PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 3 BAB 7
No

Variable / daftar
pertanyaan

1.

7.2 Pengkajian
berisi kajian: medis,
keperawatan, kajian
kesehatan yang lain,
apakah SOP
tindakan medis dan
askep di buat
semuanya ? atau
hanya 10 besar
diagnosa medis ?

2.

Apakah maksud dari

Rencana layanan
disusun dengan
mempertimbangkan

Standart ( yg
seharusnya )

Kondisi di
Puskesmas
Kandangan
Belum di buat sesuai
standar

Kondisi di
Puskesmas kaji
banding

Analisis

Rencana
Tindak Lanjut

Tindak Lanjut

risiko , mohon beri

contohnya

3.

Apakah maksud dari

Rencana layanan
memuat pendidikan
pasien , mohon beri
contohnya

4.

Apa maksud
Kewajiban membuat
resume tertulis
tentang kondisi klinis
? apakah semua
pasien harus di beri
resume tsb?

Apakah semua
pelayanan di UKP di
buatkan KAK dan
pedoman?

Temuan apa saja

yang biasa
ditemukan survier di
UKP

Dalam pembuatan
SOP Askep /Askeb
apakah di buat semua
? SOP Askep /Askeb

apa saja yang di buat

10

11

12

Survier dalam
mensurvey dokumen
RM apa saja yang di
cermati
Berapa standar yang
baku di masing 2
pelayanan
Apakah dengan SK
pendelegasian
wewenang seorang
bidan atau perawat
bisa menandatangani
RM
Bagaimana alur
pelayanan klinis di
puskesmas anda ?
mohon di jelaskan

Apakah ada dokumen

pedoman pelayanan
yang di internalkan
dari dokumen
eksternal yang ada,
mohon di beri
contohnya

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja III BAB 8

No

Variable / daftar
pertanyaan

Bagaimana cara
Penanganan specimen
berisiko tinggi di
Puskesmas anda ? mohon
di jelaskan

Bagaimana cara
Penanganan B3B dan

Standart ( yg
seharusnya )

Kondisi di Puskesmas
Kandangan

Kondisi di
Puskesmas kaji
banding

Analisis

Rencana
Tindak Lanjut

Tindak Lanjut

pembuangan limbah di
puskesmas anda?
3

Apa bukti dilakukanya

kalibrasi atau validasi
pada peralatan medis

Apa yang dimaksud

dengan pemantapan mutu
eksternal terhadap
pelayanan laboratorium
oleh pihak yang
kompeten

Bagaimana cara
melaksanakan,
dokumentasi mekanisme
rujukan spesimen dan
pasien bila pemeriksaan
laboratorium tidak dapat
dilakukan di puskesmas,
dan puskesmas
memastikan pelayanan
tersebut diberikan sesuai
dengan kebutuhan pasien

Seperti apa Kelengkapan

dokumen Pokja III, Bab
VIII?

Apa saja Sarana dan

prasarana terkait bab
VIII?

Seperti apa Implementasi

dan bukti telusur bab
VIII ?

Seperti apa pelaksanaan

pemantauan STBM dan
kualitas air ???

10

Bagaimana pelaksanaan
Klinik sanitasi di PKM
Gondang

11

Seperti apakah kegiatan

untuk peluang Inovasi
Sanitasi

PEMERINTAH KABUPATEN KEDIRI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANDANGAN
Jl. Malang No. 109. Kandangan :(0354) 326230
:pkmkandangan@gmail.com
KEDIRI

FORMAT INSTRUMENT KAJI BANDING

A. Pokja 1 BAB 2
No

Variable / daftar
pertanyaan

Bagaimana cara dalam

pelaksanaan
pemeliharaan dan bukti
pelaksanaan program
pemeliharaan ?

Kebijakan seperti apa

dalam penyimpanan
barang dan bahan

Standart ( yg
seharusnya )

Kondisi di Puskesmas
Kandangan

Kondisi di
Puskesmas kaji
banding

Analisis

Rencana
Tindak Lanjut

Tindak Lanjut

berbahaya puskesmas
anda?
3

Pedoman eksternal yang

dijadikan sebagai
pedoman dan panduan
tentang pengelolaan
barang dan berbahaya