PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKARWANGI KECAMATAN LEBAKWANGI
Jln.Raya Mekarwangi No. 274 Telp. (0232) 8882484 KUNINGAN 45574

Lembar ke

Kode No.
Nomor

:
:

094/Kepeg
/PKM MKW/2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1.

Pejabat yang memberi Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi

2.

Nama Pegawai yang diperintah

KUSWINI, Am. Keb

3.

a. Pangkat dan golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Penata / III c
Tenaga Pelaksana Gizi

4.

Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan Pemantauan Garam Iodium Petugas

Puskesmas ke SD

5.

Alat angkut yang dipergunakan

Kendaraan Dinas / Umum

6.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

UPTD Puskesmas Mekarwangi

SDN 2 Cinagara, SDN 2 Mekarwangi, SDN 3 Mekarwangi

7.

a. Lamanya perjalanan
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

3 (tiga) hari
Tanggal 10, 11, 12 Agustus 2015
Tanggal 10, 11, 12 Agustus 2015

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

10.

Pembebanan Anggaran :
a. Instansi
b. Mata Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

1.02.01.22.001.5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain

Lihat Sebelah

Dikeluarkan di

Mekarwangi

Pada tanggal

08 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi

Kecamatan Lebakwangi,

H. TATA TARYONO, SKM, MM

NIP. 19650223 196512 1 001

SPPD No.
Berangkat dari
(tempat
kedudukan)
Pada Tanggal
Ke

:
: UPTD Puskesmas Mekarwangi
: 10, 11, 12 Agustus 2015
: SDN 2 Cinagara,
SDN 2 Mekarwangi,
SDN 3 Mekarwangi

Selaku Pelaksana teknis Kegiatan,

KUSWINI, Am.Keb
NIP. 19700309 199302 2 001

II.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN 2 Cinagara
: 10 Agustus 2015
: SDN 2 Cinagara

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

H. ADING JUHARA, S.Pd.I

NIP. 195609211978031003

H. ADING JUHARA, S.Pd.I

NIP. 195609211978031003

III.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN 2 Mekarwangi
: 11 Agustus 2015
: SDN 2 Mekarwangi

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN 3 Mekarwangi
: 12 Agustus 2015
: SDN 3 Mekarwangi

Drs. ABDUL WAHAB

NIP. 1958081719810091002

V.

Tiba di
Pada tanggal

: UPTD Puskesmas Mekarwangi

: 10, 11, 12 Agustus 2015

SDN 2 Mekarwangi
UPTD Puskesmas Mekarwangi
11 Agustus 2015
SDN 2 Mekarwangi

WAWAN GUNAWAN, S. Pd
NIP. 196303251983051005

WAWAN GUNAWAN, S. Pd
NIP. 196303251983051005

IV.

SDN 2 Cinagara
UPTD Puskesmas Mekarwangi
10 Agustus 2015
SDN 2 Cinagara

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

SDN 3 Mekarwangi
UPTD Puskesmas Mekarwangi
12 Agustus 2015
SDN 3 Mekarwangi

Drs. ABDUL WAHAB

NIP. 1958081719810091002

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan

tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi
Kecamatan Lebakwangi,

H. TATA TARYONO, SKM, MM

NIP. 19650223 196512 1 001 .

VI.
VII.

CATATAN LAIN-LAIN
Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat
yang mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan
peraturan-peraturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.

PEMERINTAH KABUPATEN KUNINGAN

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MEKARWANGI KECAMATAN LEBAKWANGI
Jln.Raya Mekarwangi No. 274 Telp. (0232) 8882484 KUNINGAN 45574

Lembar ke

Kode No.
Nomor

:
:

094/Kepeg
/PKM MKW/2015

SURAT PERINTAH PERJALANAN DINAS

( SPPD )
1.

Pejabat yang memberi Perintah

Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi

2.

