BAB III

TINJAUAN KASUS
Tanggal Pengkajian

: Selasa, 3 Mei 2016

Nama Pengkaji

: Mei Rani Ekasetiawati

A. PENGKAJIAN
1. Data Biografi
Nama

: Pq.I

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir

: Kira-Kira 90 Tahun

Agama

: Islam

Status perkawinan

: janda

TB / BB

: /35

Penampilan

: Bersih

Alamat

: Dusun Taman Sejati

Orang yang dapat dihubungi : Tn. M

Hubungan dengan lansia

: Anak

Alamat

: Dusun Taman Sejati

2. RIWAYAT KELUARGA
Genogram keluarga Pq. I

Keterangan :
: Perempuan/laki-laki meninggal
: Perempuan/laki-laki hidup
: Hubungan perkawinan
: Kelayan

26

Pq. I memiliki

enam

orang anak. Anak Pq. I

bekerja sebagai petani dan ibu rumah tangga, Pq. I

Tinggal

dirumahnya

sendiri

namun

bertetangga

dengan

anak serta cucu dan cicitnya.

3.

RIWAYAT PEKERJAAN

Pekerjaan saat ini

: Tidak ada

Alamat pekerjaan

: Tidak ada

Berapa jarak dari rumah

: Tidak ada

Alat transportasi

: Tidak ada

Pekerjaan sebelumnya

: Petani

Jarak dari rumah

: Tidak ada

Sumber-sumber

pendapatan

kehidupan
makan dan

dan
:

minum Pq.I

kecukupan

Selama

ini

terpenuhi karena

terhadap
kebutuhan

dibantu oleh

anak-anaknya.
4.

RIWAYAT LINGKUNGAN HIDUP

Tipe tempat tinggal

: Tidak Permanen

Jumlah kamar

: 2 Ruangan, 1 ruang tamu dan 1

kamar tidur

Jumlah tongkat

: Tidak ada

Kondisi tempat tinggal: Pencahayaan remang-remang,

ventilasi
sehingga

ada

tetapi

dalam

rumah

kecil
agak

lembab.
Derajat privasi

: Baik

Tetangga terdekat

: Keluarganya sendiri

5.

RIWAYAT REKREASI

Hobby/minat

: Berkebun

Keanggotaan organisasi

: Tidak ada

Liburan perjalanan

Pq.

mengatakan

tidak

pernah berjalan-jalan karena faktor umur dan berada

jauh dari anak dan cucunya.
6.

SISTEM PENDUKUNG

27

Di tempat klayan tinggal sarana kesehatan yang

paling dekat yaitu Poskesdes.
7.

DESKRIPSI KEKHUSUSAN
Pq.

aktifitas

mengatakan

sehari-hari

masih

tanpa

mampu

bantuan

melaksanakan

seperti

sholat,

makan, mandi, nyuci dan kadang-kadang mencari rumput

untuk ternak.
8.

STATUS KESEHATAN
Setahun

yang

lalu

Pq.

mengatakan

sejak

setahun yang lalu sering measakan nyeri pada ulu hati,

dan nyeri pada lutut.
Lima tahun yang lalu :

Pq. I mengatakan sejak

lima tahun yang lalu tidak pernah menderita penyakit

seperti gastritis maupun rematik.
9.

KELUHAN UTAMA
Pq.

merasakan

Mengatakan

nyeri

pada

jika

ulu

telat

hatinya

makan

serta

ia

akan

nyeri

pada

lututnya karena akhir-akhir ini kelayan pergi mencari

makan

ternaknya.

keluhan

nyerinya

Upaya

yang

muncul

dilakukan

yaitu

dengan

Pq.

bila

beristirahat

(berbaring) di tempat tidur. Bila kelayan beristirahat

nyerinya sedikit berkurang.
a.

Paliative: Pq.

mengatakan

Nyeri

pada ulu hati.

b.

