LAPORAN KLIEN RESUME

DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA

RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 16 Januari 21 Januari 2017

Oleh :
Akbarian Noor, S.Kep
NIM. 1630913310002

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS LAMBUNG MANGKURAT
2017

LEMBAR PENGESAHAN
LAPORAN KLIEN RESUME
DENGAN PASIEN ANEMIA
DI RUANG PENYAKIT DALAM PRIA
RSUD ULIN BANJARMASIN

Tanggal 16 Januari 21 Januari 2017

Oleh:
Akbarian Noor, S.Kep
NIM. 1630913310002

Banjarmasin, 8 Januari 2017

Mengetahui,

Pembimbing Akademik

Pembimbing Lahan

Noor Diani, Ns, M.Kep, Sp.Kep.MB

NIP. 19780317 200812 2 001

Helda Iriani, S.Kep, Ns

NIP. 19830715 201101 2 003

LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa

: Akbarian Noor, S.Kep

NIM

: I630913310002

Kelompok

:B

Tanggal Praktek/Minggu ke : 16 21 Januari 2017/ 5

Tanggal/Jam Pengkajian

: 16 Januari 2017/10.00

Tanggal/Jam MRS

: 16 Januari 2017/08.00

1. Identitas Pasien:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan Terakhir
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medik
Diagnosis Medis

: Tn. A
: 45 Tahun
: Laki-laki
: Jl. Soetoyo Gg P. Suryanata Rt. 31
: Smp
: Banjar
: Islam
: Menikah
: Swasta
: 1-23-43-xx
: Anemia

2. Alasan Masuk (Keluhan Utama) :

Alasasan masuk rumah sakit karena tubuh klien terasa lemah, klien mengatakan
tidak mengetahui tentang penyakitnya
3. Riwayat Penyakit:
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. PemeriksaanFisik :
Inspeksi
Klien terlihat pucat pada bagian muka dan konjugtiva tampak anemis
5. Pengobatan yang didapat saat ini
Lasix 1x 1 40mg
Infus NS 20 tpm

6. Analisis Data
Data
Data Subyektif

Data Obyektif

1. Pasien
mengatakan
hanya
mengetahui
penyakitnya
dengan nama
HB rendah
2. Pasien tidak
mengetahui
penyebab
penyakitnya

1. Keadaan umum
lemah
2. Tingkat
kesadaran : cm
3. TD:100/70mmhg
, HR: 89xm, RR:
20xm, T: 36.1 0C
4. Pasien
pendidikan
terakhirnya SMP

Rencana Asuhan Keperawatan

Defiiensi pengetahuan b.d kurang informasi
(NOC) Knowledge : Disease Process
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 60 menit pengetahuan pasien
meningkat, dengan kriteria :
1. Mengetahui
strategi
untuk
meminimalisasi perkembangan penyakit
2. Mengetahui factor risiko
3. Memahami manajemen penyakit

Etiologi

Masalah

Kurang informasi

Defiiensi
pengetahuan

(NIC) Teaching : disease process

1. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan
bagaimana hal ini berhubungan dengan
anatomi dan fisiologi, dengan cara
yang tepat.
2. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa
muncul pada penyakit
3. Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat.
4. Dukung pasien untuk mengeksplorasi
atau mendapatkan second opinion.
5. Diskusikan terapi
6. Jelaskan perubahan gaya hidup
(aktivitas) pasien paska terapi untuk
mengendalikan proses penyakit
7. Jelaskan pasien tanda-tanda yang harus
segera dilaporkan ke rumah sakit

Implementasi
1. Menjelaskan pada klien patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
2. Menggambarkan pada klien tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit
klien
3. Menggambarkan proses penyakit klien dengan cara yang tepat.
4. Mendukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion.
5. Mendiskusikan terapi pasien
6. Menjelaskan perubahan gaya hidup (aktivitas) yang baik pasien paska terapi untuk
mengendalikan proses penyakit klien
7. Menjelaskan pasien tanda-tanda yang harus segera dilaporkan ke rumah sakit

Catatan Perkembangan
Evaluasi dilakukan pada tanggal 16 Januari 2017
S
: - Klien mengatakan sudah memahami tentang penyakitnya
- Klien mengatakan sudah mengerti cara untuk merubah ke pola hidup yag
lebih baik
O
: Klien terlihat bisa menjawab pertanyaan yang ditanyakan oleh perawat
A
: Masalah teratasi
P
: Lanjutkan intervensi untuk kembali menanyakan tentang penyakit dan pola
hidup sehat kepada klien esok hari.
Banjarmasin, 16 Januari 2017
Mahasiswa,