Nama Pegawai yang diperintah

KUSWINI, Am. Keb

3.

a. Pangkat dan golongan

b. Jabatan
c. Tingkat menurut peraturan perjalanan

Penata / III c
Tenaga Pelaksana Gizi

4.

Maksud Perjalanan Dinas

Melaksanakan Pemantauan Garam Iodium Petugas

Puskesmas ke SD

5.

Alat angkut yang dipergunakan

Kendaraan Dinas / Umum

6.

a. Tempat berangkat
b. Tempat tujuan

UPTD Puskesmas Mekarwangi

SDN 2 Lebakwangi, SDN Cipetir, SDN 2 Cineumbeuy

7.

a. Lamanya perjalanan
b. Tanggal berangkat
c. Tanggal harus kembali

3 (tiga) hari
Tanggal 13, 14, 15 Agustus 2015
Tanggal 13, 14, 15 Agustus 2015

8.

Pengikut
1.
2.
3.

9.

10.

Pembebanan Anggaran :
c. Instansi
d. Mata Anggaran

Dinas Kesehatan Kabupaten Kuningan

1.02.01.22.001.5.2.2.15.01

Keterangan Lain-lain

Lihat Sebelah

Dikeluarkan di

Mekarwangi

Pada tanggal

10 Agustus 2015

Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi

Kecamatan Lebakwangi,

H. TATA TARYONO, SKM, MM

NIP. 19650223 196512 1 001

SPPD No.
Berangkat dari
(tempat
kedudukan)
Pada Tanggal
Ke

:
:

UPTD Puskesmas Mekarwangi

: 13, 14, 15 Agustus 2015

: SDN 2 Lebakwangi, SDN Cipetir,
SDN 2 Cineumbeuy

Selaku Pelaksana teknis Kegiatan,

KUSWINI, Am.Keb
NIP. 19700309 199302 2 001

II.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN 2 Lebakwangi
: 13 Agustus 2015
: SDN 2 Lebakwangi

Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

S U H A E T I, S.Pd.I
NIP. 196507101986102001

III.

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN Cipetir
: 14 Agustus 2015
: SDN Cipetir

S U H A E T I, S.Pd.I
NIP. 196507101986102001
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

ERI KUSWARI, S.Pd

NIP. 196001061979122010

IV

Tiba di
Pada tanggal
Kepala

: SDN 2 Cineumbeuy
: 15 Agustus 2015
: SDN 2 Cineumbeuy

J U H A R I, S.Pd.I
NIP. 196606151988031012

Tiba di
Pada tanggal

: UPTD Puskesmas Mekarwangi

: 13, 14, 15 Agustus 2015

SDN 2 Lebakwangi
UPTD Puskesmas Mekarwangi
13 Agustus 2015
SDN 2 Lebakwangi

SDN Cipetir
UPTD Puskesmas Mekarwangi
14 Agustus 2015
SDN Cipetir

ERI KUSWARI, S.Pd

NIP. 196001061979122010
Berangkat dari
Ke
Pada tanggal
Kepala

:
:
:
:

SDN 2 Cineumbeuy
UPTD PUskesmas Mekarwangi
15 Agustus 2015
SDN 2 Cineumbeuy

J U H A R I, S.Pd.I
NIP. 196606151988031012
Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan
tersebut di atas benar dilakukan atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu
yang sesingkat-singkatnya.
Kepala UPTD Puskesmas Mekarwangi
Kecamatan Lebakwangi,

H. TATA TARYONO, SKM, MM

NIP19650223 196512 1 001 .

VI

CATATAN LAIN-LAIN

VII

Perhatian :
Pejabat yang berwenang menerbitkan SPPD, pegawai yang melakukan perjalanan dinas, para pejabat yang
mengesahkan tanggal berangkat/tiba serta bendaharawan bertanggung jawab berdasarkan peraturanperaturan keuangan Negara apabila Negara mendapat rugi akibat kesalahan, kealpaannya.