Quality

: Pq.

mengatakan

sakitnya

kadang-kadang seperti ditusuk-tususk.

c.

Region

: Pq.

mengatakan

sakitnya

terasa di ulu hati

d.

Severity : Skala nyeri ringan

4 (1-

10)
e.

Timming

: Kelayan

mengatakan

dirasakan jika dia telat makan.

28

nyeri

 Pemahaman

dan

penatalaksanaanya

masalah kesehatan :

Pemahaman masalah kesehatan

Selama ini Pq. I tidak mempunyai kebiasaan buruk
sperti

Seperti

merokok

atau

minum-minuman

keras.
Alergi : Pq. I tidak memiliki riwayat alergi
terhadap makanan atau obat-obatan , serta
yang ekstrim.
Penyakit yang
orangtuanya

diderita

tidak

Menurut

ada

riwayat

cuaca
Pq.

menderita

gastritis, DM dll.
penatalaksanaanya masalah kesehatan
Selama ini untuk mengatasi nyerinya klien lebih
banyak beristirahat dan kadang megkonsumsi obatobatan

seperti;

promaag).

Pq.

tidak

pernah

sakit yang serius . dan pemahaman klien mengenai

penyakit yang dideritanya
tidak

tau-menau

dikarenakan

Pq.

adalah sama sekali

penyakit

yang

dialaminya

memilik

tingkat

pendidikan

tidak sekolah.
Obat-Obatan : Tidak ada
Status imunisasi
Pq. I mengatakan sewaktu kecil tidak mendapatkan
imunisasi.

10.

Kelayan mengatakan tidak ada riwayat alergi obat-

obatan ,makanan, maupun faktor lingkungan.

Penyakit yang di derita : Gastritis
AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI

a. Indeks Katz
Skor A yaitu kemandirian dalam hal makan, mandi,
berpindah,

berpakaian, kekamar kecil.

b. Oksigenasi

29

Kelayan mengatakan tidak pernah mengalami gangguan

dalam bernafas, RR : 22x/mnt.
c. Cairan dan elektrolit
Kelayan mengatakan

minum air

6-7 gelas/ hari.

d. Nutrisi
Pq. I mengatakan makan 3x sehari dengan 1 porsi
yang berisi nasi, sayur mayur, lauk pauk. Pq. I
menghabiskan porsi makanannya.
e. Eliminasi
Kelayan

mengatakan

kali/hari

dengan

buang

air

besar

konsistensi

lembek,

sebanyak
buang

1
air

kecil 4-5 kali/hari dengan lancar, warna kadangkadang bening dan agak kekuningan.
f. Aktivitas
kemandirian

dalam

hal

makan,

mandi,

berpindah,

berpakaian, kekamar kecil.

g. Istirahat dan tidur
Pq. I mengatakan susah tidur.

Pq. I tidur

4-5 jam

Perhari.
h. Personal Hygiene
Kelayan

berpenampilan

bersih,

rambut

selalu

disisir, mandi 1x/hari menggunakan sabun, menggosok

gigi,

dan

mengganti

pakaiannya

dalam

sehari

1-

x/hari.
i. Seksual
Pq.

karena

tidak
di

pernah

anggap

melakukan

sudah

tidak

hubungan
perlu

lagi

seksual
karena

sudah tua dan sudah ditinggal mati oleh suaminya.

j. Rekreasi
Pq. I mengatakan sudah lama tidak pernah melakukan
rekreasi karena keadaannya yang sudah tua dan tidak
mampu berpergian jauh.
k. Psikologis
1) Persepsi kelayan

30

Pq. I mengatakan penyakit yang diderita tersebut

karena proses menua.
2) Konsep diri
Kepercayaan

Pq.

masih

tinggi,

terbukti

saat

diwawancarai kelayan menjawab dengan tegas dan

yakin, serta senyum.
3) Emosi
Pq. I terlihat tenang saat dikaji dan tidak ada
wajah emosi.
4) Adaptasi
Pq.

terlihat

akrab

dengan

semua

anggota

keluarga serta tetangganya.

