TANGGA CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN

L
S Pilek (+), Kejang (-), panas (-), mual (-) muntah (-)
O PemeriksaanFisik:

16 KeadaanUmum : Cukup

JANUARI Tanda Vital :

TD : - N : 96 x/menit
2017
Kepala :
S : 37,5o C RR : 20 x/menit BB: 8 kg
Leher :
Thoraks : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)

KGB tidak teraba

Abdomen :
Pergerakan napas simetris
Ekstremitas atas :
Ekstremitas bawah : Auskultasi suara napas vesikuler, ronkhi (-/-), wheezing (-/-),
Genitalia :
S1 S2 reguler, gallop (-), murmur (-)

Bising usus (+N), supel, nyeri tekan (-)

Akral hangat +/+, edema -/- CRT < 2 detik

Akral hangat +/+,edema-/- CRT<2 detik

Tidak dilakukan pemeriksaan

Pemeriksaan penunjang
Laboratorium tgl 15-01-2017
DarahLengkap
Leukosit 11,20
Eritrosit 4,72
Hb
12,0
Hematokrit
Trombosit 34,8
323
 HitungJenis
Neutrofil 56,1
Limfosit 16,1
Monosit
15,3
Eosinofil
Basofil 10,1
2,4
A KDS
ISPA
P Diagnosis
Terapi Infus D5 NS 12 tpm
Inj. lapixime 3 x 1/3 gr (ST)
Paracetamol infus 4 x 100mg
Tremenza sirup 2 x cth
Racikan puyer 3 x 1 ( Lapifed 1/8, Histapan 1/8, Ozen 1/8)
Monitoring Tanda vitalKeluhan jika terjadi perburukan

Edukasi Menjelaskan mengenai penyakit, komplikasi, dan terapi yang

diberikan, dan perawatan saat dirumah
TANGGAL CATAT PERKEMBANGAN PASIEN
17 S Pilek (+) Kejang (-) panas(-) mual (-) muntah (-)
JANUARI O Pemeriksaan Fisik

2017
Keadaan umum : Cukup
Tanda vital : TD: - N: 100x/mnit
S: 37,2c RR : 22x/ mnit BB:8kg
Kepala : Konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-)
Leher: KGB tidak teraba
Thorax : Pergerakan nafas simetris
Auskultasi suara nafas vesikuler, ronkhi (-/-), whezzing (-/-)
S1 S2 reguler, gallop(-), murmur (-)
Abdomen : Bising usus (+ N), supel, nyeri tekan (-)
Ekstremitas atas : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
Ekstremitas bawah : Akral hangat (+/+), edema (-/-), CRT <2 detik
Genetalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
A KDS
ISPA
P Diagnosis
Terapi Infus D5 NS 12 tpm
Inj. Lapixime 3x 1/3 gr
Paracetamol infus 4x 100mg
Tremenza sirup 2 x cth
Racikan Puyer 3x1
Boleh pulang
Monitoring Tanda vital
Keluhan jika terjadi perburukan
Edukasi Menjelaskan mengenai penyakit, komplikasi, dan terapi yang
diberikan, dan perawatan saat dirumah.