LEMBAR PENJELASAN KEPADA SUBJEK PENELITIAN

Saya Dzikri Fauzan Hilmi, mahasiswa yang sedang menjalani program pendidikan
dokter di Fakutas Kedokteran Universitas Islam Bandung. Saya sedang melakukan penelitian
dengan judul Hubungan Riwayat Lama Pemberian ASI dengan Kejadian Kanker
Payudara di Rumah Sakit Umum Daerah Al Ihsan Kabupaten Bandung Tahun 2016.
Saya mengikutsertakan saudari dalam penelitian ini yang bertujuan untuk mengatahui
hubungan antara pemberian ASI eksklusif dengan kejadian kanker payudara.
Partisipasi saudari dalam penelitian ini bersifat sukarela. Pada penelitian ini identitas
saudari akan disamarkan. Kerahasiaan data saudari akan dijamin sepenuhnya. Bila data
saudari dipublikasikan dalam hasl penelitian, kerahasiaan data saudari akan tetap dijaga.
Jika selama menjalanan penelitian ini terdapat keluhan, silahkan saudari menghubungi
saya Dzikri (HP: 081221607081).
Demikian informasi ini saya sampaikan. Atas bantuan, partisipasi dan kesediaan
waktu saudari sekalian, saya ucapkan terima kasih.

Peneliti

Dzikri Fauzan Hilmi

LEMBAR PERSETUJUAN SUBJEK PENELITIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama

Umur

Alamat

Setelah mendapatkan keterangan dan penjelasan secara lengkap tentang penelitian:

Judul

: Hubungan Riwayat Lama Pemberian ASI dengan Kejadian Kanker

Payudara di Rumah Sakit Umum Daerah Al Ihsan KabupatenBandung
Tahun 2016

Nama Peneliti : Dzikri Fauzan Hilmi (10100112132)

Jenis Penelitian : Case control
Lokasi

: RSUD Al Ihsan Kabupaten Bandung

Institusi

: Fakultas Kedokteran Universitas Islam Bandung

Maka dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan saya menandatangani dan menyatakan
bersedia berpartisipasi pada penelitian ini.

Bandung,

2016

Mahasiswa peneliti,

Peserta penelitian,

Dzikri Fauzan Hilmi

Npm.10100112132

_________________

Tanggal Pengambilan Data:

No. Responden:
KUESIONER
HUBUNGAN RIWAYAT LAMA PEMBERIAN ASI DENGAN KEJADIAN KANKER
PAYUDARA DI RUMAH SAKITUMUM DAERAH AL IHSAN KABUPATEN
BANDUNG TAHUN 2016
I.

Identitas Responden
1. Nama
:
2. Umur
:
3. Alamat
:
4. Jumlah anak
:
5. Jumlah anak yang berumur 0-12 bulan:

II.

Daftar Pertanyaan
A. Pengetahuan tentang ASI Eksklusif
1. Apakah Ibu tahu apa yang dimaksud dengan ASI eksklusif ?
A. Ya, sangat tahu
B. Ya, pernah mendengar
C. Tidak
( Bila jawaban TIDAK, langsung ke pertanyaan no.4 )
2. Apakah kepanjangan dari ASI
A. Aku Sayang Ibu
B. Air Susu Ibu
C. Tidak tahu
3. Menurut Ibu, apakah pemberian ASI eksklusif penting bagi bayi ?
A. Penting
B. Tidak penting
C. Tidak tahu

B. Riwayat pemberian ASI

1. Berapakah jumlah anak kandung yang ibu miliki?
A. 1 anak
B. 2 anak
C. lebih dari 2 anak, yaitu; ...
2. Apakah Ibu hanya memberikan ASI saja ATAU ditambah dengan susu botol / susu
formula ?
A. ASI saja

B. ASI + susu botol / susu formula

C. Susu botol / susu formula saja
3. Berapa lama ibu memberikan ASI SAJA kepada setiap anak ibu (jawaban boleh lebih
dari satu)
A. 0-6 bulan , anak ke
B. 6 bulan, anak ke
C. > 12 bulan, anak ke
4. Berapa lama ibu memberikan ASI DAN susu formula kepada setiap anak ibu
(jawaban boleh lebih dari satu)
A. 0-6 bulan , anak ke
B. 6 bulan, anak ke
C. > 12 bulan, anak ke
5. Berapa usia bayi saat ibu mulai memberi susu formula/ botol pertama kali pada bayi ?
(jawaban boleh lebih dari satu)
A. Saat bayi saya berumur antara 0-3 bulan , anak ke
B. Saat bayi saya berumur 3 bulan, anak ke
C. Saat bayi saya berumur 6 bulan, anak ke
6. Berapa lama ibu memberikan susu botol / susu formula kepada anak ibu ? (jawaban
boleh lebih dari satu)
A. 0-6 bulan , anak ke
B. 6 bulan, anak ke
C. > 12 bulan, anak ke