BAB I

PENDAHULUAN

A.

LATAR BELAKANG
Rumah Sakit adalah unit organisasi pelayanan kesehatan yang
memberikan pelayanan yang bersifat preventif, kuratif maupun rehabilitatif.
RSU Kartini sebagai Rumah Sakit yang mempunyai tugas pokok melaksanakan
upaya pelayanan kesehatan secara serasi, terpadu dengan upaya peningkatan
serta pencegahan dan melaksanakan upaya rujukan sesuai dengan peraturan
perundang - undangan yang berlaku.
Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting.
Hal ini karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat
berguna sebagai landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga
dapat digunakan untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan
mempengaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Dalam rangka memberikan pelayanan medis kepada setiap pasien wajib
dibuatkan suatu dokumen yang berisi rekaman setiap tindakan pelayanan medis
kepada pasien tersebut secara kronologis yang disebut dengan Rekam Medis.
Dengan Rekam medis pelayanan medis mempunyai bukti sah yang dapat
dipertanggungjawabkan.
Standar tentang pelayanan dan operasional unit rekam medis diatur dalam
PERMENKES No. 269 Tahun 2008 tentang Rekam Medis, KMK No. 377
Tahun 2007 tentang Standar Perekam Medis dan Informasi Kesehatan,
Kepmenkes No. 129 Tahun 2008 tentang SPM Rumah Sakit, Buku Petunjuk
Pengisian, Pengolahan dan Penyajian Data RS Tahun 2005, Pedoman
Manajemen Informasi Kesehatan, PORMIKI Tahun2008, Kep Dirjen Yanmed
78/1991 tentang Penyelenggaraan Rekam Medis di RS, dan SE Dirjen Yanmed
HK.00.06.1.5.01160 tentang Petunjuk Teknis Pengadaan Formulir Rekam
Medis Dasar dan Pemusnahan Arsip Rekam Medis di Rumah Sakit Tahun 1995.
Pengelolaan rekam medis di Rumah Sakit Umum Kartini seiring
berkembangnya klasifikasi atau standar yang telah dicapai, mengalami
perubahan atau peningkatan peningkatan menuju pelayanan prima sesuai visi
dan misi rumah sakit.
Pengelolaan rekam medis masih memanfaatkan ilmu dan pengetahuan
sebatas bagaimana pelayanan langsung kepada pasien dapat berjalan, namun
kesinambungan informasi medis belum dapat sesuai dengan harapan.
Mengingat sistem penomoran yang digunakan adalah sistem penomoran
langsung yang kemudian berubah menjadi sistem penomoran langsung
berdasarkan alphabet dari nama depan pasien yang mendaftar, sehingga
memungkinkan satu pasien memiliki lebih dari satu nomor rekam medis.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

Sistem penyimpanan yang berpengaruh terhadap kesinambungan informasi

medis pasien juga belum tertata dengan baik. Ketidakefektifitas dan efisiensi
pengelolaan penyimpanan dikarenakan dokumen rekam medis disimpan
menggunakan sistem sentralisasi terpusat dimana dokumen rekam medis
poliklinik dan rawat inap jadi satu, sehingga untuk pemberian informasi kepada
pasien yang bersangkutan sudah optimal .
Kebijakan serta standar pelayanan banyak direvisi sesuai kebutuhan dan
tuntutan pelayanan. Hingga dilakukan pendekatan mutu yang diharapkan dapat
dipenuhi melalui penerapan system informasi rekam medis berbasis teknologi
informasi termasuk sarana fisik dan peralatan pendukung sesuai dengan
rencana pengembangan (master plan) rumah sakit.
B. TUJUAN PEDOMAN
1. Umum : Menyiapkan agar RSU Kartini dapat memberikan pelayanan sesuai
standar sehingga dapat meningkatkan mutu pelayanan rumah sakit
khususnya dibagian rekam medis..
2. Khusus :
a. Sebagai pedoman dalam memberikan pelayanan rekam medis di rumah
sakit.
b. Sebagai panduan kerja bagi perekam medis dalam memberikan
pelayanan dirumah sakit.
c. Sebagai landasan untuk menilai kinerja dan kepuasan pasien yang akan
memperngaruhi pengambilan keputusan atau penetapan kebijakan
selanjutnya.

C.

RUANG LINGKUP PELAYANAN

1.

Ruang Lingkup Pengetahuan

Pedoman rekam medis ini digunakan pada unit rekam medis Rumah Sakit
Umum Kartini Mojosari.

2.

Ruang Lingkup Lokasi

Lokasi pembuatan pedoman rekam medis ini berada di unit rekam medis
Rumah Sakit Umum Kartini Mojosari

3.

Ruang Lingkup Waktu

Pedoman rekam medis ini dibuat pada bulan Januari

4.

