FORMAT PENGKAJIAN RUANGAN ICU/.

ICCU
I
A:

B:

C:

D:

E:

Pengkajian Primer

Data demografi
Nama Lengkap
Status Perkawinan
Agama
:
Pendidikan
:
Alamat:

:
:

Tanggal masuik RS
:
Suku :
Pekerjaan
:

TTL

Status Kesehatan Saat Ini

Alasan keluhan / keluhan utama

Faktor pencetus :

Lamanya keluhan
Mendadak / bertahap
Faktor yang memperberat :

Upaya yang dilakukan untuk mengatasi

Diagnosa Medik

Riwayat Kesehatan Yang Lalu

Penyakit yang pernah dialami (jenis penyakit, lamanya dan uapaya mengatasi)

Alergi :
Kebiasaan : merokok / kopi / alcohol / lain-lain

Obat-obatan yang sering digunakan (nama dan frekuensi)

Pola nutrisi :
BB
:
Frekuensi makan :
Jenis makan :

TB

Makanan yang disukai :

Makanan yang tidak disukai :
Nafsu makan dalam 6 bulan terakhir : baik / sedang / kurang :
Perubahan berat badan dalam 6 bulan terakhir :
Jenis diet :
Nafsu makan :
Pengeluaran NGT :
Keluhan Makan :

Pola Eliminasi
BAB
Frekuensi :
Warna :
Kesulitan :

kg

Bertambah / Berkurang

Waktu :
Konsisten :

BAK
Frekuensi :
Kesulitan :

Pola Tidur dan Istirahat

Lama tidur :

Waktu :

Kesulitan dalam hal tidur :

Pola Aktivitas dan Latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :
Olah raga rutin (jenis dan frekuensi) :
Kegiatan dalam beraktivitas :
Pola bekerja
Jenis pekerjaan :
Jadwal kerja :

Riwayat Keluarga

II Pengkajian Sekunder

Kepala
Inspeksi :
Palpasi :
Keluhan :

Mata
Fungsi penglihatan
Ukuran pupil
Akomodasi
Konjungtiva

:
:
:
:

palpebra : terbuka / tertutup

isokor / unisokor
isokor / unisokor

Sclera
Edema palpebra
Keluhan :

:
:

Telinga
Fungsi pendengaran :
Fungsi keseimbangan :
Keluhan

Hidung dan Sinus

Inspeksi
:
Pembengkakan
Perdarahan
Keluhan

:
:

Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi :
Keadaan gigi :
Keadaan membrane mukosa :
Kesulitan menelan :

Leher
Inspeksi / palpasi :
Auskultasi :

Thorak
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi paru :
Perkusi jantung :
Auskultasi paru :
Pola ventilator :

Deskripsi ventilator :
Auskultasi jantung :
Gambaran EKG :

Sirkulasi
Frekuensi nadi :
Tekanan darah :
PA sistolik :
Suhu tubuh :
Sianosis : bibir / kuku
Turgor :

SAO2 :
MAP :
PA Diastolik :

CVP :
PAP :
Suhu ekstremitas :
Pucat :

Abdomen
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :

Ekstremitas
Inspeksi :
Massa otot
Kekakuan :

III Data Laboratorium

IV Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Tonus otot :
Kejang :

V Pengobatan