LAPORAN HASIL KEGIATAN

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Nama Program
: Perkesmas
Nama Kegiatan
: Survey Mawas Diri (SMD)
Dasar
:
/PKM-LDT/STG/VII/2016
Waktu
: Pukul 09.00 16.00
Tempat
:
Jumlah Rumah Yang Disurvey:
Ringkasan Kegiatan
:
a. Memperkenalkan nama dan asal instansi
b. Menjelaskan kepada responden tujuan SMD
c. Meminta kesediaan responden untuk melakukan wawancara dan menjawab
pertanyaan sesuai dengan keadaan rumah untuk mengetahui jawaban yang

diberikan sesuai dengan keadaan di rumah tersebut.

8. Hasil kegiatan
:
a. Jumlah keluarga yang memiliki masalah kesehatan (sakit)
b. Rekapitulasi jumlah penderita
NO

Nama KK

Nama Lansia

Masalah Kesehatan
yang Dialami

1
2
3
4
5
9. Kesimpulan dan Saran

Mengetahui,
Kepala Puskesmas Lappadata

Lappadata,
Pelaksana

Juli 2016

Asrul, SKM
Nip. 19760405 200502 1 011

Jibril, S.Kep, Ns
Nip.