Ruang Lingkup Sumber Info

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

Pedoman rekam medis ini mengambil informasi dari unit kerja rekam
medis di Rumah Sakit Umum Kartini

D.

BATASAN OPERASIONAL
1.
Rekam Medis
Rekam medis menurut Permenkes Republik Indonesia No.269/
Menkes/Per/III/2008 adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen
tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan
pelayanan lain yang telah di berikan kepada pasien.
2.
Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis

Ditinjau dari pemusatan atau penyatuan dokumen rekam medis

penyimpanan dokumen rekam medis dibagi menjadi dua, yaitu :
Sentralisasi dan Desentralisasi

Ditinjau dari cara penjajaran dokumen penyimpanan rekam medis

dibagi menjadi tiga cara yaitu : Sistem Nomor Langsung (Straight
Numerical), Sistem Angka Akhir (Terminal Digits Filling System),
Cara Angka Tengah (Middle digits filling system).
3.
Petugas Rekam Medis
Seorang pegawai rekam medis atau perekam medis harus memiliki
kompetensi. Kompetensi tersebut meliputi :
a.
b.
c.
d.
e.
f.

Klasifikasi dan Kodefikasi Penyakit dan Masalah masalah yang

Berkaitan dengan Kesehatan dan Tindakan tindakan Medis
Aspek Hukum dan Etika Profesi
Manajemen Kesehatan dan Informasi Kesehatan
Menjaga Mutu Rekam Medis
Statistik Kesehatan
Manajemen Unit Kerja Manajemen Informasi Kesehatan / Rekam
Medis
Kemitraan Profesi

g.
4.
SPO
SPO (Standar Prosedur Operasional) adalah suatu standar/pedoman
tertulis yang dipergunakan untuk mendorong dan menggerakkan suatu
kelompok untuk mencapai tujuan organisasi. SPO merupakan tatacara atau
tahapan yang dibakukan dan yang harus dilalui untuk menyelesaikan suatu
proses kerja tertentu.

E.

LANDASAN HUKUM
1.
Pertanggung jawaban terhadap Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

Rumah Sakit bertanggung jawab untuk melindungi informasi yang

ada didalam rekam medis terhadap kemungkinan hilangnya keterangan
ataupun memalsukan data yang ada di dalam

rekam

medis atau

dipergunakan oleh orang yang semestinya tidak diberi ijin.

2.

a.

Tanggung jawab dokter yang merawat

b.

Tanggung jawab petugas Rekam Medis

c.

Tanggung Jawab Pimpinan Rumah Sakit

d.

Tanggung Jawab Staf Medis

Pemilikan Rekam Medis dan Kerahasiaan Rekam Medis

Penentuan

pemilikan

rekam

medis

Permenkes

749a/Menkes/Per/XIII/1989 secara hukum berkas rekam medis milik

rumah sakit sedangkan isinya milik pasien. Para dokter sering membawa
pulang berkas rekam medis karena merasa berwenang penuh atas
pasiennnya, sementara petugas rekam medis berkeras mempertahankan
berkas rekam medis di lingkup kerjanya. Secara hukum tidak ada
bantahan terhadap pemilikan.
Secara umum telah disadari bahwa informasi yang didapat dari
rekam medis bersifat rahasia. Namun konsep kerahasiaan ini akan ditemui
banyak pengecualian. Pada dasarnya informasi yang bersumber dari
rekam medis ada dua kategori :
a.

Informasi yang mengandung nilai kerahasiaan yaitu laporan yang

terdapat dalam berkas rekam medis sebagai hasil pemeriksaan ,
pengobatan, observasi dan wawancara dengan pasien.informasi ini
tidak boleh disebarluaskan kepada pihak-pihak yang tidak
berwenang.

b.

Informasi yang tidak mengandung nilai kerahasiaan disini adalah

perihal identitas (nama, alamat dan lain-lain), tetapi perlu diingat
diagnosa akhir pasien mengandung nilai medis maka lembaran
tersebut harus tetap dirahasiakan dan tidak boleh disebarkan kepada
pihak-pihak yang tidak berwewenang.
Sumber hukum yang bisadijadikan acuan di dalam masalah

kerahasiaan suatu informasi yang menyangkut rekam medis pasien dapat

dilihat pada peraturan pemerintah No. 10 tahun 1966 yaitu : Wajib
Simpan Rahasia Kedokteran. Dengan adanya peraturan ini maka
siapapun yang bekerja di rumah sakit khususnya bagi mereka yang

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

berhubungan dengan datarekam medis wajib memperhatikan ketentuan

tersebut.
Pasal 1

:Yang dimaksud dengan rahasia kedokteran ialah segala

sesuatu yang
diketahui oleh orang-orang tersebut dalam pasal 3 pada watu
atau

semata

melakukan

pekerjaannya

dalam

laporan

kedokteran.
Pasal 3 :Yang diwajibkan menyompan rahasiayang dimaksud dalam pasal
ialah :
a.

