CASE REPORT

DEATH CASE Ny. N/

58 tahun
Dirawat di Perawatan
lantai 4
tgl 28-29 Desember
2017

PEMBUKAAN
Seorang wanita usia 58 tahun datang
ke IGD RSIA Bunda Aliyah pada
tanggal 28 Desember 2016 jam 14:10,
mengeluh nyeri perut atas selama 3
hari disertai diare cair warna hijau >7
kali sehari di rumah dan 1 kali di IGD
RSIA Bunda Aliyah. Os meninggal di
ruang perawatan lantai 4 RSIA bunda
Aliyah pada tanggal 29 Desember
2016 jam 14:50.

Penanganan pasien selama

di IGD

Anamnesa:

Nyeri perut sejak 3 hari SMRS

Diare > 7x / hari sejak 1 hari SMRS

Riwayat penyakit dahulu (-)

Pemeriksaan Fisik

TD 100/70, HR 78, RR 20, Suhu 36

GCS 15

Riwayat alergi ( )

Pupil isokor

Skala nyeri: 5 dari 10

Pemeriksaan Fisik

Abdomen: NTUH (+), BU (+) N,

Hipertimpani
H2TL: 13,4 / 40 / 5700 / 442.000
WD/ Kolik Abdomen ec. Gastritis Akut
(Dyspepsia) + GEA

Penatalaksanaan di IGD

RL 1 kolf

Ranitidin 1 ampul

Ondancentron 4mg 1 ampul

Ketorolac 1 ampul

Novalgin ampul

Setelah mendapatkan terapi, OS

merasa lbh nyaman, nyeri berkurang
(skala nyeri 3 dari 10), pasien
tertidur

Penatalaksanaan di IGD

OS & anaknya tetap ingin dirawat di

Bunda Aliyah

Terapi dari dr. Erwin, Sp.PD:

RL / 8 jam

Pantopump 2 x 1vial

Ondancentron 2 x 4mg

Alprazolam 1 x 0,5mg

PERAWATAN LANTAI 4

Os tiba di ruang perawatan lantai 4

pada tgl 28 Desember 2016 jam
18:00 diantar oleh suster Yayah
menggunakan kursi roda. Saat baru
tiba di ruangan, os mengatakan nyeri
perut sudah berkurang serta tidak
nafsu makan dan minum. Os tidak
mengeluh berat badan menurun
dalam 3-6 bulan terakhir yang tidak
direncanakan.

PERAWATAN LANTAI 4
Keadaan umum : tampak sakit
sedang
Kesadaran E4M6V5
BB: 50 kg, Tekanan Darah 100/60
mmHg
Nadi: 85 x/menit, RR: 20 x/menit,
Suhu: 36 C

PERAWATAN LANTAI 4
Status Generalis:

Mata: Sklera tidak ikterik,

Konjungtiva tidak anemis, pupil
isokor, refleks cahaya +/+
Thorax :

Pulmo: Rh -/-, Wh -/-, VBS +/+

normal,
Retraksi
Cor: BJ I/II reguler, murmur -, gallop
-.

PERAWATAN LANTAI 4

Abdomen:

Supel, Hipertimpani, Bising usus

normal,
teraba tahanan dan massa
berbonjol-bonjol di kuadran kanan
atas dibawah hepar, hepar tidak
membesar, nyeri tekan dirasakan di
epigastrik dan kuadran kanan atas.

Ekstremitas :

Hangat, CRT 2 detik, edema -/Skala nyeri 3 dari 10.

PERAWATAN LANTAI 4
Diagnosa:
Kolik Abdomen e.c Gastritis akut
(Dyspepsia) teratasi

PERAWATAN LANTAI 4

Pemeriksaan TTV jam 21:00

Os mengeluh nyeri perut sudah

berkurang namun makan dan minum
masih sedikit.

