Kuesioner SMD-edit 25 Januari 2017
Kuesioner SMD-edit 25 Januari 2017
I. IDENTITAS RESPONDEN
Nama Responden
Alamat
Tanggal Wawancara
II. DATA KELUARGA
1. Nama KK
2. Umur
3. Jenis Kelamin
4. Pendidikan
5. Pekerjaan
6. Anggota keluarga
NO Nama
:
: Dusun ............................. Desa ............................
:
:........................................................
: .................................................................
:L/P
: .................................................................................................
: ..................................................................................................
Status dlm klrg
L/P
Umur
Pendidikan
Jumlah
per
..............
.....................
a. kurang dari 1.250.000
b. 1.250.000 2.000.000
c. lebih dari 2.000.000
7.
penghasilan
bulan
:
Rp. ..............
....................
a. Ya
b. Tidak
26. Apakah ibu hamil mengerti isi buku KIA tentang : (Jawaban boleh >1)
a. Anjuran pemeriksaan kehamilan secara rutin
b. Pemberian imunisasi pada ibu hamil
c. Tanda bahaya kehamilan
d. Tanda bayi akan lahir
e. Tidak mengerti
27. Apakah ibu hamil melakukan pemeriksaan sesuai usia kehamilan ? (lihat Buku KIA atau Kartu Periksa lainnya :
min 1 x pada T1, 1x pada T2 dan 2 x pada T2)
a. Ya
b. Tidak, alasan : ...........................................
28. Dimana rencana tempat melahirkan ?
a. Rumah sakit
b, Puskesmas
c. Dokter/Dokter Spesialis Kandungan
d. Bidan
e. Dukun
f. Lainnya, sebutkan : .................................................
29. Siapakah rencana penolong persalinannya?
a. Dokter
b. Bidan
c. Dukun
d. Sendiri/keluarga
30. Apakah ibu pernah mengalami gangguan kehamilan?
a. Ya, sebutkan:.
b. Tidak
31. Apakah anda memiliki stiker P4K (Program Perencanaan Persalinan dan Pencegahan Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak
32. Apakah di depan rumah (dinding luar) ibu hamil telah terpasang stiker P4K(Perencanaan Persalinan dan Pencegahan
Komplikasi)?
a. Ya
b. Tidak, alasan ..
33. Apakah selama kehamilan ini, ibu mendapat TTD (Tablet Tambah Darah) (minimal 90 tablet selama masa
kehamilan, isian sesuaikan dengan umur kehamilan ibu)? (ket : indikator kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan
34. Apakah Anda/keluarga Anda mengetahui kelas ibu hamil (untuk ibu hamil usia kehamilan 20-32 minggu)?
a. Ya
b. Tidak
35. Apakah Anda/keluarga Anda ada yang pernah mengikuti kelas ibu hamil?
a. Ya
b. Tidak
36. Apa saja yang dibicarakan dalam kelas ibu hamil? (bila pernah ada yang mengikuti kelas ibu hamil)
a. Kehamilan, perubahan tubuh dan keluhan
b. Perawatan kehamilan
c. Persalinan
d. Perawatan nifas
e. Tidak tahu
37. Bagaimanakah respon dari suami atau keluarga anda setelah anda mengikuti kelas ibu hamil?
a. Setuju
b. Kurang setuju
c. Tidak setuju
LAIN-LAIN :
38. Apakah di keluarga anda terdapat Pasangan Usia Subur (usia 15-45 tahun dan menikah)
a. Ya
b. Tidak, pertanyaan langsung dilanjutkan ke no.40
39. Apakah Anda atau pasangan Anda menggunakan alat kontrasepsi?
a. Ya, sebutkan : ........................................
b. Tidak, alasan : .........................................
40. Apakah Keluarga Anda terbiasa untuk sarapan pagi?
(ket : Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : ........................................
41. Apakah keluarga Anda selalu mengkonsumsi aneka ragam makanan / menu seimbang? (Indikator Kadarzi )
a. Ya
b. Tidak, alasan : .......................................
42. Apakah keluarga Anda selalu menggunakan garam beryodium? (indikator kadarzi ) (Tes garam beryodium dgn
Iodine: Tes garam berubah warna menjadi biru tua)
a. Ya, sebutkan merek garam.....................................
b. Tidak, alasan : ........................................
43. Bila tidak beryodium, Bagaimana bentuk garam beryodium tersebut?
a. Halus
b. Krosok
c. Bata
44. Bila tidak beryodium ,Apakah Merk/nama garam yang Anda gunakan adalah .....................................
45. Bila tidak beryodium , Dimanakah anda membeli garam ber yodium?
a. Pasar
b. Warung
c. Tukang sayur
d. Lain-lain, sebutkan .......................................
Apakah keluarga ini termasuk Keluarga Kadarzi (merupakan kesimpulan dari Keluarga yang telah punya 3-5
Indikator Kadarzi tersebut diatas) :
a. Ya
b. Tidak
Indikator Kadarzi:
1. Konsumsi menu seimbang
2. Balita ditimbang perbulan
3.Mengkonsumsi garam beryodium
4.Memberikan ASI ekslusif
5.Sarapan Pagi/makanan suplemen (vitamin A, tablet FF, yodium)
D.RUMAH DAN LINGKUNGAN
I. INDIKATOR RUMAH SEHAT
I.1. KOMPONEN RUMAH
1. Apakah rumah anda mempunyai langit-langit?
a. Tidak ada
b. Ada, bersih, rawan kecelakan
c. Ada, bersih, kuat dan tinggi min 2.75 m.
