia
Tidak terdapat benjolan pada anus, terpasang kateter berisi 1000 cc /hari dengan
warna kuning jernih tanpa endapan
g. Ekstremitas
Odema

Tonus otot

Tidak terdapat nyeri tekan

h. Pemeriksaan Integumen
Warna kulit tidak kemerahan, sianosis, turgor kulit kembali kurang dari 1 detik, kuku
pendek, rambut acak-acakan dan kotor
i. Neurologi (GCS) = 4,5,6
Respon membuka mata (Nilai 4)
Mata membuka dengan spontan
Responden bicara (Nilai 5)
Orientasi penuh / baik, mampu bicara orientasi waktu, tempat, orang, siapa dirinya
berada dimana, tanggal dan hari
Respon Motorik (Nilai 6)
Mampu mengikuti perintah sederhana, seperti mengangkut tangan, menunjukkan
jumlah jari dari angka yang disebutkan
j. Pemeriksaan penunjang
Tanggal 5 Agustus 2008
Hematology Analyzer
Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Hb

13,6

gr/dl

L 13,5-18 P 12-16

Hitung Lekosit

22.600

Sel/amm

4000-11000

Hitung jenis

-/-/-/91/9/-

Laju endap darah

Hitung trombosit

Nilai normal

1-5/0-1/3-5/54-62/15-35/3-7

3
304.000

/ jam

L 15

P 20

sel/cmm

150.000 450.000

Chemistry auto Analyzer

k.

Glukosa darah sewaktu

36

m/dl

< 140

SGOT

500

u/L

L < 43

P < 36

SGPT

266

u/L

L < 43

P < 36

Ureum

131

mg/dl

Kreatinin

2.42

mg/dl

Terapi Medis
-

O2 2 liter / menit

20 40
L 0,6-1,1 P 0,5-0,9

RL 7 tts / menit

Cefotaxim 3 x 1 gr / intra vena

Ranitidin 2 x 1 gr / IV

Furosemid 1 0 0

D. ANALISA DATA

No
1

Nama

: Ny. K

Umur

: 75 tahun

No Reg

: 170244

Tanggal
04 Agustus

Kelompok Data

Masalah

Etiologi

S = Px Mengatakan bahwa Px sesak Gangguan pertukaran Penumpukan cairan

nafas
gas
dalam paru-paru
O = - Keadaan umum lemah
- Wajib Px grimace
-Terdapat pernapasan cuping
hidung
- Bibir sianosis
- Terdapat gerakan dinding dada
dan pergerakan otot intercostac
saat inspirasi
TD = 100/70 mmHg
N = 108 x I (takhikardi)
Rr = 38 x / i
S = 37 oC

E. INTERVENSI
Nama

: Ny. K

Umur

: 75 th

No Reg

: 170779

Tgl
No
Tujuan / Kriteria / Standar
Intervensi
Rasional
04/08/08 1
Tujuan
1. Monitor TTV, 1. Data dasar untuk
Japen : Setelah dilakukan tindakan
nyeri, kesulitan
pengkajian lebih lanjut
keperawatan 1 x 24 jam
bernafas, hasil
lab
Japan : Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor intake 2. Menjaga keseimbangan
keperawatan 2 x 24 jam
dan
output
cairan
pertukaran gas Px dapat
cairan

terpenuhi dan sesak napas Px 3. Berikan posisi

dapat berkurang
fowler
4. Batasi
Kriteria
pengunjung
- Keadaan umum Px membaik
5. Berikan nutrisi
tinggi protein,
- Tidak terdapat pernapasan cuping
rendah lemak
hidung
6. Berikan
- Pernapasan Px normal
pendidikan
- Nadi dan respirasi Px normal
kesehatan
Standart
tentang nafas
- Keadaan umum Px baik
dalam, latihan
- Tidak terdapat pernapasan cuping
pernafasan,
hidung
efek merokok
- Tidak terdapat pergerakan dinding dada
& alkohol
dan otot intercostacsaat inspirasi
7. Kolaborasi
- Nadi Px normal (antara 60-80x/i)
dengan
Tim
- Rr Px normal (antara 15 20x/i)
medis dalam

3. Mengatasi kesulitan
pernafasan
4. Mengurangi tingkat
kecemasan
5. Menurunkan energi
pencernaan
6. Meningkatkan
pengetahuan Px

7. Mengurangi sesak

pemberian
terapi
farmakologis
G. IMPLEMENTASI
Nama
Umur
No Reg
Tanggal/jam

: Ny. K
: 75 tahun
: 170244
No

IMPLEMENTASI

TTD

4 Agustus 08
14.30
18.00
14.35
16.00
19.00

1
2
3
4
5
6

Memonitor TTV
Memberikan terapi O2 (2 L/menit) sesuai anjuran dokter
Memonitor intake dan output cairan
Memberikan posisi fowler
Memberikan nutrisi tinggi protein, rendah lemak
Berikan pendidikan kesehatan tentang nafas dalam, latihan
pernafasan, efek merokok dan alcohol

5Agustus 08

1
2
3
4
5

Memonitor TTV
Memberikan terapi O2 2 L/menit
Memonitor intake dan output cairan
Memberikan posisi fowler
Memberikan nutrisi tinggi protein, rendah lemak

1
2
3
4
5

Memonitor TTV
Memberikan terapi O2 (2L/menit)
Memonitor intake dan output cairan
Memberikan posisi fowler
Memberikan nutrisi / diit tinggi protein, rendah lemak

18.00
14.10
16.00
6 Agustus 08
23.00
24.00
21.30

H. EVALUASI
Nama
Umur
No Reg
Tanggal
04 Agustus 08

: Ny. K
: 75 tahun
: 170244
EVALUASI
S = Px mengatakan sulit untuk bernafas / sesak
O = Keadaan-keadaan lemah
- Wajah grimace
- Terdapat pernapasan cuping hidung
- Bibir sianosis
- Terdapat pergerakan dinding dada & pergerakan otot
intercostac saat inspirasi
Nadi = 108 x/i (takikardi)
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7

TTD

I =
05 Agustus 08

Memonitor TTV
Memberikan terapi O2 (2 L/menit)
Memonitor intake dan out put
Memberikan posisi fowler
Memberikan diit tinggi protein, rendah lemak

S = Px mengatakan sulit untuk bernafas / sesak

O = k / u lemah, wajah grimace
- Bibir sianosis
- Terdapat pergerakan dinding dada & pergerakan otot
intercostac saat inspirasi
- Nadi = 103 x / i
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 7
I=
- Memonitor TTV
- Memberikan terapi O2 2 L /menit
- Memonitor intake & output cairan
- Memberikan posisi fowler
- Memberikan diit tinggi protein, rendah lemak

06 Agustus 08

S = Px mengatakan semakin sulit bernafas / sesak

O=
- Keadaan umum lemah
- Wajah grimace
- Bibir sianosis
- Terdapat pernafasan cuping hidung
- Terdapat pergerakan dinding dada dan otot intercostac saat
inspirasi
- Nadi 106 x / i
A = Masalah belum teratasi
P = Lanjutkan intervensi 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7
I=
- Memonitor TTV
- Memonitor terapi O2
- Memonitor intake dan output cairan
- Memberikan posisi fowler
- Memberikan diit tinggi protein, rendah lemak
Kepanjen 06 Agustus 2008

(EKO WAHYU PRADANA)