11.

TINJAUAN SISTEM

Keadaan umum : Berpenampilan kurang bersih, komunikasi

jelas, dan orientasi baik.
Kesadaran

: Compos mentis

GCS

: E : 4, V : 5, M : 6

TTV

: Nadi

: 88 kali/menit

RR

: 22 kali/menit

TD

: 120/70 mmHg

: 36,5oC

a. Kepala
1) Inspeksi
a) Warna rambut putih (beruban), lesi pada kulit
kepala tidak ada
b) Ketombe tidak ada
c) Tidak ada alovesia sebagian atau total
2) Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Masa/benjolan tidak ada
b. Mata, Telinga, Hidung
1) Inspeksi
a) Mata simetris
b) Edema pada palpebra tidak ada
c) Skera : tidak ada ikterik
d) Konjungtiva : merah
e) Refleks pupil (+)
f) Polip tidak ada
g) Katarak tidak ada ,serum tidak ada (telinga)

31

h) Lesi tidak ada pada kelopak mata dan telinga

dan kulit pada leher
i) Tidak ada sekret pada lubang hidung
j) Tanda-tanda inflamasi tidak ada
2) Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan sekitar kelopak mata,
tidak ada nyeri tekan pada telinga.
b) Masa tidak ada (mata, telinga, dan hidung).
c. Leher
1) Inspeksi
a) Tidak ada pembesaran / pembendungan vena
jugularis
b) Lesi tidak ada
2) Palpasi
a) Tidak ada pembesaran

kelenjar

getah

dan kelenjar tiroid

b) Nyeri tekan tidak ada
c) Masa/benjolan tidak ada
d) Reflex menelan ada
d. Dada dan Punggung
1) Inspeksi
a) Bentuk dada normal
b) Pengembangan paru simetris dex-sin
c) Respirasi 22x/menit
d) Punggung normal
2) Palpasi
a) Nyeri tekan tidak ada
b) Fokal fremitus teraba simetris dex-sin
c) Masa tidak ada
3) Perkusi
a) Sonor pada area paru
b) Pekak pada area jantung dan hati
e. Abdomen dan Pinggang
1) Inspeksi
a) Lesi tidak ada
b) Umbilikus bersih
c) Distensi tidak ada
2) Auskultasi
a) Bising usus 12x/menit
b) Beruit arteri tidak ada
3) Perkusi
Pekak
Timpani
Timpani Timpani
4) Palpasi
a) Nyeri tekan tidak ada
b) Masa tidak ada
c) Turgor kulit baik

32

bening

f. Ekstremitas atas dan bawah

1) Inspeksi
a) Simetris dek-sin
b) Tidak ada edema
c) Tidak ada sianosis
d) Kekuatan otot:
5
5
5
5
2) Palpasi
a) Tidak ada nyeri tekan
b) Tidak ada masa
c) CRT < 2 detik
g. Sistem Persyarafan
Refleks

patella

menggerakkan

kedua

(+),

bola

kelayan

matanya

ke

mampu

kiri-kanan,

atas-bawah. Kelayan masih bisa tersenyum.

h. Sistem Pengecapan
Kelayan

masih

bisa

membedakan

rasa

makanan

baik manis, asin, asam dan pahit.

i. Sistem Penciuman
Kelayan

masih

bisa

membedakan

balsem

dan

minyak kayu putih, dan kopi.

i. Sistem imun: j. Tactil Respon
Kelayan masih bisa merespon ketika disentuh.
12.

STATUS KOGNITIF, AFEKTIF DAN SOSIAL.

a.