TD:100/60 mmHg

N: 85 x/menit

R: 20 x/menit

S: 36 C

Cairan infus RL 20 tpm lancar

PERAWATAN LANTAI 4

DPJP visite jam 22:00

S: Os mengeluh nyeri perut

O: Abdomen: teraba massa
bergerombol di kuadran kanan atas,
di bawah hepar, di dalam usus,
konsistensi agak keras.
A: Dyspepsia
Ascariasis
P: USG Abdomen

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 23:00 sampai jam 02:00 tgl 29

Desember 2016, os istirahat tenang
Jam 03:00, Os masih istirahat
tenang, cairan infus habis, kolf baru
RL 20 tpm terpasang
Jam 04:00, Os tampak sedang
makan/minum
Jam 05:00, Os ditawarkan untuk
mandi air hangat

PERAWATAN LANTAI 4

Pemeriksaan TTV jam 06:00

Os mengeluh nyeri perut timbul kembali

dan merasa demam

TD: 120/80 mmHg

N: 88 x/menit

RR: 24 x/menit

S: 36 C

Jam 07:00, Os mengeluh sesak, dipasang

O2 nasal canul 3 lpm

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 07:30, dokter ruangan visite

S: Os tampak sesak, mual (-), muntah

(-), nyeri ulu hati (-), flatus (-),
kembung (+), belum BAB sejak
kemarin sore.
O: TD: 110/60 mmHg, N: 122x/menit,
RR: 32-34 x/menit, S: 36,8 C

PERAWATAN LANTAI 4
Thorax:
Pulmo: Rh-/-, Wh:-/-, VBS +/+ normal
Abdomen: tampak cembung, bising
usus (+) melemah, nyeri tekan di
kuadran kanan atas dan bawah
disertai distensi perut kanan.

PERAWATAN LANTAI 4
A: Dyspneu e.c Gastritis DD/ Ileus
Obstruktif
P: O2 nasal canul 3 lpm
Konsul dr. Erwin, SpPD via telepon
belum terhubung (tidak diangkat)

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 08:00, Os sedang istirahat

Jam 09:00, Dilakukan pemeriksaan
TTV

TD: 100/60 mmHg

N: 110 x/menit

RR: 40 x/menit

S: 38,7 C

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 09:00, dokter ruangan

menghubungi dr. Erwin, SpPD via
telepon kembali sambil meneliti
status pasien dan menemani DPJP
yang sedang visite
Jam 10:00, dokter ruangan
memeriksa Os

S: Os mengeluh sesak, nyeri perut

dan demam. Os mengatakan sudah
sarapan sedikit. Mual(-), muntah (-),
mencret (-), kembung (-), flatus(-).

PERAWATAN LANTAI 4

O: KU: TSB, Kesadaran E3M6V5, TD:

100/60 mmHg, N: 110x/menit, RR:
42 x/menit, S: 38,7 C
Status Generalis:

Kepala: pupil isokor, RC +/+, terpasang O2

nasal canul 3
lpm
Thorax:

Pulmo: Rh-/-, Wh-/-, VBS +/+ normal

Cor: BJ I/II normal, murmur (-), gallop (-)

PERAWATAN LANTAI 4

Akral: Hangat, CRT 2 detik

A: Dyspneu e.c Meteorismus

Abdomen: tampak cembung, supel,

tympani, bising usus (-), Murphy sign (+),
nyeri tekan di epigastrik dan kuadran
kanan, teraba massa berbonjol-bonjol
dengan tahanan di kuadran kanan atas,
namun lunak di seluruh lapang abdomen,
rebound (+).

DD/ Ileus Obstruktif e.c Ascariasis

P: Paracetamol 500 mg i.v

Konfirmasi rencana USG ke bagian

PERAWATAN LANTAI 4

Telepon dr. Erwin, SpPD (2x belum

diangkat) lalu kirim pesan via
Whatsapp, telepon kembali jam 11:15,
advise:

USG abdomen CITO(USG keluar RSIA

Bunda Aliyah bila dr. Aziza tidak bisa)

Paracetamol 3 x 1gr i.v dirutinkan

Combantrin 1 x 500 mg

Tricefin 1 x 2 gr i.v

Dokter rencana visite malam

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 11:15

KIE Keluarga mengenai rujuk USG keluar

(keluarga berunding dulu).
kolaborasi pemberian terapi dengan
perawat dan konfirmasi USG dengan
bagian radiologi.
Os tampak tidur tenang. RR: 35 x/menit

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 11:15

KIE Keluarga mengenai rujuk USG keluar

(keluarga berunding dulu).
kolaborasi pemberian terapi dengan
perawat dan konfirmasi USG dengan
bagian radiologi.
Os tampak tidur tenang. RR: 35 x/menit

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 13:00, dilakukan TTV

Os mengeluh nyeri perut (+), demam

(+), makan dan minum sedikit.