Tenaga Kesehatan menurut pasal 2 Undang-undang

tenaga kesehatan (Lembaran Negara Th. 1963 No.79)

b.

Mahasiswa kedokteran, murid yang bertugas salam

lapangan pemeriksaan, pengobatan atau perawatan dan
orang lain yang ditetapkan oleh mentri kesehatan.

3.

Inform Concent
Setiap pasien yang datang ke rumah sakit harus mengikuti peraturan
yang berlaku di Rumah Sakit tersebut. Dari hubungan ini terlihat bahwa
setiap pasien yang mendapat pelayanan tersebut mempunyai hak untuk
memperoleh atau menolak pengobatan. Bila pasien dalam perwalian,
maka walilah yang mengatasnamakan keputusan hak tersebut pada pasien.
Persetujuan inform concent adalah sebelum dilakukannya suatu
tindakan medis di luar prosedur.
Formulir informed concent harus ditanda tangani oleh pihak-pihak
tertentu, yaitu :

Dokter yang melakukan tindakan/operasi, sebagai bukti bahwa

dokter

memberikan

penjelasan

atau

informasi

mengenai

keuntungan/kerugian (resiko) yang diterima apabila bersedia

dilakukan operasi atau tindak.

Pasien/keluarga pasien, wajib menandatangani formulir informed

concent, sebagai bukti bahwa pasien/keluarga pasien telah menerima
dan mengerti dengan sepenuhanya informasi yang diberikan oleh
dokter kepada dirinya atau keluarganya dan telah mengerti pula
segala resiko yang akan diterima apabila dilakukan tindakan/operasi.

Saksi, adalah dari keluarga pasien maupun kerabat apabila dalam

keadaan darurat keluarga pasien tidak ada, wajib menandatangani

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

formulir persetujuan Tindakan Medis (Informed Concent) apabila

pasien yang akan dilakukan operasi/tindakan memiliki resiko yang
sangat tinggi untuk keberhasilan operasinya, ataupun pasien tersebut
sedang dalam pemeriksaan dar kepolisian. Apabila setelah operasi
dilaksanakan ternyata pasien tersbut meninggal, saksi sangat
dibutuhkan untuk memberikan keterangan di pengadilan, apabila
dibutuhkan.
4.

Pemberian Informasi Rekam Medis

Seorang pasien dapat memberikan persetujuan untuk memeriksa isi
rekam medis dengan memberikan surat kuasa. Orang yang membawa
surat kuasa ini harus menunjukkan tanda pengenal yang shah kepada
pimpinan rumah sakit, sebelum mereka diijinkan menetili isi rekam medis
yang diminta. Pimpinan rumah sakit setelah berkonsultasi dengan bagian
rekam medis dan komite medis harus menetapkan peraturan yang
mengatur pemberian informasi yang berasal dari rekam medis itu.

5.

Rekam Medis Pengadilan

Penyajian informasi yang diambil dari rekam medis sebagai bahan
bukti dalam proses suatu persidangan dan di dapat bahan resmi lainnya
senatiasa merupakan proses yang wajar. Sesungguhnya reka medis
disimpan dan dijaga dengan sebaik-baiknya bukan semata-mata untuk
kepentingan medis dan administratif, tetapi juga karena isinya sangat
diperlukan oleh individu dan organisasi yang secara hukum berhak
mengetahuinya. Rekam medis ini adalah kronologis yang tidak
disangsikan kebenarannya tentang pertolongan, perawatan, pengobatan
seseorang pasien selama mendapatkan pelayanan di rumah sakit.

6.

Adopsi
Berdasar dari kata adop yang artinya mengangkat anak. Pedoman
rekam medis menghadapi rekam medis dengan kasus adopsi adalah
sebagai berikut :
Adopsi telah mengakibatkan orang tua kandung melepaskan hanya untuk
memeriksa berkas rekam medis anaknya telah diangkat sebab dengan
pengangkatan itu seluru hak orang tua berakhir.
Adopsi telah mengakibatkan orang tua baru menerima hak sebagai
orang tua asli, berarti hak untuk memeriksa berkas medis anak angkatnya

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

hingga mencapai dewasa. Namuan, orang tua baru tidak boleh melihat
berkas rekam medis anak masa lampaunya.
Anak angkat mempunyai hak untuk mambaca berkas rekam medis
dirinya pada saat memcapai usia dewasa namua, petugas rekam medis
harus menurut identitas orang tua aslinya, seperti pada keterangan di atas.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

BAB II
STANDAR KETENAGAAN

a.

KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA

Sumber daya manusia sesuai dengan kualifikasi pendidikan pada unit
rekam medis diatur dalam Permenkes No. 377/ Menkes/ SK/ III/ 2007 Tanggal
27 Maret 2007, sebagai berikut :
1.
Diploma 3 (D3) Rekam Medis dan Informasi Kesehatan yang ditempuh
Selma 6 (enam) semester, dengan gelar Ahli madya.
2.
Diploma 4 (D4) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama
8 (delapan) semester, dengan gelar Sarjana Sains Terapan MIK.
3.
Strata 1 (S1) Manajemen Informsasi Kesehatan yang ditempuh selama 8
(delapan) semester, dengan gelar Sarjana Manajemen Informasi
Kesehatan.
4.
Strata 2 (S2) Manajemen Informasi Kesehatan yang ditempuh selama 4
(empat) semester, dengan gelar Magister Manajemen Informasi
Kesehatan.
Menurut Wursanto (1991), petugas rekam medis harus memiliki syarat
syarat sebagai berikut:
1.

Teliti, dalam hal ini ketelitian sangat diperlukan agar dapat membedakan
perkataan, nama atau angka yang sepintas lalu nampaknya bersamaan.

2.

Cerdas, petugas rekam medis harus mampu menggunakan pikirannya

dengan baik, memiliki daya ingat yang tajam sehingga tidak mudah lupa.

3.

Penuh minat dan perhatian terhadap tugas dan pekerjaan yang menjadi
tanggung jawabnya.

4.

Rapi, setiap petugas harus mampu menciptakan dan menjaga kerapihan

dan kebersihan dan ketertiban terhadap arsip yang disimpan.

5.

Tekun dalam pelaksanaan tugas.

6.

Mampu memegang/menyimpan rahasia.

7.

Mampu mengadakan hubungan yang baik dengan semua pihak.

8.

Memiliki keahlian dalam bidang kearsipan.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

b.

DISTRIBUSI KETENAGAAN
Pola pengaturan ketenagaan Unit Rekam Medis yaitu :
a.

Untuk Dinas Pagi :

yang bertugas sejumlah 3 ( tiga ) orang dengan standar minimal mengerti
dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan SPO yang
berlaku
Kategori :

b.

orang penanggung jawab urusan pendaftaran

orang pelaksana / petugas rekam medis

Untuk Dinas Sore :

yang bertugas sejumlah 2 ( dua ) orang dengan standar minimal minimal
mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan
SPO yang berlaku
Kategori :

c.

1
orang penanggung jawab urusan pendaftaran
1
orang pelaksana / petugas rekam medis
Untuk Dinas Malam
yang bertugas sejumlah 1 ( satu ) orang dengan standar

minimal

mengerti dan bisa melaksanakan prosedur rekam medis sesuai dengan

SPO yang berlaku
Kategori :
1
2

orang penanggung jawab urusan pendaftaran

orang pelaksana / petugas rekam medis

Tugas Pokok Petugas Rekam Medis sesuai dengan Tanggungjawabnya

1.

2.

Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Jalan yaitu :

Melakukan pendafataran pasien rawat jalan

Mencatat data dasar pasien ke dalam dokumen RM

Memberi Nomor RM

Mendistribusikan dokumen RM ke poliklinik

Memberi informasi lainnya yang dibutuhkan oleh pasien atau

pelanggan lainnya
Tugas pokok dan fungsi Urusan Pendaftaran Rawat Inap adalah :

Menerima dan mendaftar pasien dari poliklinil yang akan dirawat

inap.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

Menyediakan dokumen RM yang sesuai dengan ruangan yang dituju

atau sesuai dengan admission note
Menyediakan informasi tentang :

nama-nama pasien yang rawat inap sesuai dengan ruang dan

kelas perawatannya

3.

Tarif rawat inap

Pelayanan Askes

Informasi penting lainnya.

Tugas pokok dan fungsi Dokumen dan Registrasi adalah :

Sebagai tempat pemeriksaan penunjang melakukan pemeriksaaan

penunjang atas perintah dokter.

Melakukan pencatatan dan perekaman atas hasil pemeriksaannya ke

dalam dokumen RM dan,

Membuat sensus harian pemeriksaan penunjang.

Berfungsi sebagai tempat pengendali penggunaan dokumen dan

nomor RM sebagai pintu pertama penerima dokumen RM yang
telah diisi oleh unit di luar RM.

Memeriksa kelengkapan dokumen RM dan menyerahkan dokumen

yang tidak lengkap ke kepala unit pelayanan yang bersangkutan
untuk dilengkapi.

Menulis nomor rekam medis pada formulir yang belum terisi

nomornya.

Melepas formulir yang tidak terpakai dan merakit kembali.

Mengurutkan jenis formulir sesuai dengan nomor formulir atau

riwayat pelayanan pasien.

4.