SPSMQ :Jumlah
kesalahan

dari

10

pertanyaan,

dengan status kesehatan sedang.

b. MMSE

: nilai

diperoleh

14,

yang

yang
memerlukan

penyelidikan lanjut.
c. IDB

: nilai

yang

diperoleh 6, yang menandakan tidak

ada depresi.

33

d. Afgar keluarga

: nilai

yang

diperoleh 7, dengan prosentase 70%

dalam kriteria cukup.

Data Penunjang

a. Laboratorium : b. Radiologi

: -

c. EKG

: -

d. USG

: -

e. CT-SCAN

: -

f. Obat-Obatan : Tidak ada

Analisa Data
No
1

Symptom
DS:
Kelayan mengatakan
nyeri ulu hati jika
telat makan
P: Kelayan mengatakan
nyeri
Q: Seperti
ditusuktusuk
R: Sakitnya di daerah
ulu hati
S: 4 (1-10)
T: Sakitnya
muncul
jika telat makan
dan muncul tiap 5
menit.
DO:
Kelayan mempunyai

34

Etiologi
Asam lambung
meningkat
PH intamukosa
meningkat
Iritasi mukosa
lambung
nyeri

Problem
Nyeri

riwayat gastritis
Kelayan menekan
daerah lambung jika
nyerinya timbul
TTV
TD: 120/70 mmHg
N : 88x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,5 oC
DS:
Kelayan mengatakan
tidak ada nafsu
makan
DO:
Kelayan mempunyai
riwayat gastritis
Pola makan tidak
teratur
TTV
TD: 120/700 mmHg
N : 88x/menit
RR: 22x/menit
S : 36,5 oC

Pola makan
teratur
Terjadi erosi
pada mukosa
lambung karena
pengosongan
lambung yang
lama

Perubahan
nutrisi
kurang
dari
kebutuhan
tubuh

Nutrisi tubuh
terganggu karena
asam lambung
meningkat dan
pengikisan
mukosa lambung
Perubahan
nutrisi kurang
dari kebutuhan
tubuh

DS:
Kelayan
mengatakan
penyakit
yang
di
deritanya
adalah
penyakit yang biasa
di derita .

Proses menua
Keterbatasan
kognitif

Kurang
pengetahua
n

Kurang
pengetahuan

Do:
Pendidikan:
tidak
sekolah
Saat ditanya tentang
penyakitnya,
kelayan
tanpak bingung.

B. Diagnosa Keperawatan
1.

Nyeri berhubungan dengan Iritasi mukosa lambung

35

2.

Perubahan

nutrisi

kurang

dari

kebutuhan

tubuh

berhubungan dengan asupan makanan yang tidak adekuat

akibat pola makan yang tidak teratur.
3.
Kurangnya
pengetahuan
tentang
berhubungan dengan keterbatasan kognitif

36

penyakitnya

C. EVALUASI
No
1

Hari/tangga
l
sabtu,
7 Mei 2016
16.00 wita

Evaluasi
S :
-

Kelayan mengatakan nyeri ulu hatinya

berkurang jika makan teratur

O :
-

Kelayan tampak sedikit rileks

- K/u: baik
- TD : 140/70 mmHg
- N : 78x/mnt
- Rr : 22x/mnt
- Suhu : 36,40C
A : Masalah belum teratasi
P : Inervensi dilanjutkan (1,2,3,4)
2

Sabtu,
7 Mei
2016
16.30 wita

S :
O :

Kelayan mengatakan sudah bisa

menghabiskan diit.
Kelayan tidak mual muntah lagi

-k/u

baik
TD : 140/70 mmHg
R : 22 x/ menit
N : 78x / menit
SH : 36,50C
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
3

Sabtu,
7 Mei
2016
17.00 wita

S:

Kelayan mengatakan mengerti dan tahu

cara mengatasi dan cara untuk merawat
diri sendiri terkait dengan masalahnya
(gastritis)

O:
-

Kalyan tidak tampak bingunag lagi dengan

masalah yang dihadapi.

A:
- Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.

37