TD: 110/70 mmHg

N: 112 x/menit

RR: 42 x/menit

S: 38,7 C

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 13:30, Perawat memberikan

bantuan untuk memperbaiki posisi
tidur OS. Os masih sadar tetapi
sesak, lemah dan lemas.
Jam 13:40, keluarga mengatakan
bahwa kesadaran OS semakin
menurun. Bagian Radiologi
memberikan info rencana USG bisa
dilakukan tgl 30 Desember 2017 jam
08:00.

KEPERAWATAN LANTAI 4
Jam 13:50, Dokter ruangan visite.
S: Kesadaran menurun. Anak OS
memberikan informasi bahwa OS
memiliki riwayat penyakit Batu Empedu
yang tidak pernah diobati selama
kurang lebih 30 tahun.

PERAWATAN LANTAI 4
O: KU TSB, Kesadaran E3M3V2, N:
110X/menit
reguler isi cukup, RR:
30x/menit.
Status generalis:

Mata: pupil isokor diameter

3mm/3mm, RC +/+ lemah
Thorax:

Pulmo: Rh -/-, Wh -/-, VBS +/+

normal, retraksi (-)

Cor: BJ I/II reguler, murmur -, gallop

PERAWATAN LANTAI 4

Abdomen: Tampak cembung, bising

usus negatif, hipertimpani, supel, nyeri
tekan sulit dinilai, teraba massa
berbonjol-bonjol lunak di seluruh lapang
abdomen dan berbonjol-bonjol dengan
tahanan di kuadran kanan atas, rebound
(+).
Akral: Dingin, CRT 2 detik.

A:
Penurunan kesadaran e.c Suspek
Sindrom Metabolik pada suspek Asidosis
Respiratorik DD/Asidosis Metabolik

PERAWATAN LANTAI 4

P: Pindah ICU
O2 NRM 7 lpm
Cek saturasi O2
Pasang NGT dan DC
KIE keluarga mengenai rencana pindah
ICU dan pemasangan alat-alat medis
(keluarga berunding dulu selama kurang
lebih 15-20 menit lalu menyatakan
bersedia), sambil berjalan proses
pengambilan dan pemasangan alat-alat.

PERAWATAN LANTAI 4
Menelepon dr. Erwin, SpPD, advise:

Ketorolac 30 mg i.v drip

Cek Lab AGD

Rujuk ke RS lain

Jam 14:20, dokter ruangan

melakukan pemeriksaan sebelum
pindah ke ICU
S:
Os tampak gasping, posisi pasien
setengah duduk

PERAWATAN LANTAI 4
Status Generalis:

Mata: Pupil isokor diameter 4mm/4mm, RC

-/Akral: dingin, CRT 4 detik

A:
Shok dengan Riwayat Cholelithiasis
kronik
P:
Posisi pasien dibaringkan lurus
terlentang
Prosedur BLS dilakukan
Bagging dengan O2 10 lpm, namun dada

PERAWATAN LANTAI 4
Suction
RL 500 cc secepatnya iv line pertama
RL 500 cc 20 tpm iv line kedua
Pasang Monitor TTV

Jam 14:30, dilakukan evaluasi tindakan

BLS

S: Os henti napas, nadi radialis tidak teraba

PERAWATAN LANTAI 4
O:

KU TSB, Kesadaran E1M1V1

Nadi karotis tidak teraba
Auscultasi bunyi jantung tidak terdengar

A: Apneu e.c suspek obstruksi jalan

napas
Shok e.c suspek sepsis belum
teratasi
Riwayat Cholelithiasis kronis
P: RJP (prosedur ACLS) selama 30

PERAWATAN LANTAI 4

Jam 14: 50, dilakukan evaluasi

tindakan RJP (ACLS)

S: Dada masih sulit mengembang.

