PERSIAPAN PNB

DEPARTEMEN ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI

RSUD DR. SOETOMO-SURABAYA
Tempat : .............. Jam : ...................

NO NAMA BARANG KETERANGA JUMLAH ADA TIDAK

N
1 Mesin USG Pinjam di RR/ ICU 1
2 Nerve Stimulator Pinjam di RR 1
3 PNB Set Pinjam di OK lt 6 1
4 Plastik steril probe Pinjam di OK lt 6 1
5 Monitor Ambil di OK 1
6 Konektor Oksigen Minta perawat OK 1
7 Oksigen Nasal Beli di depo 1
8 Betadine & Alkohol Minta perawat OK 1
9 Tempat Sampah Minta perawat OK 1
10 Naropin Beli di depo 1
11 Jarum Stimuplex Beli di depo 1
12 PZ 25 cc Beli di depo 1
13 Adrenalin Beli di depo 1
14 Spuit 10 cc Beli di depo 3
15 Spuit 3 cc Beli di depo 1
16 Handscoen Steril Beli di depo 2
17 Elektroda Beli di depo 4
18 Aquagel Sachet Beli di depo 2
19 Spidol Permanent Bawa sendiri 1
20 Midazolam 1 mg/ ml Beli di depo 1
21 Fentanyl 50 mcg/ ml Beli di depo 1
22 Obat Emergency Beli di depo 1
(Lihat daftar obat
emergency)
23 Persiapan GA Intubasi
(Lihat Persiapan
Anestesi)

Nama :
Usia :
Rekam Medik :
Surabaya,............................
PPDS Anestesi , Konsultan Anestesi,

......................... ....................