(Akbarian Noor, S.Kep)

LAPORAN RESUME KLIEN

Nama Mahasiswa

: Akbarian Noor, S.Kep

NIM

: I630913310002

Kelompok

:B

Tanggal Praktek/Minggu ke : 16 21 Januari 2017/ 5

Tanggal/Jam Pengkajian

: 20 Januari 2017/10.00

Tanggal/Jam MRS

: 20 Januari 2017/08.00

1. Identitas Pasien:
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Alamat
Pendidikan Terakhir
Suku
Agama
Status Perkawinan
Pekerjaan
No. Rekam Medik
Diagnosis Medis

: Tn. T
: 38 Tahun
: Laki-laki
: Jl. Flores Barito Utara
: SMA
: Dayak
: Islam
: Menikah
: Swasta
: 1-23-81-xx
: Anemia

2. Alasan Masuk (Keluhan Utama) :

Alasasan masuk rumah sakit karena pusing dan nyeri pada bagian perut kanan
bawah
3. Riwayat Penyakit:
- Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit
4. PemeriksaanFisik :
Inspeksi
Klien terlihat pucat pada bagian muka
Palpasi
Nyeri tekan (+) perut kuadran kanan bawah
5. Pengobatan yang didapat saat ini
Omeprazol 1x3 20mg
Infus NS 20 tpm

5. Analisis Data
Data
Data Subyektif

Data Obyektif

P : Klien
mengatakan nyeri
datang mendadak
Q : Klien
mengatakan nyeri
seperti menusuk
R : Klien
mengatakan nyeri
terlokalisir di perut
bagian kanan bawah
S : Klien
mengatakan nyeri
dengan skala 4
T : Klien
mengatakan nyeri
terus-menerus
kurang lebih 30
detik

1. Keadaan umum
lemah
2. Tingkat
kesadaran : cm
3. TD:120/70mmhg,
HR : 91xm, RR :
23xm, T : 36.3
0
C
4. Nyeri tekan (+)
perut kuadran
kanan bawah

Rencana Asuhan Keperawatan

Nyeri Akut b.d agen cedera bilogis
(NOC) Pain level, Pain Control, Comfort
Level
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 1 x 60 menit masalah pasien teratasi,
dengan kriteria hasil:
1. TD = 120/80mmHg, N = 60-80x/menit,
RR = 16-20x/menit, T = 36,5-37,5oC
2. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab
nyeri, mampu menggunakan tehnik
nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri,
mencari bantuan)
3. Melaporkan skala nyeri 5
4. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri
berkurang
5. Tidak mengalami gangguan tidur

Etiologi

Masalah

Agen Cedera
Biologis

Nyeri Akut

(NIC) Pain Management

1. Lakukan pengkajian nyeri secara
kompherensif
2. Berikan informasi tentang nyeri seperti
penyebab nyeri
3. Observasi reaksi nonverbal dari
ketidaknyamanan
4. Kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
5. Kaji tipe dan sumber nyeri
6. Ajarkan
tentang
teknik
non
farmakologi: napas dala, relaksasi,
distraksi
7. Kolaborasikan
dengan
dokter
pemberian analgetik
8. Monitor vital sign

Implementasi
1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif (lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, kualitas)
2. Mengeksplorasi pengetahuan pasien tentang nyeri
3. Mengajarkan teknik non-farmakologis untuk mengatasi nyeri (distraksi, napas
dalam, relaksasi)
4. Menganjurkan pasien untuk istirahat yang adekuat
5. Mengecek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi
6. Mengecek riwayat alergi
7. Menentukan pilihan analgesic dari tipe dan beratnya nyeri
8. Memberikan obat sesuai rute pemberian (Intravena)
9. Memonitor ttv pasien sebelum dan sesudah pengobatan
10. Memberikan obat tepat waktu terutama saat nyeri hebat
Catatan Perkembangan
Evaluasi dilakukan pada tanggal 20 Januari 2017
S
: Pasien mengatakan nyerinya berkurang dengan skala 3
O
: Pasien masih terlihat memegang perut
A
: Masalah teratasi sebagian
P
: Lanjutkan intervensi, berikan obat pengurang nyeri, memastikan ttv normal.

Banjarmasin, 20 Januari 2017

Mahasiswa,

(Akbarian Noor, S.Kep)