1.

Nyeri dada b/d iskemik miokard/nekrosis

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan nyeri yang dirasakan klien
berkurang atau hilang

Kriteria hasil NOC (Nursing outcome classaification) :

klien mampu mengontrol nyeri mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk

mengurangi nyeri , mencaribantuan
melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri
mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)
menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

NIC : NIC :

1. lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi
2. observasi reaksi nonverbal dari
ketidak nyamanan
3. gunakan tehnik komunikasi terapeutik
untuk mengetahui pengalaman nyeri
klien
4. kaji kultur yang mempengaruhi
respon nyeri
5. evaluasi pengalaman nyeri masa
lampau
6. evaluasi bersama pasien dan tim
kesehatan lain tentang
ketidakefektifan kontrol nyeri masa
lampau
7. bantu pasien dan keluarga untuk
mencari dan menemukan dukungan
8. kontrol lingkungan yang dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan , pencahayaan dan
kebisingan
9. kurangi faktor persepsi nyeri
 10. pilih dan lakukan penanganan nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan
inter personal )
11. kaji tipe dan sumber nyeri untuk
menentukan intewrvensi
12. ajarkan tetang tehnk nonfarmakologi
13. berikan analgetik untuk mengurangi
nyeri
14. evaluasi keefektifan kontrol nyeri
15. tingkat istirahat
16. kolaborasi dengan dokter jika ada
keluhan dan tindakan nyeri tidak
berhasil
17. monitor penerimaan pasien tentang
mananjemen nyeri

2. Intoleransi aktifitas b/d ketidak seimbangan suplai O2 dan kebutuhan miokard

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien dapat melakukan aktivitas
seperti biasanya

Kriteria hasil NOC :

Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa deisertai peningkatan tekanan darah, nadi,
RR
Mampu melakukan aktivitas sehari-hari (ADLs) secara mandiri
Tanda-tanda vital normal
Energy psikomotor
Level kelemahan
Mampu berpindah : dengan atau tanpa bantuan alat
Status kardiopulmunari adekuat
Sirkulasi status baik
Status respirasi atau pertukaran gas dan vintilasi adekuat

Nic
1. Kolaborasi dengan tenaga rehabilitasi
medik dalam merencanakan program
 terapi yang tepat
2. Bantu klien untuk mengidentifikasi
aktivitas yang mampu dilakukan
3. Bantu untuk memilih aktivitas
konsisten yang sesuai dengan
kemampuan fisik , psikologi dan
social
4. Bantu klien untuk megidentifikasi dan
mendapatkan sumber yang diperlukan
untuk akivitas yang diinginkan
5. Bantu untuk mendapatkan alat bantu
aktivitas seperti kursi roda, krek
6. Bantu untuk mengidentivikasi
aktivitas yang disukai
7. Bantu klien untuk membuat jadwal
latihan diwaktu luang
8. Bantu pasien/keluarga untuk
mengidentivikasi kekurangan dalam
beraktivitas
9. Sediakan penguatan positif bagi yang
aktif beraktivitas
10. Bantu pasien mengembangkan
motivasi diri dan penguatan
11. Monitor respon fisik, emosi, sicial dan
spritual

3. Cemas/takut b/d ancaman/perubhan status kesehatan dan takut mati

Tujuan : setelah diberikan tindaka keperawatan diharapkan cemas yang dirasakan klien
berkurang atau klien mengerti dengan penyakitnya
Kriteria hasil NOC :
Kien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontrol
cemas
Vital sign dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan
berkurangnya kecemasan

NIC :
Anxity reduction (penurunan kecemasan)
1. Gunakan pendekatan yang
 menenangkan
2. Nyatakan dengan jelas semua
prosedur dan apa yang dirasakan
selama prosedur
3. Pahami presspektif pasien situasi stres
4. Temani pasien untuk memberikan
keamanan dan mengurangi takut
5. Dorong keluarga untuk menemani
anak
6. Lakuka back / neck rub
7. Dengarkan dengan penuh perhatian
8. Idintifikasi tingkat kecemasan
9. Bantu pasien mengenal situasi yang
minimbulkan kecemasan
10. Dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan, kekuatan, persepsi
11. Instruksikan pasien menggunakan
tehnik relaksasi
12. Berikan obat unbtuk mengurangi
kecemasan
Relaxation therapy
13. Jelaskan alasan untuk relaksasi dan
manfaat, batas, dan jenis relaksasi
yang tersedia
14. Menciptakan lingkunan yang tenang
dengan cahaya redup dan suhu yang
senyaman mungkin
15. Ajak pasien untuk bersantai dan
membiarkan sensasi terjadi
16. Menunjukkan dan berlatihnik
relaksasi dengan pasien

4.