Tugas pokok urusan Pengelolaan data dan laporan:

Pengkode dan pengindeks berfungsi sebagai pencatat kode dan

indeks yang diperlukan untuk analisis data RM

Menulis kode penyakit berdasarkan ICD X dan ICD 9-CM di

dokumen RM

Membuat indeks penyakit, kematian dan menyusun menurut abjad

dan disimpan sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

10

5.

Tugas pokok dan fungsi urusan Penyimpanan & Pengarsipan :

Urusan pelaporan dan analisis berfungsi sebagai pengumpulan

penganalisis data RM dan penyajian / data pelaporan informasi
kegiatan rumah sakit.

Sebagai penjaga keamanan dan kerahasiaan dokumen rekam medis.

Menyimpan dokumen yang sudah lengkap dengan metode angka

akhir dan diurutkan sesuai nomor urut.

Mengambilakn dokumen RM untuk keperluan pelayanan dan

keperluan lainnya.

Melakukan retensi dokumen RM menjadi dokumen aktif dan non

aktif.

Mengusulkan pemusnahan dokumen RM

d. PENGATURAN JAGA

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

11

Pengaturan Jaga Petugas Rekam Medis

Pengaturan jadwal dinas petugas rekam medis dibuat dan di pertanggung

jawabkan oleh Karu Rekam Medis dan disetujui oleh Sub Bagian
Sekretariat dan Rekam Medis

Jadwal dinas dibuat untuk jangka waktu satu bulan dan direalisasikan ke
semua petugas rekam medis setiap satu bulan.

Untuk petugas rekam medis yang memiliki keperluan penting pada hari
tertentu, maka petugas rekam medis tersebut dapat mengajukan
permintaan dinas. Permintaan akan disesuaikan dengan kebutuhan tenaga
yang ada (apa bila tenaga cukup dan berimbang serta tidak mengganggu
pelayanan, maka permintaan disetujui).

Setiap tugas jaga / shift harus ada petugas rekam medis penanggung
jawab shift

Jadwal dinas terbagi atas dinas pagi, dinas sore dan dinas malam.

Apabila ada perekam medis karena sesuatu hal sehingga tidak dapat jaga
sesuai jadwal yang telah ditetapkan ( terencana ), maka petugas rekam
medis

yang bersangkutan harus memberitahu Karu Rekam Medis

selambatnya sehari sebelum jadwal jaga dan diharapkan perekam medis

yang bersangkutan sudah mencari perekam medis pengganti.

Apabila ada perekam medis tiba tiba tidak dapat jaga sesuai jadwal
yang telah ditetapkan ( tidak terencana ), maka Karu Rekam Medis akan
mencari perekam medis pengganti.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

12

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

13

BAB III
STANDAR FASILITAS

A.

DENAH RUANG
1.
Tempat Penerimaan Pasien Rawat Jalan
Keterangan:
C
Pintu
B
A. Ruang Tunggu Pasien
T
B. Loket Pendaftaran
A
C. Komputer
D. Rak Filling
E. Timbangan Dewasa
D
E
F. Timbangan Bayi
F
G. Loket Yanmed
G

B.

STANDAR FASILITAS
Unit rekam medis RSU Kartini terletak di gedung utama yang terdiri dari
tempat penerimaan pasien, sedangkan ruang rekam medis berada dilantai dua
digedung Pusat Pelayanan Administrasi, dan ruang penyimpanan dokumen
rekam medis.
Tempat penerimaan pasien terdiri dari 3 (tiga) meja pendaftaran dan
seperangkat computer yang terletak tepat di sebelah Ruang rekam medis
terletak disebelah selatan tempat penerimaan pasien yang terdiri dari
seperangkat mebeler (meja kursi kerja) dan seperangkat computer serta printer
dan almari penyimpanan dokumen rekam medis
Sedang ruang penyimpanan dokumen rekam medis, yaitu tempat
penyimpanan dokumen rawat jalan dan rawat inap jadi satu dalam satu tempat.
Tempat Penerimaan Pasien

Alat tulis kantor

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

14

1.

2.

3.

4.

Mebeuler : meja, kursi

Kartu antrian

Logistik berkas RM ( KIB, Status Rawat Jalan)

Pesawat telephone

Seperangkat komputer + printer

SPO

Karcis pendaftaran

Buku Register
Filling

Rak penyimpanan

Meja dan kursi

Tracer

Seperangkat komputer + printer

ATK

Pesawat telephone

SPO

Buku Ekspedisi Peminjaman Status

Assembling

Stapples dan penjepit kertas

Alat pelubang kertas/perforator

Meja dan kursi

Berkas rekam medis

ATK

SPO
Coding

Meja dan kursi

Berkas rekam medis

ICD 10

ATK

ICD 9

Kamus kedokteran

Seperangkat komputer

SPO
Statistik dan Pelaporan

Seperangkat komputer dan printer

Meja dan kursi

ATK

SPO

Kalkulator

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

15

5.