2. Apakah rumah anda mempunyai dinding?
a. Non permanen (Bukan tembok, terbuat dari anyaman bambu)
b. Semi permanen/ tembok tidak diplester
c. Permanen dan kedap air.
3. Apakah jenis lantai dirumah anda?
a. Tanah
b. Seluruh lantai plester kasar.
c. Seluruhnya kedap air dan sebagian dikeramik.
d. Seluruh lantai pasangan keramik.
4. Apakah pintu rumah anda :
a. Hanya ada pintu utama.
b. Setiap ruang tidur terpasang pintu.
5. Apakah rumah anda mempunyai jendela kamar tidur?
a. Tidak ada
b. Ada.
6. Apakah rumah anda mempunyai jendela ruang keluarga?
a. Tidak ada
b. Ada
7. Apakah rumah anda mempunyai ventilasi?
a. Tidak ada
b. Ada, luas ventilasi < 10% dari luas lantai
c. Ada, luas ventilasi 10 % luas lantai, tidak dipasang kasa.
d. Ada, luas ventilasi 10% luas lantai dan dipasang kasa.
8. Apakah rumah anda mempunyai lubang asap dapur?
a. Tak ada
b. Ada.
c. Ada, dan berfungsi baik.
9. Apakah rumah anda mempunyai pencahayaan (pencahayaan alamiah)?
a. Tidak terang, tidak dapat digunakan untuk membaca
b. Kurang terang, bila untuk membaca mata terasa sakit.
c. Terang, enak untuk membaca dan tidak silau.
10. Pencegahan terhadap kenungkinan resiko penularan penyakit oleh hewan serangga/nyamuk, setiap ventilasi
Pertanyaan
Apakah persalinan di keluarga anda di tolong oleh tenaga kesehatan terampil yang
dilakukan di faslitas kesehatan (bukan di rumah sendiri)
Apakah anda memeriksakan kehamilan minimal selama 4 kali selama hamil
Apakah di keluarga anda hanya memberi ASI ekslusif saja pada bayi sampai usia 6
bulan?
Apakah balita anda ditimbang secara rutin (minimal 8 kali setahun)?
Apakah keluarga anda biasa makan dengan gizi seimbang?
Apakah keluarga anda menggunakan air bersih untuk kebutuhan sehari-hari?
Apakah keluarga anda biasa BAB di jamban sehat?
Apakah keluarga anda sehari-hari membuang sampah pada tempatnya?
Apakah keluarga anda menggunakan lantai rumah kedap air (bukan tanah)?
Apakah keluarga anda biasa melakukan aktifitas fisik min 30 menit tiap hari?
Apakah anggota keluarga ADA yang merokok?
Apakah keluarga anda biasa mencuci tangan dengan sabun sebelum makan dan
sesudah BAB?
Apakah keluarga anada terbiasa menggosok gigi minimal 2 kali sehari yaitu pagi
sebelum makan dan malam sebelum tidur?
Apakah anggota keluarga anda ADA yang membeli/menyimpan/menjual minum-
Ya*
Tidak*
NILAI
15
16
C. FAKTOR DAMPAK :
1. Di keluarga anda apakah pernah terjadi kematian bayi (0-12 bulan dalam 1 tahun terakhir) (ditujukan untuk
semua KK)
a. Ya, penyebabnya:
b. Tidak
2. Di keluarga Anda, apakah pernah terjadi kematian anak balita (usia 1-5tahun dalam 1 tahun terakhir)
(ditujukan untuk semua KK) ?
a. Ya, penyebabnya .
b. Tidak
3 . Di keluarga Anda dalam 1 tahun terakhir , apakah pernah terjadi kematian ibu hamil (untuk semua KK):
a. Ya,penyebabnya : ...
b. Tidak
4. Apakah di keluarga anda dalam 1 tahun terakhir terdapat kematian anggota keluarga, diluar pertanyaan no. 1
s/d No. 3 tersebut diatas ?
a. Ya, penyebabnya : ..................................
b. Tidak.
5. Apakah di keluarga anda terdapat balita dengan gizi buruk?
a. Ya
b. Tidak
C. FAKTOR DAMPAK terhadap resiko masalah kesehatan/MORBIDITAS.
Dalam 3 bulan terakhir, apakah pernah ada anggota keluarga yang sakit (penderita bisa lebih dari 1 orang)
1. Batuk pilek
a. Ya, sebutkan penderitanya: .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
2. Diare
Gejala : BAB cair > 3 kali/hari
a.
Ya, sebutkan penderitanya ..................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
3. Malaria
Gejala : demam disertai menggigil
a.
Ya, sebutkan penderitanya ...................................
Umur : ..... thn
b. Tidak
4. Demam Berdarah
Gejala : demam tinggi mendadak disertai bintik-bintik merah pada kulit, mimisan
a.
Ya, sebutkan penderitanya .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
5.Demam Chikungunya
Gejala : Demam tinggi, linu pada persendian, sulit berjalan,timbul bintik-bintik merah pada kulit
a.
Ya, sebutkan penderitanya .................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
6. TBC (Flek paru)
Gejala : batuk lama > 3 minggu, keringat dingin malam hari
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Umur : .......... thn
b. Tidak
7. Demam Tifus
Gejala : panas disertai nyeri perut, mual, muntah
a.
Ya, sebutkan penderitanya ....................................
Umur : .......... thn
b.
Tidak
8. Gatal-gatal
a. Ya, sebutkan penderitanya ................................
Surveyor