Keluar cairan warna hijau kental dari
mulut sebanyak 1 bengkok.
O:Kesadaran E1M1V1
Nafas spontan tidak ada
Nadi karotis tidak teraba

PERAWATAN LANTAI 4
Status generalis:
Mata: Pupil isokor, midriasis maksimal,
RC -/Thorax:
Pulmo: VBS -/Cor: BJ I/II negatif
Abdomen: tampak cembung, supel
Akral: Dingin, CRT 15 detik
EKG: Asistol

PERAWATAN LANTAI 4
A:

Henti napas dan henti jantung

RJP belum ROSC

P: Lanjutkan resusitasi sampai selesai

30 menit
Kembang dada masih belum baik. Os
dinyatakan meninggal secara klinis
pada jam 14:50 dengan COD :

PERAWATAN LANTAI 4

Henti napas dan henti jantung e.c

suspek obstruksi jalan napas et
suspek Asidosis Respiratorik DD/
suspek Asidosis Metabolik
Shok e.c suspek Sepsis
Riwayat Cholelithiasis kronis
dengan suspek fase simptomatik
akut cholesistitis DD/ Complicated
Cholecystitis

KESIMPULAN
Seorang wanita usia 58 tahun
mengeluh nyeri perut atas selama 3
hari. Keluhan nyeri perut disertai diare
cair warna hijau >7 kali sehari di
rumah dan 1 kali di IGD RSIA Bunda
Aliyah muntah isi cairan hijau 1 kali
dan perut kembung sejak 1 hari yang
lalu. Keluhan tidak disertai demam.
Makan dan minum berkurang. Buang
air kecil seperti biasa. Riwayat sakit
maag sebelumnya diakui. Riwayat DM,

KESIMPULAN
Anak os mengatakan bahwa os
memiliki riwayat penyakit batu
empedu yang tidak pernah diobati
selama kurang lebih 30 tahun saat
dilakukan alloanamnesa di ruang
perawatan pada tanggal 29 Desember
2016. Berdasarkan anamnesa dan
hasil pemeriksaan fisik, DPJP
memberikan diagnose awal Dyspepsia
dan Ascariasis. Os direncanakan untuk
menjalani pemeriksaan USG Abdomen

KESIMPULAN
Cholelithiasis adalah
adanya batu empedu sejumlah 1
atau lebih pada common bile duct
(CBD) yang gejala dan terapinya
tergantung dari tingkatan penyakitnya.

KESIMPULAN
Cholelithiasis dibagi menjadi 4
tingkatan penyakit, yaitu:

Lithogenic state dimana merupakan

fase pembentukan batu empedu.
Asymptomatic Gallstone.
Symptomatic Gallstone yang ditandai
dengan colic bilier episodic.
Complicated Cholelitiasis.

KESIMPULAN
Gejala dan komplikasi yang muncul
adalah sebagai akibat dari reaksi pada
kantong epedu atau adanya batu
empedu yang keluar dari kantong
empedu mennuju CBD.

KESIMPULAN
Karakteristik gejala kolik bilier adalah :
Episode yang sporadic dan tidak dapat diperkirakan.

Nyeri perut yang terlokalisir di epigastrium atau kuadran

kanan atas yang terkadang menjalar ke ujung bawah tulang
scapula kanan.
Nyeri timbul post prandial yang bersifat terus menerus dan
tumpul khas selama 1-5 jam serta meningkat terus dengan
stabil selama 10-20 menit lalu nyeri akan berkurang secara
bertahap.
Nyeri perut yang menetap; tidak berkurang dengan emesis,
obat Antasida, defekasi, flatus dan perubahan posisi tubuh;
kadang disertai diaphoresis, mual dan muntah.
Gejala non spesifik seperti gangguan mencerna makanan,
dyspepsia, sendawa dan kembung.

KESIMPULAN
Pada fase lithogrnic dan
asymptomatic gallstone, tidak
ditemukan kelainan pada pemeriksaan
fisik.
Hal yang penting adalah
membedakan antara kolik bilier tidak
berkomplikasi dengan cholecystitis
akut atau komplikasi lainnya.