Lembar laporan
SKM

Komputer dan printer

Meja dan Kursi

Form pembuatan surat surat

ATK

Buku register permintaan SKM

Berkas Rekam Medis

Pesawat telephone

SPO

BAB IV
TATALAKSANA PELAYANAN

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

16

A.

PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT JALAN

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat jalan.

Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja

KIB dan Kartu/ Status rawat jalan

Register

Seperangkat komputer

Karcis pendaftaran

Nomor antrian

ATK

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pendaftaran Rawat Jalan

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian

admission ( loket pendaftaran ) dengan mengambil nomor antrian
terlebih dahulu.

Petugas mencatat identitas pasien sesuai KTP/SIM atau melalui kartu

identitas lainnya.

Pasien ditanya keluhan dan diarahkan untuk kepoliklinik yang dituju

sesuai keluhan yang dialami pasien.

Pasien menimbang berat badan dan juga tensi.

Sebagai bukti pasien sudah mendaftar, bagian admission akan

memberikan status rawat jalan.

Status rawat jalan akan disatukan dengan KIB, dan Nomor antrian
yang kemudian akan didistribusikan kebagian poliklinik yang dituju.

Pasien menunggu di ruang tunggu yang sudah disediakan, untuk

mendapat pelayanan selanjutnya.

B.

PELAYANAN PENDAFTARAN RAWAT INAP

1. Petugas Penanggung Jawab
Penanggung jawab koord. urusan pendaftaran rawat inap.
Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
KIB dan Kartu rawat jalan
Status rekam medis rawat inap
Register
Seperangkat komputer
Lembar / Form kesediaan untuk rawat inap
ATK
SPO Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

17

3.

Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap

Pendaftaran pasien datang dilakukan oleh pasien / keluarga dibagian
admission ( loket pendaftaran rawat inap ).
Pasien menandatangani surat pernyataan atau surat persetujuan rawat
inap
Pasien didata untuk kelengkapan status rekam medis rawat inap.
Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.

C.

SISTEM IDENTIFIKASI DAN PENOMORAN

1. Petugas Penanggung Jawab
Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi
Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja
KIB dan Kartu rawat jalan
Status rekam medis rawat jalan / inap
Register
Seperangkat komputer
SPO Rekam Medis
3. Tata Laksana Pendaftaran Pasien Rawat Inap
Pendataan pasien dilakukan di tempat penerimaan pasien
Data pasien untuk rawat jalan meliputi : Nama Lengkap, Tanggal
Lahir, Nama Orang Tua, Alamat, Nomor Telp.
Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama,
sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. ).
Penomoran DRM sesuai dengan urutan dokumen rekam medis
Pasien ke UGD untuk mendapatkan tindakan perawatan lebih lanjut.

D.

KLASIFIKASI PENYAKIT
1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer

ICD 10

ICD 9

ATK

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Klasifikasi Penyakit

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

18

Status rawat jalan dan rawat inap dipisah

Masing masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit berdasarkan
umur jenis kelamin dan jumlah penderita
Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara
menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap
Jumlah penderita menentukan jenis penyakit terbanyak yang diderita
pasien guna untuk pengklasifikasian penyakit.

E.

PENGOLAHAN DAN ANALISA DATA

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pengolahan data dan pelaporan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu/ Status rawat jalan dan status rawat inap

Form atau lembar laporan

Seperangkat computer dan printer

ICD 10 dan ICD 9

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pengolahan dan Analisa Data

Status rawat jalan dan rawat inap dipisah

Masing masing status dibuatkan table klasifikasi penyakit

berdasarkan umur jenis kelamin dan jumlah penderita atau kunjungan

Perhitungan atau pengelompokan dilakukan satu persatu dengan cara

menyisir DRM baik rawat jalan maupun rawat inap

Kegiatan dilakukan setiap hari untuk sensus harian rawat jalan dan
rawat inap dan tiga bulan sekali untuk sensus triwulan

Hasil sensus digunakan untuk menentukan perhitungan BOR, TOI,

AvLOS, GDR dan NDR guna untuk menentukan efisiensi Rumah
Sakit melalui grafik Baber Johnson

Hasil pengolahan data baik bulanan maupun triwulan dilaporkan ke

Dinkes sesuai dengan format yang telah ditentukan.

F.

SIMBOL DAN TANDA KHUSUS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan dokumen dan registrasi

Petugas pendaftaran
2. Perangkat Kerja

KIB dan Kartu rawat jalan

Status rekam medis rawat jalan / inap

Register

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

19


Seperangkat komputer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Simbol dan Tanda Khusus

Penggunaan symbol dan tanda khusus dilakukan oleh petugas

pendaftaran

Penulisan nama anak diikuti singkatan ( An. ) dibelakang nama,

sedang untuk penulisan orang tua diikuti singkatan ( Tn. / Ny. )
G.