TUJUAN

Kriteria hasil

1. Pantau TD, HR dan DN, periksa dalam 1. Hipotensi dapat terjadi sebagai akibat
 keadaan baring, duduk dan berdiri (bila dari disfungsi ventrikel, hipoperfusi
memungkinkan) miokard dan rangsang vagal. Sebaliknya,
hipertensi juga banyak terjadi yang
mungkin berhubungan dengan nyeri,
cemas, peningkatan katekolamin dan
atau masalah vaskuler sebelumnya.
Hipotensi ortostatik berhubungan dengan
komplikasi GJK. Penurunanan curah
jantung ditunjukkan oleh denyut nadi
yang lemah dan HR yang meningkat.
2. S3 dihubungkan dengan GJK,
2. Auskultasi adanya S3, S4 dan adanya regurgitasi mitral, peningkatan kerja
murmur. ventrikel kiri yang disertai infark yang
berat. S4 mungkin berhubungan dengan
iskemia miokardia, kekakuan ventrikel
dan hipertensi. Murmur menunjukkan
gangguan aliran darah normal dalam
jantung seperti pada kelainan katup,
kerusakan septum atau vibrasi otot
papilar.
3. Krekels menunjukkan kongesti paru yang
3. Auskultasi bunyi napas. mungkin terjadi karena penurunan fungsi
miokard.
4. Makan dalam volume yang besar dapat
meningkatkan kerja miokard dan
4. Berikan makanan dalam porsi kecil dan
memicu rangsang vagal yang
mudah dikunyah.
mengakibatkan terjadinya bradikardia
5. Meningkatkan suplai oksigen untuk
kebutuhan miokard dan menurunkan
5. Kolaborasi pemberian oksigen sesuai
iskemia.
kebutuhan klien
6. Jalur IV yang paten penting untuk
pemberian obat darurat bila terjadi
6. Pertahankan patensi IV-lines/heparin-lok
disritmia atau nyeri dada berulang.
sesuai indikasi.
7. Pacu jantung mungkin merupakan
 7. Bantu pemasangan/pertahankan paten-si tindakan dukungan sementara selama
pacu jantung bila digunakan. fase akut atau mungkin diperlukan secara
permanen pada infark luas/kerusakan
sistem konduksi.

5. Resiko penurunan perfusi jaringan berhubungan dengan terputusnya aliran darah

Tujuan :
Kriteria hasil NOC :
Mendemonstrasikan status sirkulasi yang ditandai dengan :
Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan
Tidak ada ortostatikhipertensi
Tidak ada tanda-tanda peningkatan tekanan intraktranial (tidak lebih dari 15
mmHg)

Mendemonstrasikan kemampuan kognitif yang ditandai dengan :

Berkomunkasi dengan jelas sesuai dengan kemampuan

Menunjukkan perhatian, konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motorik cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan involunter

NIC RASIONAL
Fluid Management
1. Monitor adanya daerah tertentu yang
hanya peka terhadap panas/ dingin/
tajam/ tumpul
2. Monitor adanya paretese
3. Instruksikan keluarga untuk
mengobbservasi kulit jika ada isi atau
laserasi
4. Gunakan sarung tangan untuk proteksi
5. Batasi gerakan pada kepala, leher dan
punggung
6. Monitor kemampuan BAB
 7. Kolaborasi pemberian analgetik
8. Monitor adanya tromboplebitis
9. Diskusikan mengenai penyebab
perubahan sensasi

6. . resiko tinggi perubahan voume cairan berhubungan dengan penurunan perfusi organ
(ginjal)

Tujuan :

Kriteria hasil NOC:

Tekanan systole dan diastole dalam batas normal

Tidak ada gangguan mental, orientasi kognitif dan kekuatan otot
Na,K, Cl, Ca, Mg, BUN, Creat dan biknat dalam batas normal
Tidak ada distensi vena leher
Tidak ada bunyi paru tambahan
Intake output seimbang
Tidak ada oedem perifer dan asites
Tidak ada rasa haus yang abnormal
Membrane mukosa lembab
Hematokrit dbn
Warna dan bau urine dalam batas normal

NIC
Acid- Base Management
1. Observasi status hidrasi (kelembaban
membrane mukosa, TD ortostatik dan
kekuatan dinding nadi)
2. Monitor HMT, Ureum, albumnin, total
protein, serum osmolitas dan urine
3. Observasi tanda-tanda cairan berlebihan/
retensi (CVP meningkat, oedem, sitensi vena
leher dan asites)
4. Pertahankan intake dan output secara akurat
5. Monitor TTV
6. Monitor glukosa darah arteri dan serum,
elektrolit urine
7. Monitor hemodialitik status
8. Bebaskan jalan nafas
9. Manajemen akses intravena
 Pasien hemodialisis
1. Observasi terhadap dehidrasi
2. Monitor tekanan darah
3. Monitor BUN,creat, HMT dan elektrolit
4. Timbang BB sebelum dan sesudah
prosedur
5. Kaji status mental
6. Monitor CT
7. Pasien peritoneal dialysis
8. Kaji tempratur, TD, denyut perifer, RR
dan BB
9. Kaji BUN, creat pH,HMT, elektrolit
selama prosedur
10. Monitor adanya respiratory distress
11. Monitor banyaknya dan penampakan
cairan
12. Monitor tanda-tanda infeksi

7. Defisit pengetahuan b/d keterbatasan kognitif

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan klien akan mengetahui

tentang penyakitnya dan kondisi kesehatannya saat ini

Kriteria hasil NOC :

Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan
program pengobatan
Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim
kesehatan launnya

Nic
Teaching : disease process
1. Berikan penilaian tentang tingkat
pengetahuan pasien tentang proses
penyakit yang spesifik
2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit
dan bagaimana hal ini berhubungan
dengan anatomi dan fisiologi, dengan
 cara yang tepat
3. Gambarkan tanda dan gejala yang
biasa muncul pada penyakit dengan
cara yang tepat
4. Gambarkan proses penyakit dengan
cara yang tepat
5. Identifikasi kemungkinan penyebab,
dengan cara yang tepat
6. Sediakan informasi pada pasien
tentang kondisi dengan cara yang
tepat
7. Hindari jaminan yang kosong
8. Sediakan bagi keluarga atau SO
informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat
9. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi dimasa yang
akan datang dan atau proses
pengontrol penyakit
10. Diskusikan pilihan terapi atau
penanganan
11. Dukung pasien untuk bereksporasi
atau mendapatkan second opinion
dengan cara yang tepat atau
diindikasikan
12. Rujuk pasien pada grup atau agensi
dikomunitas lokal dengan cara yang
tepat
13. Instruksikan pasien mengenai tanda
dan gejala untuk melaporkan pada
pemberian perawatan kesehatan
dengan cara yang tepat