KESIMPULAN
Gejala kuncinya adalah:

Kolik Bilier Tidak Berkomplikasi: Nyeri

yang sulit terlokalisasi dan bersifat
visceral, tidak ada rebound maupun
guarding pada pemeriksaan
abdomen esensial ringan, tidak ada
demam.
Cholecystitis Akut: Nyeri terlokalisir

KESIMPULAN
Munculnya demam, persistent
Takikardia, hipotensi atau jaundice,
harus dicari kemungkinan adanya
komplikasi kearah berikut ini:
Cholecystitis, Cholangitis, Pancreatitis
maupun penyebab sistemik lainnya.

KESIMPULAN
Pada proses penegakan diagnosis
pada kolik bilier tidak berkomplikasi,
dapat memiliki hasil pemeriksaan
laboratorium yang normal sehingga
tidak perlu dilakukan pemeriksaan
laboratorium.

KESIMPULAN
Sedangkan, pada cholecystitis akut
atau komplikasi lainnya membutuhkan
pemeriksaan laboratorium yang sesuai
indikasi untuk memastikan jenis
komplikasinya, yaitu: Permeriksaan
darah perifer lengkap disertai hitung
jenis sel darah putih, panel fungsi liver,
amylase dan lipase.

KESIMPULAN
Pemeriksaan pencitraan radiologis juga
perlu dilakukan berupa:

Radiografi abdomen posisi upright

dan supine untuk menyingkirkan
adanya koplikasi berupa obstruksi.
Ultrasonografi abdomen sebagai
prosedur pilihan untuk penegakan
diagnosis penyakit kandung empedu.
Scintigraphy untuk mendeteksi
Cystic Duct Obstruction dengan

KESIMPULAN
Endoscopic Ultrasonografi untuk
mendeteksi batu empedu pada distal
CBD.
Laparoscopic Ultrasonografi untuk
mencitrakan saluran empedu pada
tindakan Laparoscopic
Cholecystectomy.
CT Scan unntuk mendeteksi batu
empedu pada distal CBD.

KESIMPULAN
Ketepatan diagnosis awal dengan
pemeriksaan penunjang USG Abdomen
sangat diperlukan untuk ketepatan
terapi selanjutnya.

KESIMPULAN
Manajemen terapi yang dapat
dilakukan adalah:

Fase Lithogenic: intervensi pada

kondisi khusus saja.
Fase Asymptomatic: manajemen
terhadap ekspektasi yang akan
timbul.

Terapi pembedahan pada fase

asimptomatik dapat dilakukan

KESIMPULAN
Pembedahan cholecystectomy secara elektif
dapat dilakukan pada pasien yang memiliki
factor risiko berikut ini walaupun dalam fase
asimptomatik, yaitu:

Cirrhosis

Hipertensi portal

Anak-anak

Kandidat Transplantasi

Diabetes dengan sindrom minor

KESIMPULAN

Fase Symptomatik: Tindakan bedah

adalah yang tersering. Obat-obatan
dissolusi dapat dilakukan pada
kondisi tertentu.

Terapi obat-obatan dapat diberikan

secara individual atau kombinasi,
yaitu berupa obat:
Terapi garam empedu oral (asam
ursodeoxycholic).
Disolusi kontak.

KESIMPULAN
Fase Complicated Cholelithiasis : Terapi
disesuaikan dengan jenis
komplikasinya
Maca-macam tindakan pembedahan
yang dapat dilakukan adalah:

Cholecystectomy (terbuka atau

laparoskopi)

Cholecystostomy

Endoscopic Sphincterotomy

PENUTUP
Demikian presentasi Death Case Ny. N/
58 tahun dengan kemungkinan
penyebab kematian :
Henti Napas dan Henti jantung e.c
Suspek Obstruksi Jalan Napas
Shock e.c Suspek Sepsis DD/Asidosis
Respiratorik DD/ Asidosis Metabolik
Riwayat Cholelithiasis kronik dengan
suspek akut cholesistitis fase
siptomatik DD/ Complicated