PENYELESAIAN DAN PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat komputer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penyelesaian dan Pengembalian Rekam Medis

Dokemen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke

bagian penyimpanan DRM selambat lambatnya 2 x 24 jam.

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di

input datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung
diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali
untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan sudah terisi
lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat inap.

H.

PENYIMPANAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Tracer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penyimpanan Rekam Medis

Dokumen rekam medis yang telah digunakan harus dikembalikan ke

bagian penyimpanan DRM selambat lambatnya 2 x 24 jam.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

20

Pengembalian status rawat jalan langsung ke bagian filling untuk di

input datanya guna mendapatkan sensus harian dan langsung
diarsipkan sedang pengembalian status rawat inap dikoreksi kembali
untuk menentukan apakah DRM yang dikembalikan sudah terisi
lengkap atau belum dan sesuai dengan register rawat inap.
Penyimpanan DRM rawat inap dan rawat jalan dipisah
Untuk DRM rawat jalan penyimpanan dilakukan sesuai dengan nomor
urut rekam medis pasien sedang DRM rawat inap disimpan berurutan
sesuai dengan tanggal pasien pulang.

I.

PELEPASAN INFORMASI
1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan pelayanan dan registrasi

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Pesawat telephone

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pelepasan Informasi

Penyampaian informasi yang berkaitan dengan isi rekam medis

disesuaikan dengan peraturan yang berlaku

Keluarga pasien yang ingin mengetahui segala tindakan yang diterima

pasien selama dirawat dibutkan resume medis

Status rekam medis tidak boleh difotocopy kecuali untuk urusan

tertentu dan atas persetujuan dari Rumah Sakit

J.

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Register

Seperangkat computer

Tracer dan Buku ekspedisi

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Peminjaman Rekam Medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

21

Dokumen rekam medis yang dipinjam ditulis pada buku ekspedisi

peminjaman DRM
Unit yang meminjam harus menulis data lengkap sesuai dengan
format yang sudah ditentukan ( No. RM, Nama Pasien, Unit
Peminjam, TTD yang bersangkutan )

K.

PEMISAHAN REKAM MEDIS IN-AKTIF

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Seperangkat computer

Tracer

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Pemisahan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang sudah berjangka waktu 5 tahun

dipisahkan dari DRM yang baru

Penyimpanan DRM yang dipisahkan sesuai dengan atau urut nomor

DRM pasien

Pemisahan dilakukan dengan cara penyisiran DRM satu persatu

L.

PENGHAPUSAN REKAM MEDIS

1. Petugas Penanggung Jawab

Penanggung jawab koord. urusan penyimpanan dan pengarsipan

Petugas rekam medis

2. Perangkat Kerja

Kartu rawat jalan dan status rekam medis rawat inap

Seperangkat computer

Alat peretensi

SPO Rekam Medis

3. Tata Laksana Penghapusan Rekam Medis In-Aktif

Dokumen rekam medis yang dipisahkan (DRM in aktif ) jika sudah

berjangka waktu 2 tahun dari masa in aktif maka siap untuk
dimusnahkan

Petuga peretensi menyertakan surat persetujuan dari karu rekam medis

dan direktur untuk pemusnahan DRM in aktif

Pemusnahan dilakukan dengan cara penghancuran DRM dengan alat

penghancur kertas.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

22

BAB V
KESELAMATAN KERJA
Dengan meningkatnya pemanfaatan fasilitas pelayanan kesehatan oleh
masyarakat maka tuntutan pengelolaan program kesehatan dan keselamatan kerja di
rumah sakit semakin tinggi karena sumber daya manusia rumah sakit, pengunjung /
pengantar pasien, pasien dan masyarakat sekitar ingin mendapatkan perlindungan
dari gangguan kesehatan dan kecelakaan kerja, baik sebgai dampak proses kegiatan
pemberian pelayanan maupun karena kondisi sarana dan prasarana yang ada di
rumah sakit yang tidak memenuhi standar.
Bahaya bahaya potensial yang mungkin terjadi di unit rekam medis
diantaranya yaitu disebabkan karena faktor ergonomi seperti lingkungan kerja, cara
kerja, posisi kerja yang salah dan faktor psikososial seperti kerja bergilir, beban kerja
dan hubungan sesama pekerja.
Berdasarkan ketetapan yang terdapat dalam Kepmenkes No. 1204 Tahun
2004, unit rekam medis termasuk zona dengan resiko rendah. Adapun standar
bangunan yang sesuai adalah :
1.
2.
3.

4.
5.
6.

