FORM STATUS PASIEN

DOKTER PEMERIKSA :
No. REGISTRASI :
IDENTITAS DAN RIWAYAT PENYAKIT PASIEN
Nama

Umur

Jenis kelamin

Alamat dan No HP

Pendidikan

Merokok

Riwayat penyakit jantung

Riwayat memakai obat hipertensi

Riwayat DM

POS PEMERIKSAAN
BB (Berat Badan)
:
TB (Tinggi Badan) :
Tekanan Darah
:
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
HDL
Kolesterol
Gula Darah
PEMERIKSAAN JANTUNG
EKG
PEMERIKSAAN SKRINING
Framingham % stroke
Moca Ina

ALUR PEMERIKSAAN DETEKSI DINI STROKE

Meja Pendaftaran

: Registrasi Pembayaran Rp 100.000 : Sarah ISMKI

Pengambilan kupon dibagi 2 yaitu Pemeriksaan dan
Bukan
Pemeriksaan (Dibedakan tandanya misal
karton merah utk pemeriksaan dan kuning untuk
bukan)
Pembagian form untuk pemeriksaan
Stand by dokter yg ikut simposium
Stand By PIC Dokter Spesialis Saraf untuk lalu lintas
pemeriksaan

Meja I

: Anamnesis LIHAT FORM

Meja II

: Pemeriksaan TB, BB, dan tekanan darah

Meja III
Darah

: Pemeriksaan Darah HDL, Kolesterol dan Gula

Meja IV
Hipertrof

: EKG melihat Atrial Fibrilasi dan Left Ventrikular

Meja V

: Perhitungan % Framingham

Meja VI

: Pemeriksaan MOCA INA

Meja VII

: Konsultasi dokter