RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK

STATUS MATA

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Pasien
Jenis Kelamin
Tanggal Lahir
Umur
Alamat
Pekerjaan
II.

Doddy Renaldo - 406148130

Tn. AS
Laki-laki
05 Februari 1975
41 tahun
Kp. Cilangkap RT 01/014, Tapos, Depok
Karyawan Swasta

ANAMNESA

(Dilakukan secara autoanamnesa dan alloanamnesa pada kolega pasien pada hari Selasa, 20
Desember 2016, pukul 13.30, di Poliklinik Mata RS Sentra Medika Cisalak)
Keluhan Utama

Mata kiri bengkak dan nyeri sejak 3 hari SMRS.

Keluhan

Penglihatan mata kiri terasa menurun, belekan dan sakit saat

Tambahan

digerakkan, pusing apabila kena cahaya

Pasien datang dengan keluhan mata kiri bengkak dan nyeri sejak 3
hari yang lalu. Pasien mengaku mata sebelah kiri kena pentolan besi
saat mengetuk besi di tempat kerjanya, pasien mengaku bahwa
pentolan besi tersebut tidak masuk kedalam mata, pasien hanya
merasa sakit seperti ditinju, tidak ada darah. Beberapa jam

Riwayat Penyakit
Sekarang

kemudian, pasien mengaku matanya bengkak kemudian pasien

berobat ke puskesmas setempat dan di beri obat tetes dan minum.
Hari pertama setelah berobat pasien mengaku bengkak berkurang,
tetapi mulai keluar air warna coklat kemerahan, belekan dan psien
merasa pusing kalo kena cahaya. Pasien juga mengeluh matanya
sulit dibuka. Pasien mengaku matanya nyeri kalau disentuh dan
tidak hilang dengan obat tetes. Pasien mengaku penglihatannya
gelap saat mencoba buka mata .

Riwayat Penyakit
Dahulu

Riwayat penglihatan buram sebelumnya disangkal

Riwayat sakit mata sebelumnya disangkal
Riwayat alergi disangkal
Riwayat penyakit peserta disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017

RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

III.

Doddy Renaldo - 406148130

PEMERIKSAAN FISIK

IIIa. PEMERIKSAAN SUBYEKTIF

(Dilakukan pada hari Selasa 20 Desember 2016, Pukul 13.30 WIB, di Poliklinik mata RS
Sentra Medika Cisalak)
Pemeriksaan

OD

OS

6/6

LP +

Koreksi

Adisi

Visus

Penilaian
Dikerjakan
Tidak

IIIb. PEMERIKSAAN OBYEKTIF

(Dilakukan pada hari Selasa 20 Desember 2016, Pukul 13.30 WIB, di Poliklinik mata RS
Sentra Medika Cisalak)
Pemeriksaan

PEMERIKSAAN FISIK MATA

OD
OS

Penilaian
Dikerjakan Tidak

1. Gerakan bola mata

Gerakan mata

2. Kedudukan bola mata

3. Palpebra
(Superior et Inferior)
Benjolan
Edema
Hiperemis
Pseudoptosis
Lagophthalmos
Ectropion
Entropion
Spasme
4. Bulu mata
Trikiasis
Madarosis
Krusta

Baik ke segala
arah.
Ortoforia
S
I
+
-

terbatas

+
+

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017

Ortoforia
S
I

+
+
+
+

+
+
+
+
+

RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

5. Aparatus Lakrimalis
Sakus lakrimal
Hiperemis
Edem
Fistel
Punctum lakrimal
Eversi
Epifora
6. Konjungtiva
K. Bulbi
Hiperemis / injeksi

Kemosis
Edema
Perdarahan

subkonjungtiva
K. Tarsal superior
Hiperemis
Folikel
Korpus alineum
K. Tarsal inferior
Hiperemis
Folikel
Papillae
Korpus alineum
7. Sklera
Warna
Inflamasi
8. Kornea
Kejernihan

Doddy Renaldo - 406148130

+
+
-

+ (Konjunctiva

dan Silier)
+
+

Sulit Dinilai

Sulit Dinilai
Putih
-

Merah
+

Jernih

Keruh pada arah

jam 11- 4
+
+

Infiltrat
Ulkus

Edema

Cukup

Dangkal

9. Camera oculi anterior

Kedalaman

Hifema

Hipopion

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017

RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

Doddy Renaldo - 406148130

10. Iris

Warna

Coklat

Coklat

Sinekia

Iridodonesis

Neovaskularisasi

11. Pupil

Ukuran

3 mm

5 mm

Bentuk

Bulat

Bulat

Tepi

Rata

Rata

RCL

RCTL

12. Lensa

Kejernihan

Luksasio

Afakia

IOL

13. Reflek fundus

14. Korpus vitreum

15. Optic Disc

16. Retina

17. Tekanan intra okuler

18. Campus

Normal
Tidak ada
penyempitan

N+
Tidak ada
penyempitan

KESIMPULAN PEMERIKSAAN
-

Pemeriksaan fisik mata :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017

RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

OD

VOD = 6/6

Pseudoptosis

OS
VOS = LP +
Edema palpebra superior et inferior
Hiperemis palpebral superior et inferior
Gerakan mata terfiksasi
Lagoftalmus
Hiperemi konjungtiva & siliar
Kemosis Kunjungtiva
Konjungtiva keruh, berinfiltrat
Ulkus kornea, sekret purulent
Refleks Cahaya
Tekanan Intra Okular N+
Photophobia

Diagnosis kerja:

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017

Doddy Renaldo - 406148130

RS SENTRA MEDIKA Cisalak

LAPORAN MEDICAL RECORD POLIKLINIK
STATUS MATA

Doddy Renaldo - 406148130

OS Endoftalmitis ec Trauma Mata Penetrasi

Terapi:

Farmakologi :
o Ciprofloxacin 500 mg 3 dd 1
o Levofloxacin tetes mata gtt 1 OS tiap jam
o Asam Mefenamat tab 500 mg 3 dd 1
Non farmakologi :
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai endophtalmitis
yaitu suatu keadaan infeksi berat pada mata bagian dalam.
o Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien mengenai penatalaksanaannya
yaitu dengan tindakan operasi serta pemberian obat antibiotik minum, tetes
mata, serta mata di balut dengan kasa untuk sementara waktu untuk mencegah
infeksi lebih lanjut.
o Menjelaskan mengenai penggunaan obat yaitu tetes mata diberikan setiap jam,
dan antibiotik diminum teratur 3 kali sehari dan obat anti nyeri yang diminum
3 kali sehari.
o Menjelaskan kepada pasien agar segera menuju Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo agar dapat ditatalaksana lebih lanjut.

Prognosis
Quo ad vitam
Quo ad functionam
Quo ad sanationam

: dubia ad malam
: dubia ad malam
: dubia ad bonam

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Mata

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara
RS Sentra Medika Cisalak
Periode 5 Desember 2016 7 Januari 2017