Permukaan dinding harus rata dan berwarna terang

Lantai harus terbuat dari bahan yang kuat, mudah dibersihkan, kedap air, dan
berwarna terang.
Langit langit terbuat dari bahan multipleks atau bahan yang kuat, berwarna
terang, mudah dibersihkan, kerangka harus kuat dan tinggi minimal 2, 70 meter
dari lantai.
Ventilasi harus menjamin aliran udara di dalam ruang dengan baik dan
dilengkapi dengan exhauster.
Semua stop kontak dan saklar dipasang pada ketinggian minimal 1,40 m dari
lantai.
Ruangan tidak berbau dan tidak mengandung debu asbes.

Standar bangunan yang ada di unit rekam medis RSU Kartini belum memenuhi
standar yang telah ditetapkan masih perlu ada pembenahan di beberapa titik
Petugas rekam medis yang bersangkutan guna meminimalisir kejadian yang
tidak diinginkan/ kecelakaan kerja harus melaksanakan proteks diri atau menjaga diri
saat bekerja seperti :
1.
Menjaga komunikasi yang baik antar petugas baik intern maupun ekstern unit
rekam medis

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

23

2.
3.
4.

Pembagian jadwal yang sesuai

Penggunaan alat pelindung, seperti masker, kacamata, pelindung monitor
komputer,dll.
Cuci tangan sesudah melakukan pekerjaan.

BAB VII
PENGENDALIAN MUTU

A. Menjaga Standar Mutu

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

24

Mutu adalah derajat dipenuhinya standar profesi (Jacobalis, 1989). Mutu

adalah kepatuhan terhadap standar yang telah ditetapkan (Crosby, 1984).
Standar adalah keadaan ideal atau tingkat pencapaian dan sempurna yang
dipergunakan sebagai batas penerimaan minimal, atau disebut pula sebagai
kisaran variasi yang masih dapat diterima (Clinical Practice Grideline, 1990).
Sehingga standar harus memenuhi syarat yaitu jelas, dapat diukur, masuk akal,
mudah dimengerti dapat dilaksanakan dan mudah dicapai. Sehingga RSU Kartini
diharapkan mampu menjamin terjaganya mutu pelayanan kesehatan yang
diberikan oleh para tenaga pelayanan kesehatan (baik secara langsung atau tidak
langsung)
B.

Parameter Penjagaan Mutu

Para tenaga Yankes melaksanakan tugas secara efektif, efisien dan layak :
sesuai dengan keilmuan. Caranya dianataranya yaitu :
Pantau berkesinambungan hasil keluaran

C.

Ukur pelayanan yang di berikan,

Apakah masih perlu diperbaiki ?

Syarat Pelaksanaan Program Menjaga Mutu Untuk Rekam Medis

a)

Menguasai keilmuan dasar manajemen informasi kesehatan (rekam

medis),

b)

Ilmu Kesehatan,

Klasifikasi Penyakit,

Manajemen (MIK, Ilmu SosPol, Perilaku, dll)

Teknik Evaluasi dan Riset

Mengetahui dasar hukum yang berkaitan

c)

Dukungan Pimpinan RS

D.

UU, PP, SK, dll

Rekruitmen Kualifikasi SDM, Kebijakan, dll

Menjaga Mutu MIK (RM) melibatkan 2 hal :

a)

Manajemen unit kerja : Kepegawaian, Sarana / Perlengkapan, Metode

Kerja, Sistem MIK

b)
E.

Keluaran Sistem MIK : Dasar Keilmuan MIK (rekam medis)

Delapan tahap pelaksanaan menjaga mutu Sistem MIK (rekam medis):

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

25

a)

Pilih Masalah

b)

Tegakkan Tujuan,

c)

Pilih Sampel,

d)

Kembangkan Kriteria (& Standar),

e)

Nilai Fakta (Telaah dan Hitung Hasil),

f)

Analisis Hasil,

g)

Ambil Tindakan Perbaikan (umpan balik ke staf dan buat rekomendasi),

h)

Cek dan recek (tentukan tanggal penelaahan mendatang /perbaikan)

BAB VIII
PENUTUP

Keberadaan unit rekam medis pada suatu rumah sakit sangat penting. Hal ini
karena sumber informasi yang berasal dari data rekam medis sangat berguna sebagai
landasan untuk menilai kinerja unit pelayanan medis, sehingga dapat digunakan

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

26

untuk evaluasi kinerja dan kepuasan pasien yang akan mempengaruhi pengambilan
keputusan atau penetapan kebijakan selanjutnya.
Pedoman rekam medis ini dibuat guna sebagai pedoman atau panduan dalam
pelaksanaan kegiatan rekam medis pada unit rekam medis Rumah Sakit Umum
Kartini.

Pedoman Pelayanan Rekam Medis Rumah Sakit Umum Kartini

27